La cirugía de cataratas sin sutura ha ido ganando popularidad durante la última década. Esta técnica tiene muchas ventajas tanto para los pacientes como para los cirujanos. Los pacientes consiguen una rápida recuperación visual tras la facoemulsificación, y experimentan menos inflamación y prácticamente ninguna sensación de cuerpo extraño. Los cirujanos prefieren esta técnica por la disminución del tiempo quirúrgico y la rápida recuperación visual de sus pacientes.
El único inconveniente de las incisiones corneales transparentes es su aparente asociación con un mayor riesgo de endoftalmitis. Aunque se supone que son autosellantes, al menos algunas incisiones corneales transparentes tienen fugas. El problema es que, en lugar de que el líquido se filtre desde la cámara anterior al exterior del ojo, se produce un «efecto de succión» en la cámara anterior, lo que permite que el líquido extraocular tenga acceso a la cámara anterior.
Aumento de la incidencia de endoftalmitis
La incidencia de endoftalmitis postoperatoria está aumentando, y el tipo de incisión quirúrgica parece ser un factor de riesgo. Un metaanálisis de estudios realizados entre 1979 y 1991 encontró una tasa de incidencia de endoftalmitis postoperatoria aguda después de la extracción de cataratas del 0,13 por ciento.1 Esto fue antes de la introducción de las incisiones sin sutura.
Otro estudio examinó los registros de pacientes de 1992 a 1996 y encontró una tasa de incidencia de endoftalmitis después de la extracción de cataratas con incisiones corneales claras sin sutura del 0,29 por ciento y una tasa de incidencia de endoftalmitis después de la extracción de cataratas con incisiones de túnel escleral del 0,02 por ciento.2 En 2003, se informó de un riesgo estadísticamente mayor de endoftalmitis con incisiones corneales transparentes en comparación con incisiones esclerocorneales.3
Otro estudio de 2003 examinó la posible asociación entre las incisiones corneales transparentes con o sin colocación de una sutura durante la extracción de cataratas y la endoftalmitis postoperatoria.4 Este estudio retrospectivo, controlado por casos, incluyó a 38 pacientes tratados por endoftalmitis aguda postoperatoria con cultivo positivo y a 371 pacientes de control seleccionados al azar que se sometieron a una cirugía de cataratas sin complicaciones. De los 38 pacientes con endoftalmitis, 17 tenían incisiones corneales claras y 21 tenían una incisión de túnel escleral. En 371 controles, 76 pacientes tenían incisiones corneales claras y 295 tenían incisiones de túnel escleral. La incisión en córnea transparente se asoció con un riesgo tres veces mayor de endoftalmitis que la incisión en túnel escleral.
Una de las razones del mayor riesgo de endoftalmitis tras la cirugía de cataratas con incisiones en córnea transparente es que estas incisiones no siempre son autosellantes. En 2003, un estudio examinó los cambios dinámicos in vitro en las incisiones de catarata de córnea transparente sin cicatrizar que podrían afectar negativamente al riesgo de infección intraocular.5 En este estudio, se crearon incisiones de córnea transparente autosellantes en ojos humanos y de conejo cadavéricos. La presión intraocular se controló con una cánula de infusión y se utilizó la tomografía de coherencia óptica para obtener imágenes de las incisiones en tiempo real a medida que la PIO aumentaba y disminuía. Utilizando una cámara anterior artificial, se aplicó tinta china a la superficie de córneas humanas cadavéricas con incisiones corneales transparentes para detectar el posible flujo de líquido superficial a lo largo de la incisión. La PIO se varió subiendo y bajando el frasco de infusión para simular la variación de la PIO que se produciría con parpadeos sucesivos.
Figura 1. Incisión corneal clara para una cirugía de cataratas estándar mediante facoemulsificación en un paciente. La línea de puntos representa el túnel intraestromal de la incisión, en configuración arectangular (menor estabilidad).
Figura 2. Incisión corneal clara en un ojo de conejo. La línea de puntos muestra los límites del túnel intraestromal, en una configuración de forma cuadrada (mayor estabilidad).
