Objetivos y preguntas de investigación

El objetivo general es examinar la relación entre la experiencia reportada de racismo y una serie de medidas de salud posteriores. Los objetivos específicos son:

1. Determinar si la experiencia de racismo conduce a una peor salud mental y/o física.

2. Determinar el impacto del racismo en el uso posterior y la experiencia de los servicios de salud.

Diseño del estudio

El estudio propuesto utiliza un diseño de estudio de cohorte prospectivo. Los encuestados de la Encuesta de Salud de Nueva Zelanda 2016/17 (NZHS) proporcionan la fuente de la muestra de la cohorte de seguimiento y la NZHS proporciona datos de referencia. La encuesta de seguimiento se realizará entre uno y dos años después de que los encuestados hayan completado la NZHS. El uso de los datos de la NZHS como marco de muestreo permite acceder al estado de exposición (experiencia de racismo), junto con datos sobre un número importante de covariables (incluyendo la edad, el género y las variables socioeconómicas), lo que nos permite seleccionar una cohorte de estudio adecuada para responder a nuestras preguntas de investigación. El seguimiento de los participantes se llevará a cabo mediante una encuesta multimodal (modalidades de correo, web y teléfono).

Setting

Este estudio explora el impacto del racismo en la salud en la población adulta general de Nueva Zelanda (que es la población objetivo de la NZHS que constituye la línea de base del estudio).

Participantes

Los participantes fueron seleccionados a partir de los entrevistados adultos de la NZHS 2016/17 (n = 13.573, mayores de 15 años en la entrevista de la NZHS) que consintieron en volver a ser contactados para futuras investigaciones dentro de una ventana de re-contacto de 2 años (92% de los encuestados adultos). La NZHS es una encuesta de diseño de muestra compleja con una tasa de respuesta del 80% para los adultos y un sobremuestreo de poblaciones maoríes, del Pacífico y asiáticas (que experimentan mayores niveles de racismo), lo que facilita el estudio del impacto del racismo en el estado de salud posterior. Los participantes que habían dado su consentimiento para volver a ser contactados (n = 12.530) también debían tener registrados los detalles de contacto y suficientes datos sobre exposiciones/confusiones para ser incluidos en el marco de muestreo (n = 11.775, 93,9% de los adultos que dieron su consentimiento). Todos los participantes invitados tendrán al menos 16 años en el momento del seguimiento, ya que habrá transcurrido al menos un año desde la participación en la NZHS (en la que todos los participantes tenían al menos 15 años).

La exposición al racismo se determinó a partir de los cinco ítems previamente validados de la NZHS que se preguntaron a todos los adultos encuestados (véase la Tabla 1) sobre la experiencia personal de racismo en cinco ámbitos (ataque verbal y físico; trato injusto en la salud, la vivienda o el trabajo). Las opciones de respuesta para cada pregunta abarcan la exposición reciente (en los últimos 12 meses), una exposición más histórica (> hace 12 meses), o ninguna exposición al racismo.

Identificación de los individuos expuestos y no expuestos

Los individuos fueron clasificados como expuestos al racismo si respondieron «sí» a cualquier pregunta de la Tabla 1, en cualquiera de los dos marcos temporales (reciente o histórico: referido como exposición «alguna vez»). Esto permite un análisis restringido al subconjunto anidado de individuos que informan de una exposición reciente al racismo (últimos 12 meses) y aquellos que sólo informan de una exposición más histórica (> hace 12 meses). El grupo no expuesto incluyó a todos los individuos que respondieron «No» a los cinco dominios de experiencia de racismo. Seleccionamos a todos los individuos expuestos para el seguimiento, junto con una muestra emparejada de individuos no expuestos. Se excluyeron explícitamente los individuos a los que les faltaban datos de exposición.

