Plan de 7 puntos

La diarrea se define como la presencia de heces blandas o acuosas al menos tres veces al día, o con más frecuencia de lo normal para un individuo. Aunque la mayoría de los episodios de diarrea infantil son leves, los casos agudos pueden provocar una importante pérdida de líquidos y deshidratación, lo que puede causar la muerte u otras consecuencias graves si no se reponen los líquidos al primer signo de diarrea.

¿Qué causa la diarrea?
La diarrea es un síntoma común de las infecciones gastrointestinales causadas por una amplia gama de patógenos, incluyendo bacterias, virus y protozoos. Sin embargo, sólo un puñado de organismos son responsables de la mayoría de los casos agudos de diarrea infantil.8 El rotavirus es la principal causa de diarrea aguda, y es responsable de alrededor del 40% de todos los ingresos hospitalarios por diarrea entre los niños menores de cinco años en todo el mundo.9 Otros patógenos bacterianos importantes son E. coli, Shigella, Campylobacter y Salmonella, junto con V. cholerae durante las epidemias (Cuadro 1). Cryptosporidium ha sido el patógeno protozoario más frecuentemente aislado entre los niños atendidos en los centros de salud y se encuentra con frecuencia entre los pacientes seropositivos (Recuadro 2). Aunque a menudo se piensa que el cólera es una de las principales causas de las muertes infantiles por diarrea, la mayoría de los casos se producen entre adultos y niños mayores.
¿Cómo se transmiten los patógenos de la diarrea?
La mayoría de los patógenos que causan diarrea comparten un modo de transmisión similar: de las heces de una persona a la boca de otra. Esto se conoce como transmisión fecal-oral. Sin embargo, puede haber diferencias en el número de organismos necesarios para causar la enfermedad clínica, o en la ruta que sigue el patógeno al viajar entre individuos (por ejemplo, de las heces a los alimentos o al agua, que luego se ingiere).

¿Cuáles son las principales formas de diarrea infantil aguda?
Hay tres formas principales de diarrea infantil aguda, todas ellas potencialmente mortales y que requieren distintos tratamientos:

• La diarrea acuosa aguda incluye el cólera y se asocia con una pérdida significativa de líquidos y una rápida deshidratación en un individuo infectado. Suele durar varias horas o días. Los agentes patógenos que generalmente causan la diarrea acuosa aguda incluyen las bacterias V. cholerae o E. coli, así como el rotavirus.
• La diarrea con sangre, a menudo denominada disentería, se caracteriza por la presencia de sangre visible en las heces. Se asocia con daños intestinales y pérdidas de nutrientes en un individuo infectado. La causa más común de la diarrea sanguinolenta es la Shigella, un agente bacteriano que también es la causa más común de los casos graves.
• La diarrea persistente es un episodio de diarrea, con o sin sangre, que dura al menos 14 días.Los niños desnutridos y los que padecen otras enfermedades, como el SIDA, tienen más probabilidades de desarrollar diarrea persistente. La diarrea, a su vez, tiende a empeorar su estado.

¿Por qué los niños son más vulnerables?
Los niños con un estado nutricional y una salud general deficientes, así como los que están expuestos a condiciones ambientales pobres, son más susceptibles de padecer diarrea grave y deshidratación que los niños sanos (Figura 5). Los niños también corren más riesgo que los adultos de sufrir una deshidratación potencialmente mortal, ya que el agua constituye una mayor proporción del peso corporal de los niños. Los niños pequeños consumen más agua a lo largo del día debido a su mayor ritmo metabólico, y sus riñones son menos capaces de conservar el agua en comparación con los niños mayores y los adultos.
¿Cómo se previene la diarrea?
Reducir la diarrea infantil requiere intervenciones para que los niños estén más sanos y sean menos propensos a desarrollar infecciones que conduzcan a la diarrea; entornos limpios que sean menos propensos a transmitir enfermedades; y el apoyo de las comunidades y los cuidadores para reforzar sistemáticamente comportamientos y prácticas saludables a lo largo del tiempo.

Muchas intervenciones de supervivencia infantil bien conocidas son fundamentales para reducir las muertes infantiles por diarrea.Funcionan de dos maneras: reduciendo directamente la exposición del niño a los agentes patógenos que causan la diarrea (mediante el suministro de agua potable, por ejemplo) o reduciendo la susceptibilidad del niño a la diarrea grave y la deshidratación (mediante la mejora de la nutrición y la salud en general).
AGUA, SANEAMIENTO E HIGIENE
Las mejoras en el acceso al agua potable y a un saneamiento adecuado, junto con la promoción de buenas prácticas de higiene (especialmente el lavado de manos con jabón), pueden ayudar a prevenir la diarrea infantil.
Los programas de agua, saneamiento e higiene suelen incluir una serie de intervenciones para reducir el número de casos de diarrea. Entre ellas se encuentran: eliminar los excrementos humanos de forma sanitaria, lavarse las manos con jabón, aumentar el acceso al agua potable, mejorar la calidad del agua en la fuente, y tratar el agua doméstica y almacenarla de forma segura.
Las mejoras en el saneamiento reducen la transmisión de los patógenos que causan la diarrea al evitar que la materia fecal humana contamine el entorno. La mejora de las instalaciones de saneamiento se ha asociado con una reducción media estimada de la incidencia de la diarrea del 36% en los estudios revisados.15 (Una encuesta reciente en el British Medical Journal mostró que sus lectores creían que el saneamiento era el hito médico más importante desde 1840.16) Sin embargo, un reto importante en este sentido es la ampliación de las instalaciones de saneamiento hasta el punto de que sean utilizadas por toda una comunidad («saneamiento total»). El uso de estas instalaciones por parte de todos los miembros de la comunidad es necesario para reducir significativamente la transmisión de enfermedades diarreicas (Recuadro 3).17

