Durante un siglo o más, sólo los médicos practicaban la medicina. Esta era ha terminado.

Casi ocultos en la sección 5 de la orden ejecutiva del presidente Trump sobre la protección y la mejora de Medicare hay dos cambios en las reglas que ponen patas arriba la forma actual en que las enfermeras profesionales (NP) y los asistentes médicos (PA) prestan atención médica.

Según la organización sin ánimo de lucro Practicing Physicians of America (PPA), la sección 5 no sólo eliminará la supervisión de las NP y los PA, sino que también conducirá a la paridad de pago o, más exactamente, a la «paridad de reembolso.» Los dólares de Medicare, y eventualmente todos los pagos de terceros por la atención, se nivelarían entre los médicos, los NP y los PA.

Esto es provocativo-en muchos niveles

Lo primero que hay que decir es que el cambio está aquí. En mi consulta hay una NP por cada dos médicos. Casi todos los demás grupos de médicos del hospital han contratado a PN o AP para atender a los pacientes. Este crecimiento refleja los datos de la Oficina de Estadísticas Laborales de los Estados Unidos, que proyecta un crecimiento del 30% de los PN en la próxima década.

No hay que ser un economista de la salud para entender el crecimiento. Es menos costoso emplear a PN o AP en lugar de un médico. Es más, la incorporación de clínicos menos experimentados en el actual modelo de pago por servicio es una característica, no un error. Los médicos menos experimentados (no importa el tipo, NP o MD) piden más pruebas. Aunque los modelos de pago pueden cambiar, ahora mismo, para la mayoría de los sistemas de salud, las pruebas generan ingresos.

Muchos de los médicos con los que he hablado, y los comentarios en el hilo de Twitter que siguió al tuit de la PPA, expresan su preocupación por el hecho de que los NP y PA no tienen la formación necesaria para funcionar como médicos. El médico-escritor Sandeep Jauhar, MD, expuso los argumentos estándar contra la práctica independiente de NP o PA en el New York Times.

Por supuesto, la diferencia en la formación es enorme. En nuestro grupo, un NP que hace cardiología consultiva puede haberse graduado en un programa de formación de 2 años después de 4 años de universidad. Un cardiólogo pasa 4 años en la escuela de medicina después de la universidad, seguido de 3 años en medicina interna y luego otros 3 años (mínimo) haciendo sólo cardiología.

¿Están las enfermeras a la altura?

A pesar de las diferencias en la formación, la evidencia parece buena para los PN. Los ensayos controlados aleatorios (ECA) estadounidenses, británicos y holandeses que comparan la atención independiente dirigida por un PN con la atención dirigida por un médico en entornos de atención primaria encontraron resultados similares o mejores en el brazo del PN. Un informe de evidencia de 2014 de Asuntos de Veteranos no encontró diferencias en la atención de los PN en comparación con la de los médicos en siete parámetros.

Los ensayos de clínicas especializadas confirmaron la equivalencia de la atención dirigida por enfermeras frente a la atención por médicos en pacientes con dispepsia, diabetes, artritis inflamatoria, bronquiectasias y VIH. Por último, una revisión Cochrane de 18 ECAs concluyó que «la atención prestada por las enfermeras, en comparación con la atención prestada por los médicos, probablemente genera resultados de salud similares o mejores para una amplia gama de condiciones de los pacientes (evidencia de baja o moderada certeza)»

Uno de mis ECAs favoritos mostró que la atención dirigida por las enfermeras para los pacientes con fibrilación auricular condujo a menores tasas de hospitalizaciones cardiovasculares (CV) y mortalidad CV en comparación con la atención dirigida por el médico. (Una advertencia es que la visita inicial en el brazo dirigido por la enfermera fue en colaboración con un médico.)

Sea o no promulgada esta orden ejecutiva, es sólo cuestión de tiempo que los PN y los AP alcancen la independencia.

Muchos médicos están siendo sustituidos por personas con mucha menos formación. Los campos procedimentales, como mi campo de la electrofisiología, pueden estar protegidos, por ahora. Pero piénsalo: la parte procedimental de la medicina es la más fácil. Las dos letras que siguen a mi nombre tienen poco que ver con mi capacidad para mover un catéter o hacer buenos nudos.

El pensamiento colectivo entre los médicos sostiene que nuestra sustitución por personas con menos formación conducirá al Armagedón. Eso es porque los médicos hacen conexiones causales de nuestros años de formación/sufrimiento con nuestra capacidad de ayudar a la gente. Pensamos de la misma manera porque hemos recibido la misma formación.

Los médicos hacen grandes cosas, pero quizás los datos empíricos que muestran la paridad de la atención de los NP no son una casualidad.

Permítame intentar persuadirle de que la práctica independiente probablemente marcará poca diferencia en la atención al paciente.