Emparejamiento de individuos expuestos y no expuestos

Para abordar los posibles factores de confusión, utilizamos métodos de emparejamiento de puntuación de propensión en nuestra etapa de muestreo para eliminar el impacto de los principales factores de confusión (medidos en la NZHS) de la asociación causal entre la experiencia de racismo y los resultados de salud. Los métodos de puntuación de la propensión se utilizan cada vez más en la epidemiología observacional como un método robusto para hacer frente a los factores de confusión en la etapa de análisis y más recientemente se han considerado como un enfoque útil para el muestreo secundario de los participantes de las cohortes existentes para el seguimiento posterior.

Todos los encuestados expuestos de la NZHS serán invitados a la encuesta de seguimiento. Para encontrar individuos no expuestos emparejados, se estratificó a los participantes potenciales en función de la etnia declarada por ellos mismos (maoríes, del Pacífico, asiáticos, europeos y otros; utilizando la etnia priorizada para los individuos que se identifican con más de un grupo) y luego se emparejaron para los posibles factores de confusión sociodemográficos y socioeconómicos utilizando métodos de puntuación de propensión. La estratificación por etnia refleja la prevalencia diferencial del racismo por grupo étnico y, además, permite realizar estimaciones estratificadas por etnia del impacto del racismo.

Las puntuaciones de propensión se modelaron utilizando una regresión logística para la exposición «alguna vez» al racismo basada en las principales variables de confusión de la asociación entre el racismo y la mala salud (Tabla 2), con la modelización estratificada por grupo étnico. La selección de los factores de confusión apropiados se basó en el trabajo anterior utilizando el análisis transversal de la NZHS 2011/12 (por ejemplo) y la literatura más amplia que informó el modelo conceptual para el proyecto. Se consideraron algunas variables adicionales para su inclusión en el proceso de emparejamiento, pero se eliminaron antes de la finalización (detalles en la Tabla 2).

Dentro de cada estrato de grupo étnico, los individuos expuestos se emparejaron con individuos no expuestos (emparejamiento 1:1) sobre la base de las puntuaciones de propensión para hacer que estos dos grupos sean aproximadamente intercambiables (los factores de confusión equilibrados entre los grupos de exposición). El proceso de emparejamiento utilizó el emparejamiento del vecino más cercano implementado en MatchIt en R 3.4 (R Institute, Viena, Austria). Como el modelo de puntuación de propensión no tiene en cuenta el estado de los resultados futuros de los participantes, los modelos de puntuación de propensión finales se refinaron utilizando sólo los datos iniciales de la NZHS para lograr el máximo equilibrio de los factores de confusión entre los grupos de exposición, sin arriesgar el sesgo de los análisis causales primarios posteriores. A continuación, se comprobó el equilibrio entre los grupos en todas las variables de emparejamiento antes de finalizar las listas de muestreo.

Desarrollo del cuestionario

El desarrollo del cuestionario de seguimiento se basó en una revisión de la literatura y en un modelo conceptual (Figs. 1 y 2) de las posibles vías desde el racismo hasta los resultados de salud (Fig. 1) y la utilización de los servicios sanitarios (Fig. 2). La revisión bibliográfica se centró en los estudios longitudinales sobre el racismo y la salud entre adolescentes y adultos que incluían resultados de salud o de servicios sanitarios. La revisión bibliográfica abarcó estudios longitudinales posteriores a la revisión sistemática de 2015 de Paradies et al. , utilizando términos de búsqueda similares para artículos entre 2013 y 2017 indexados en las bases de datos Medline y PubMed, junto con estudios adicionales de revisiones sistemáticas .