Lavarse las manos con jabón es otra barrera importante para la transmisión (Cuadro 4), y se ha citado como una de las intervenciones de salud pública más rentables.19 Varios estudios han demostrado que el lavado de manos con jabón puede reducir la incidencia de las enfermedades diarreicas en más de un 40%.20 También se ha demostrado que el agua accesible y abundante fomenta una mejor higiene, en particular el lavado de manos, aunque la medida en que el acceso a fuentes de agua mejoradas reduce las tasas de diarrea suele depender del tipo de fuente de agua disponible (como grifos públicos o grifos de pie, pozos excavados protegidos o pozos de sondeo).21
Se ha demostrado que las intervenciones para mejorar la calidad del agua en la fuente, junto con el tratamiento del agua doméstica y los sistemas de almacenamiento seguro, reducen la incidencia de la diarrea hasta en un 47%.22Las opciones de tratamiento del agua doméstica probadas y comprobadas sobre el terreno que se están promoviendo actualmente incluyen la cloración, la filtración, la floculación y la desinfección combinadas, el hervido y la desinfección solar. El tratamiento del agua doméstica podría ampliarse de forma rápida y económica tanto en situaciones de desarrollo como de emergencia. Incluso se ha convertido en una práctica común en las grandes ciudades donde los hogares están conectados a un suministro de agua municipal, ya que el agua suele estar contaminada entre la fuente y el punto de uso.

Nutrición adecuada
Los niños desnutridos corren un mayor riesgo de sufrir episodios de diarrea más graves, prolongados y a menudo más frecuentes. Los episodios repetidos de diarrea también exponen a los niños a un mayor riesgo de empeorar su estado nutricional debido a la disminución de la ingesta de alimentos y a la reducción de la absorción de nutrientes, junto con el aumento de las necesidades nutricionales del niño durante los episodios repetidos.
La diarrea a menudo conduce al retraso del crecimiento en los niños debido a su asociación con la mala absorción de nutrientes y la pérdida de apetito. Se ha demostrado que el riesgo de retraso en el crecimiento en los niños pequeños aumenta significativamente con cada episodio de diarrea23 , y el control de la diarrea, especialmente en los primeros seis meses de vida, puede ayudar a reducir la prevalencia del retraso en el crecimiento entre los niños24

ALIMENTACIÓN MATERNA
La leche materna contiene los nutrientes, los antioxidantes, las hormonas y los anticuerpos que el niño necesita para sobrevivir y desarrollarse. Los bebés que son alimentados exclusivamente con leche materna durante los primeros seis meses de vida y que siguen siendo amamantados hasta los dos años de edad o más, desarrollan menos infecciones y tienen menos enfermedades graves que los que no lo son, incluso entre los niños cuyas madres son seropositivas. Se ha demostrado que esta protección es mayor en los lugares donde la alfabetización de las madres es menor y donde el saneamiento es peor.25 Los bebés que no son amamantados tienen un riesgo seis veces mayor de morir por enfermedades infecciosas en los dos primeros meses de vida, incluyendo la diarrea, que los que son amamantados.26

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
La administración de suplementos de vitamina A es una medida preventiva fundamental, y los estudios han demostrado reducciones de la mortalidad que van del 19% al 54% en los niños que reciben suplementos.27 Esta reducción está asociada en gran parte con la disminución de las muertes por enfermedades diarreicas y sarampión. También se ha demostrado que la administración de suplementos de vitamina A reduce la duración, la gravedad y las complicaciones asociadas a la diarrea.28
La ingesta adecuada de zinc entre los niños es fundamental para el crecimiento y el desarrollo normales. Recientes ensayos de suplementación han demostrado que una cantidad adecuada de zinc conduce a una reducción sustancial de los casos de diarrea infantil.29
IMMUNIZACIÓN
Las inmunizaciones ayudan a reducir las muertes por diarrea de dos maneras: ayudando a prevenir las infecciones que causan diarrea directamente, como el rotavirus, y previniendo las infecciones que pueden provocar diarrea como complicación de una enfermedad, como el sarampión.
Se calcula que el rotavirus causa alrededor del 40% de todos los ingresos hospitalarios debidos a la diarrea entre los niños menores de cinco años en todo el mundo30 , lo que da lugar a unos 100 millones de episodios de diarrea aguda cada año que provocan entre 350.000 y 600.000 muertes infantiles31. La introducción de la vacuna contra el rotavirus en los países con mayor carga de diarrea, especialmente en Asia y África, debe acelerarse de forma prioritaria. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado recientemente la introducción de la vacuna contra el rotavirus en todo el mundo.32
El sarampión es una infección vírica aguda que suele ser autolimitada. Sin embargo, algunos niños, sobre todo los que están desnutridos o tienen el sistema inmunitario comprometido, pueden sufrir efectos secundarios graves, como la diarrea. La diarrea es una de las causas más comunes de muerte asociadas al sarampión en todo el mundo.