Mi caso se centra principalmente en la medida en que un solo médico influye en los resultados. Yo solía pensar que era mucho. Los pacientes refuerzan esta creencia con sus juicios causales equivocados: «Usted me ha mantenido con vida durante todos estos años»

Uno de los días más importantes de mi carrera fue cuando el Dr. John Lloyd, un neumólogo de alto nivel, ya jubilado, me sentó para charlar sobre un ensayo que escribí sobre la arrogancia de la medicina. Lloyd creía que los médicos no controlan los resultados tanto como creen. Contó la historia de dos pacientes con sepsis a los que trató de la misma manera: uno esperaba que viviera pero murió; el otro esperaba que muriera pero vivió.

Cuanto más ejerzo, más comprendo la sabiduría de Lloyd. Lo veo casi todos los días: muchos pacientes mejoran por sí solos, a pesar de nosotros. Muchos pacientes caen en un protocolo fácil: por ejemplo, dolor torácico, disnea o fibrilación auricular. Con una formación básica, una persona motivada adquiere rápidamente la habilidad de reconocer y tratar los problemas cotidianos.

Considere que la parte más importante para obtener el diagnóstico correcto es tener la inteligencia emocional para escuchar al paciente. Escuchar de verdad. He visto a médicos estimados hacer historias terribles. La inteligencia emocional se aprende más en el patio de recreo que en la facultad de medicina.

Y la parte clave de cualquier examen físico es el aspecto general del paciente. Los internos aprenden esta habilidad en cuestión de meses. Un NP que fue enfermero de cabecera ya lo sabe.

La tecnología también cierra la brecha. La ecografía en el punto de atención (POCUS), que puede ser autodidacta, pronto suplantará la mayor parte del examen físico. Con la POCUS, un enfermero o un auxiliar de enfermería podría reconocer un derrame pericárdico con la misma rapidez que un médico. Aún es pronto, pero la inteligencia artificial promete ayudar a los médicos. Los biomarcadores, como la troponina de alta sensibilidad, hacen que sea más difícil pasar por alto diagnósticos importantes.

El smartphone y su conectividad digital han hecho que los años que pasé en la facultad de medicina memorizando datos sean más una cuestión de perseverancia que de ser un buen médico. Y los medios de comunicación social permiten ahora a cualquier médico recibir consejos de expertos de todo el mundo.

Los pacientes también tienen acceso a la información médica. Internet no nos convierte en médicos, pero la asimetría de conocimientos entre el paciente y el médico se ha reducido.

La atención en equipo también cambia las cosas. Antiguamente, un solo médico dirigía la atención. Ahora, la mayoría de los pacientes en el hospital están lo suficientemente enfermos como para recibir atención de un equipo. ¿Por qué no pueden los PN y los AP coordinar este tipo de atención tan bien como un médico?

Dos puntos finales

El aumento de PN y AP ofrece grandes oportunidades para estudiar un nuevo modelo de atención. Aleatorizar un servicio de urgencias con atención independiente de PN/AP frente a otro con atención supervisada. Lo mismo con las salas o equipos de los hospitales.

Si los datos adicionales defienden la equivalencia de la atención de los NP/PA, el establecimiento médico debe cambiar el modelo anacrónico de la educación médica. Dedicar meses a la biología básica, como el ciclo de Krebs, es una tontería. (Podría buscar el ciclo de Krebs, pero nunca he tenido que hacerlo.)

Obligar a una persona que quiere ser electrofisiólogo a pasar años en la sala médica tratando la abstinencia de alcohol o la neumonía, o meses haciendo rotaciones en obstetricia, psiquiatría y cirugía, parece igualmente inútil.

Conclusión

Los médicos olvidan mucho de lo que aprenden en la facultad de medicina.

No importa. La mayor parte de lo que hace a un buen clínico es el cuidado. El cuidado suficiente para aprender las cosas importantes; el cuidado suficiente para escuchar; el cuidado suficiente para mirar todos los datos del paciente; y el cuidado suficiente para pedir ayuda. El tipo de titulación que tengas no influye en esto.

Puede que me equivoque -seguramente necesitamos más estudios, pero no creo que la atención independiente de NP o PA cause daño. Me encanta ser médico. Es un trabajo con mucho sentido. Sin embargo, no estoy seguro de la importancia de toda esa formación.

Por último, los médicos han tenido durante mucho tiempo el monopolio de la práctica médica. El gremio médico nos protege, sobre todo convenciendo al público y a los legisladores de que es necesario certificar y controlar la oferta de médicos.

¿Pero qué pasaría si existiera un mercado verdaderamente libre, en el que lo que importara fueran los resultados y no los títulos?

¿Podríamos convencer a la gente de que apoye nuestros salarios más altos? Pronto lo sabremos.

John Mandrola practica la electrofisiología cardíaca en Louisville, Kentucky, y es escritor y podcaster de Medscape. Defiende un enfoque conservador de la práctica médica. Participa en la investigación clínica y escribe a menudo sobre el estado de la evidencia médica.

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