Utilizamos varios criterios para considerar y priorizar las variables para el cuestionario. El modelo conceptual también informó de la priorización de las variables para el cuestionario. En el caso de las medidas de resultado, se incluyeron: la alineación con las metas y los objetivos del estudio; las pruebas existentes de una relación entre el racismo y el resultado; las pruebas neozelandesas de desigualdades étnicas en el resultado; las relaciones transversales anteriores entre el racismo y el resultado en los datos neozelandeses; la disponibilidad de medidas de referencia (para los resultados de salud); la plausibilidad de que los efectos sobre la salud se manifiesten dentro de un período de seguimiento de 1 a 2 años; y la calidad de los datos (por ejemplo, medidas validadas, pocos datos faltantes, preguntas adecuadas para la administración multimodal). Se tuvieron en cuenta los mediadores y los factores de confusión para las variables no disponibles en la encuesta de referencia de la NZHS, así como la experiencia reciente de racismo (tras la entrevista de la NZHS) para proporcionar una medición adicional de la exposición al racismo reciente. Una última consideración a la hora de priorizar los ítems para su inclusión fue mantener la longitud del cuestionario corta para maximizar las tasas de respuesta (a la vez que se podían abordar plenamente los objetivos del estudio). El cuestionario fue ampliamente discutido por el equipo de investigación y revisado por los asesores del estudio antes de su finalización.

Resultados

La tabla 3 resume las medidas de resultado por ámbito temático y fuente original (con referencias). El contenido final del cuestionario se puede encontrar en el archivo adicional 1, e incluye: medidas de resultados de salud mental y física (utilizando las escalas SF12-v2 y K10); medidas de servicios de salud (necesidad insatisfecha, satisfacción con el centro médico habitual, experiencias con los médicos de cabecera); experiencia de racismo en los últimos 12 meses (adaptada de los ítems del NZHS); y variables requeridas para restringir los datos (e.p. ej., tener un centro médico habitual, tipo de centro, tener una visita al médico general en los últimos 12 meses) o variables potenciales de confusión y mediadoras no disponibles en la línea de base (p. ej., número de visitas al médico general).

Reclutamiento y recogida de datos

El reclutamiento está actualmente en curso. La fase de muestreo proporcionó una lista de participantes potenciales para invitarlos, y el reclutamiento para la encuesta de seguimiento utiliza los datos de contacto de la entrevista de la NZHS (dirección física, teléfono móvil/línea terrestre y dirección de correo electrónico si está disponible). El reclutamiento se realizará en tres tramos para (1) gestionar la capacidad de trabajo de campo y (2) permitir el seguimiento de las tasas de respuesta y la adaptación de las estrategias de contacto si el reclutamiento no es óptimo.

Para maximizar las tasas de respuesta, elegimos utilizar una encuesta multimodal. Se invita a los participantes a responder mediante un cuestionario en papel incluido en la carta de invitación inicial (el cuestionario se devuelve por correo prepagado), mediante un cuestionario en línea autocompletado o mediante una entrevista telefónica asistida por ordenador (CATI, en el móvil o en el teléfono fijo). A los participantes que completan la encuesta se les ofrece una tarjeta de regalo de 20 dólares neozelandeses como reconocimiento a su participación. La información de contacto contiene instrucciones para optar por no participar en el estudio.

Los participantes que no responden en línea o por correo reciben una tarjeta postal de recordatorio enviada por correo dos semanas después de la carta inicial, que contiene un enlace a la encuesta web y una nota de que se contactará con el participante por teléfono en dos semanas.

Dos semanas después de la tarjeta postal de recordatorio (cuatro semanas después de la invitación) se contacta con los restantes que no responden mediante procesos CATI. Para los que tienen números de teléfono móvil o direcciones de correo electrónico, se envía un texto (SMS) o un correo electrónico de recordatorio dos días antes de la fase de contacto telefónico. Una vez establecido el contacto telefónico, el entrevistador pide al participante que complete la encuesta por teléfono en ese momento u organiza una cita posterior (la entrevista dura aproximadamente 15 minutos). Los entrevistadores realizan hasta siete intentos de contacto telefónico con cada participante, utilizando todos los números de teléfono registrados. A los encuestados que se niegan a completar la entrevista completa en el seguimiento telefónico se les pide que consideren la posibilidad de responder a dos preguntas prioritarias (salud autocalificada y cualquier necesidad insatisfecha de atención sanitaria en los últimos 12 meses: preguntas 1 y 8 en la tabla 3 y archivo adicional 1).

