El pagador de un proveedor de atención médica es la organización que negocia o establece las tarifas de los servicios del proveedor, recauda los ingresos a través de pagos de primas o impuestos, procesa las reclamaciones de servicios del proveedor y paga las reclamaciones del proveedor utilizando los ingresos de primas o impuestos recaudados.

Los ejemplos incluyen planes comerciales de seguros de salud, administradores de planes de seguros de salud de terceros y programas gubernamentales como Medicare y Medicaid.

Los programas gubernamentales como Medicare y Medicaid establecen las cantidades que pagarán a los proveedores de atención médica. Estos importes suelen ser muy inferiores a los gastos facturados. Los hospitales no tienen capacidad para negociar las tarifas de reembolso de los servicios pagados por el gobierno.

Las aseguradoras comerciales y los administradores de planes de seguros de terceros suelen negociar descuentos con los hospitales en nombre de los pacientes a los que representan.

Costes dentro de la red frente a costes fuera de la red. Costes fuera de la red

El precio de los servicios sanitarios para un paciente asegurado puede variar significativamente dependiendo de si los servicios son prestados por un proveedor dentro o fuera de la red.

Si un proveedor está fuera de la red, el paciente puede enfrentarse a un pago de coseguro más alto o ser responsable de la factura completa del proveedor fuera de la red, dependiendo del diseño de las prestaciones del paciente. Este problema puede surgir en varias situaciones.

• Intencional: un paciente busca atención de un proveedor fuera de la red.
• Inadvertido: un paciente puede programar un procedimiento en un proveedor de la red pero recibir servicios como parte de ese procedimiento de un proveedor fuera de la red. Un ejemplo típico es el de un paciente que elige un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red para el procedimiento pero recibe servicios de un proveedor fuera de la red (como un patólogo, un radiólogo o un anestesista).
• Emergencia: un paciente necesita atención médica de urgencia y es llevado al servicio de urgencias más cercano. El paciente no tendrá la oportunidad de identificar por adelantado el estado de la red de los proveedores que participan en su atención de emergencia.