¿Cómo se diagnostica la diarrea?
Las directrices para el diagnóstico y el tratamiento de la diarrea infantil se establecen en el manual IntegratedManagement of Childhood Illness.33El diagnóstico se basa en los síntomas clínicos, incluido el grado de deshidratación, el tipo de diarrea, si hay sangre en las heces y la duración del episodio de diarrea. Los regímenes de tratamiento difieren en función de los resultados de esta evaluación clínica. El cultivo microbiológico y la microscopía no son necesarios para diagnosticar la diarrea e iniciar el tratamiento, incluso en los países de ingresos altos, aunque estas herramientas pueden ayudar a identificar patógenos específicos para las investigaciones de los brotes.

Es importante que los cuidadores reconozcan los síntomas que requieren la atención inmediata del personal sanitario adecuado, incluidos los trabajadores sanitarios comunitarios capacitados. Estos síntomas incluyen la deshidratación, la presencia de sangre en las heces, la diarrea profusa y persistente y los vómitos repetidos.
¿Cómo se trata la diarrea?
Las recomendaciones más recientes para el tratamiento de la diarrea infantil en el mundo en desarrollo se recogen en una declaración conjunta de UNICEF y la OMS34 publicada en 2004.Desde la década de 1970, la terapia de rehidratación oral ha sido la piedra angular de los programas de tratamiento para prevenir la deshidratación potencialmente mortal asociada a la diarrea (Cuadro 5). La reposición de líquidos debe comenzar en casa y ser administrada por el cuidador al comienzo del episodio de diarrea. Una solución de sales de rehidratación oral (SRO) es el «estándar de oro» de la terapia de rehidratación oral, y se ha desarrollado una nueva fórmula (conocida como SRO de baja osmolaridad) que mejora los resultados generales en comparación con la versión original (Recuadro 6). UNICEF y la OMS recomiendan que todos los niños con diarrea tengan acceso a esta nueva fórmula de SRO; para que esté ampliamente disponible para los niños que la necesiten se necesitarán estrategias innovadoras de suministro.
Cuando las SRO no están disponibles, otros líquidos también funcionan para prevenir la deshidratación entre los niños con diarrea, aunque no son tan eficaces en el tratamiento de los niños que se han deshidratado.Dichos líquidos (que muchos países han designado como «líquidos caseros recomendados») pueden prepararse en casa utilizando ingredientes fácilmente disponibles y de bajo coste. Algunos ejemplos de líquidos rehidratantes son las bebidas a base de cereales elaboradas con gachas finas de arroz, maíz, patatas u otros cereales o tubérculos de bajo coste que la familia tenga en casa. La leche materna también es una bebida excelente para la reposición de líquidos y debe seguir administrándose a los bebés con diarrea simultáneamente con otras soluciones de rehidratación oral.

Si no se dispone de SRO u otros líquidos apropiados, el aumento de las cantidades de casi cualquier líquido también podría ayudar a prevenir la deshidratación. Seguir alimentando al niño durante el episodio de diarrea, a la vez que se le suministra la terapia de rehidratación oral, favorece aún más la absorción de líquidos del intestino al torrente sanguíneo para prevenir la deshidratación. Los niños que reciben alimentos durante el episodio de diarrea también tienen más probabilidades de mantener su estado nutricional y su capacidad para luchar contra la infección.
Un avance reciente e importante en el tratamiento de la diarrea es la adición de zinc al régimen.El recuadro 7 detalla el valor añadido del zinc en el tratamiento de la diarrea, y su eficacia para reducir tanto la duración como la gravedad de los episodios de diarrea, así como para reducir el volumen de las heces y la necesidad de atención médica avanzada. Los niños que reciben zinc suelen tener más apetito y son más activos durante el episodio de diarrea; su uso también se ha asociado a una mayor utilización de las SRO. El suministro de comprimidos de zinc por parte de los trabajadores sanitarios también puede reducir la demanda de otros medicamentos menos eficaces, como los antibióticos y los antidiarreicos, que no deberían administrarse de forma rutinaria.