Las encuestas anteriores realizadas en Nueva Zelanda han observado con frecuencia tasas de respuesta más bajas y, por tanto, una representación insuficiente de los maoríes. Basándonos en los principios de investigación Kaupapa Māori, buscamos explícitamente tasas de respuesta equitativas de los maoríes para asegurar el máximo poder de análisis étnicamente estratificado. Esto implica proporcionar invitaciones y entrevistadores culturalmente apropiados para los participantes, y supervisar activamente las tasas de respuesta por etnia durante la recopilación de datos para permitir un seguimiento más largo y frecuente de los participantes maoríes, del Pacífico y asiáticos si es necesario . También se espera que el uso de una encuesta multimodal minimice los problemas de reclutamiento inherentes a una sola modalidad (por ejemplo, menor posesión de teléfonos o acceso a Internet en algunos grupos étnicos).

Hemos contratado a una empresa de investigación externa para que coordine el trabajo de campo de reclutamiento y recopilación de datos bajo nuestra supervisión (cubriendo todos los procesos de contacto descritos aquí), que sigue los protocolos de reclutamiento y gestión de datos establecidos por nuestro equipo de investigación.

Análisis estadístico

Los métodos de puntuación de propensión para la etapa de muestreo se describen más arriba: esta sección se centra en los análisis causales para los resultados de salud en la muestra obtenida. El marco de muestreo selecciona a los participantes basándose en la experiencia de racismo «alguna vez», que es nuestra definición de exposición.

Todos los análisis tendrán en cuenta tanto el marco de muestreo de la encuesta compleja (ponderaciones, estratos y conglomerados de la NZHS) como la fase de muestreo secundaria (selección basada en puntuaciones de propensión). Los datos de la encuesta compleja se manejarán utilizando software para tener en cuenta estos diseños (por ejemplo, el paquete de encuestas en R); las puntuaciones de propensión se manejarán en el análisis principal utilizando la probabilidad inversa de las ponderaciones de tratamiento (IPTW) combinada con las ponderaciones de muestreo.

Se utilizarán métodos de regresión lineal para comparar el cambio en las medidas de resultado continuas (por ejemplo, la puntuación K10) mediante la estimación de la puntuación media en el seguimiento, ajustada para la línea de base. El análisis de los resultados categóricos dicotómicos (por ejemplo, la salud autocalificada) utilizará métodos de regresión logística, de nuevo ajustados para la línea de base (para los resultados de salud). Realizaremos análisis estratificados por grupo étnico para explorar si el impacto del racismo difiere según el grupo étnico. Los modelos se ajustarán a los factores de confusión incluidos en la creación de las puntuaciones de propensión (estimación doblemente robusta) para abordar los factores de confusión residuales que no están totalmente cubiertos por el enfoque de la puntuación de propensión. El análisis de otros resultados utilizará métodos similares.

Como tenemos la hipótesis de que algunos resultados (por ejemplo, la angustia mental autodeclarada) estarán más fuertemente influenciados por la experiencia reciente de racismo, también examinaremos nuestros resultados principales restringidos a aquellos que sólo reportan el racismo histórico (hace más de 12 meses) o reciente (últimos 12 meses) en la línea de base. Estos grupos de experiencia histórica y reciente (y los correspondientes individuos no expuestos) forman subgrupos anidados de la cohorte total, por lo que el análisis seguirá el mismo marco descrito anteriormente. La experiencia de racismo en los últimos 12 meses (medida en el seguimiento) se examinará en los análisis transversales y en combinación con las medidas de racismo de la línea de base para crear una medida para examinar el impacto acumulativo del racismo en los resultados.