En un segundo estudio, el mismo grupo evaluó el efecto de la PIO, la ubicación de la incisión y el ángulo de las incisiones de cataratas en la aposición y el sellado de la herida en globos post mortem.6 Esta investigación ex vivo en laboratorio incluyó 20 ojos de conejo y 14 ojos humanos. Se crearon incisiones claras autosellantes en la córnea, el limbo y la esclerótica, y se controló la PIO con una cánula de infusión. Las incisiones se realizaron en diversos ángulos y se utilizó la OCT para obtener imágenes de las incisiones en tiempo real mientras se variaba la PIO subiendo y bajando la botella de infusión. Esto se hizo para simular la variación de la PIO que se produciría al parpadear o apretar el ojo.
Con cada tipo de incisión, la OCT demostró la naturaleza dinámica de la morfología de la herida de la catarata a medida que la PIO fluctuaba. En general, las PIO más altas se asociaron con heridas más cerradas que las PIO más bajas, pero esto varió según la ubicación y el ángulo de las incisiones. Las incisiones más perpendiculares, en relación con la tangente de la superficie, sellaron menos que las incisiones creadas en ángulos más pequeños a niveles más altos de PIO. A niveles de PIO más bajos, se observó lo contrario, en el sentido de que las incisiones más perpendiculares sellaban mejor que los ángulos de incisión más pequeños.
Los autores concluyeron que los cambios en la PIO pueden dar lugar a una aposición de la herida variable y a veces deficiente en las incisiones de cataratas sin sutura. El tipo de incisión y el ángulo de la misma pueden afectar a la probabilidad de inoculación del humor acuoso con bacterias potencialmente patógenas. Para cada tipo de incisión, puede haber un ángulo crítico en el que la incisión sea más capaz de soportar las fluctuaciones de la PIO.
Prueba del sellado
En 2004, mis colegas y yo publicamos un estudio en el que se evaluaban las propiedades de autosellado de las incisiones de cataratas corneales transparentes estándar durante la aplicación de presión mecánica externa y durante la fluctuación controlada de la PIO.7 En el estudio se incluyeron ocho globos donantes humanos frescos, que se prepararon para la microscopía de vídeo Miyake. Se creó una incisión corneal transparente estándar de dos planos de 3 mm y se colocó una esponja de 3 mm por 3 mm empapada con tinta china en la superficie de la herida. Un globo con una herida corneal suturada sirvió de control. Se insertó una cánula transcleral y se conectó a una botella de solución salina. La PIO se varió cambiando la altura de la botella. Se aplicó presión externa mediante contacto manual en diferentes regiones de la córnea.
Figura 3. Vista de Miyake de la córnea posterior. Aspecto interno de la herida (línea) y el rastro de la tinta china que fluye en el interior del ojo (flechas) tras la estimulación mecánica de la proximidad de la incisión.
Reducción del riesgo de endoftalmitis
Hasta la fecha, no se ha encontrado ninguna configuración de una incisión corneal transparente que sea completamente segura. Sin embargo, se han propuesto modificaciones de la técnica que deberían considerarse en los ensayos clínicos.
Una de estas modificaciones incluye la adición de un paso sencillo para cerrar las incisiones de forma segura. Este método fue desarrollado por el Dr. Michael Y. Wong, y lo denomina hidratación estromal de un bolsillo supraincisional o «Wong Way».8
El primer paso es crear el bolsillo. El cirujano realiza una o dos incisiones en el estroma anterior con un queratomo en el centro o en la parte anterior de la córnea o del limbo. El objetivo es crear una bolsa triangular con la punta hacia la pupila. A continuación, el cirujano realiza una queratectomía estándar con el punto de partida justo periférico y el paso directamente por debajo de la bolsa. Al finalizar la intervención estándar de cataratas, el cirujano reforma la cámara anterior e hidrata la punta y los bordes de la bolsa estromal triangular supraincisional con una solución salina equilibrada hasta que el estroma se blanquea. Esta técnica se diseñó para evitar las microfugas; sin embargo, su eficacia aún no se ha confirmado en modelos experimentales.
El diseño de la incisión corneal transparente es importante para crear una incisión bien sellada. Entre los factores importantes se incluye un túnel relativamente largo en comparación con la longitud de la cuerda. Un túnel más largo proporciona una mayor aposición de la herida. Cuanto más larga sea la incisión, más probable será que se produzca un efecto de sellado al final de la misma.
Algunos cirujanos han sugerido el uso de fármacos antibacterianos antes, durante o después de la operación para reducir el riesgo de endoftalmitis. Este enfoque podría ser valioso si mantiene los niveles terapéuticos del fármaco dentro del acuoso durante el tiempo suficiente para permitir que la herida se «selle» como resultado del cierre epitelial y quizás también de la cicatrización del estroma.
La colocación de una sutura en la herida, como hemos demostrado, evita la entrada de tinta china en nuestro modelo de laboratorio.9 Por lo tanto, esta es una opción. Sin embargo, el uso de una sutura podría inducir un cilindro corneal, causar una sensación de cuerpo extraño y requerir su retirada, por lo que esta solución no es ideal.
¿Nuevas alternativas?
Una alternativa a las suturas es un adhesivo. El uso de un adhesivo biodegradable para sellar la herida eliminaría el problema de tener que retirar la sutura. Actualmente se está estudiando el uso de adhesivos en las heridas de la córnea, aunque todavía no se han utilizado para este fin específico.
Un problema de los adhesivos es que añadirían tiempo al procedimiento. Algunos adhesivos requieren dos sustancias. Una sustancia es el adhesivo y la otra se utiliza para activarlo. Por otra parte, algunos otros se activan con la luz de un láser. Esto hace que el proceso sea un poco más complicado y lleve más tiempo.
Se necesita un gran número de estudios
Evaluar el efecto de los medicamentos o de las modificaciones de la técnica en las tasas de endoftalmitis es difícil. La endoftalmitis es muy poco frecuente y se necesita un gran número de pacientes para detectar un cambio en las tasas de incidencia.
Sin embargo, merece la pena que sigamos buscando la configuración perfecta de las incisiones o que encontremos alternativas para que las incisiones reales sean estancas. La endoftalmitis, cuando se produce, es difícil de tratar y el resultado potencial es la ceguera.
El Dr. Behrens es cirujano de córnea y cataratas e investigador del Instituto Oftalmológico Wilmer de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins. Póngase en contacto con él en el (410) 502-0461 o en [email protected].
1. Powe NR, Schein OD, Gieser SC. Síntesis de la literatura sobre la agudeza visual y las complicaciones tras la extracción de cataratas con implantación de lentes intraoculares. Equipo de investigación de resultados de pacientes con cataratas. Arch Ophthalmol 1994;112:239-252.
2. John ME, Noblitt R. Endophthalmitis: Scleral tunnel vs. clear corneal incision. En Buzard KA, Friedlander MH, Febbraro JL (eds): The Blue Line Incision and Refractive Phacoemulsification. Thorofare, NJ: SLACK. 2001:53-56.
3. Nagaki Y, Hayasaka S, Kadoi C. Bacterial endophthalmitis after small-incision cataract surgery: Efecto de la colocación de la incisión y del tipo de lente intraocular. J Cataract Refract Surg 2003;29:20-26.
4. Cooper BA, Holekamp NM, Bohigian G, Thompson PA. Estudio de casos y controles de endoftalmitis después de la cirugía de cataratas comparando las heridas del túnel escleral y de la córnea clara. Am J Ophthalmol 2003;136:300-305.
5. McDonnell PJ, Taban MT, Sarayba M, et al. Dynamic morphology of clear corneal cataract insions. Ophthalmology 2003;110:2342-2348.
6. Taban M, Rao B, Reznik J, Zhang J, Chen Z, McDonnell PJ. Dynamic morphology of sutureless cataract wounds-Effect of incision angle and location. Surv Ophthalmol 2004;49(Suppl 2):S62-S72.
7. Sarayba MA, Taban M, Ignacio T, Behrens A, McDonnell PJ. Flujo de líquido de la superficie ocular a través de incisiones de cataratas en la córnea: Un modelo de laboratorio. Am J Ophthalmol 2004;138:206-210.
8. Wong MY. Securing clear corneal insions. Cataract Refract Surg Today 2003;3:25-27.
9. Taban M, Sarayba MA, Almeda TI, Behrens A, McDonnell PJ. Ingress of India ink into the anterior chamber through sutureless clear corneal cataract wounds. Arch Ophthalmol (en prensa).