Análisis de sensibilidad

Aunque las listas de invitación de muestreo se basan en muestras emparejadas, no tenemos ningún control sobre los individuos específicos que deciden participar en la encuesta de seguimiento, por lo que es poco probable que el emparejamiento original se mantenga en la muestra lograda. Llevaremos a cabo análisis de sensibilidad utilizando datos re-emparejados (basados en las puntuaciones de propensión para los que participan en el seguimiento) para permitir la re-calibración de los grupos expuestos y no expuestos en la muestra lograda.

Para considerar el potencial de sesgo debido a la falta de respuesta en nuestra muestra de seguimiento, compararemos los datos transversales de la NZHS 2016/17 para los que responden y los que no responden en las variables sociodemográficas, socioeconómicas y de salud de referencia.

Tamaño de la muestra

En base a las respuestas de la NZHS 2011/12, anticipamos un grupo total de 2100 participantes potenciales con experiencia de racismo «alguna vez», con aproximadamente 1100 que se espera que sean de etnia maorí/pacífica/asiática, y 10.000 sin informe de racismo (al menos 2 no expuestos por individuo expuesto en cada grupo étnico).

Para los análisis principales (basados en la experiencia de racismo «alguna vez») asumimos una tasa de seguimiento conservadora del 40%, dando un tamaño de muestra final de al menos 840 individuos expuestos. Esta tasa de respuesta incluye el re-contacto y el acuerdo de participación, basado en la experiencia pasada de reclutamiento de participantes de la NZHS para otros estudios y la longitud relativa del cuestionario de la encuesta actual.

Las proyecciones iniciales (basadas en los datos de la NZHS2011/12) indicaron un número suficiente de individuos no expuestos para el emparejamiento 1:1 basado en la etnicidad y las puntuaciones de propensión. Esto da un tamaño de muestra total factible de n = 1680, proporcionando un poder sustancial para el resultado de salud mental K10 (desviación estándar = 6,5: > poder del 95% para detectar la diferencia en el cambio de 2 unidades de K10 entre los grupos). Para el segundo resultado principal de salud (cambio en la salud autocalificada), este tamaño de la muestra tendrá > 85% de poder para una diferencia entre el 8% de los expuestos al racismo que tienen peor salud autocalificada en el seguimiento (en relación con la línea de base) en comparación con el 5% de los individuos no expuestos.

Para los análisis de los efectos estratificados por origen étnico, se espera una potencia de > 95% para los participantes maoríes (n = 280 cada uno de ellos expuestos y no expuestos) para el resultado K10 (supuestos como los anteriores); el cambio en la salud autocalificada tendrá una potencia del 80% para una diferencia entre el 12% de los individuos expuestos que tienen peor salud autocalificada en el seguimiento (en relación con la línea de base) en comparación con el 5% de los individuos no expuestos. Las estimaciones estratificadas para los grupos del Pacífico y de Asia tendrán una menor precisión, pero aún así deberían proporcionar comparaciones válidas.

Aprobación ética y consentimiento para participar

El estudio implica el reclutamiento de participantes que ya han completado la entrevista de la NZHS (incluyendo preguntas sobre discriminación racial) La NZHS, tal y como la lleva a cabo el Ministerio de Sanidad, tiene su propia aprobación ética (MEC/10/10/103) y sólo se invita a los participantes a participar en el presente estudio si consienten explícitamente (en el momento de completar la NZHS) que se les vuelva a contactar para futuras investigaciones de salud. El presente estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética Humana (Salud) de la Universidad de Otago antes de comenzar el trabajo de campo (referencia: H17/094). Los participantes dieron su consentimiento informado para participar en el momento de completar la encuesta de seguimiento dependiendo de la modalidad de respuesta: implícitamente a través de la cumplimentación y devolución de la encuesta en papel que decía «Al completar esta encuesta, usted indica que entiende la investigación y está dispuesto a participar» (ver archivo adicional 1: el comité de ética no exigió un documento de consentimiento por separado); en la encuesta en línea, respondiendo «sí» a una pregunta de redacción similar que indicaba que entendían el estudio y estaban de acuerdo en participar (registrada como parte de la recopilación de datos, y la participación no podía continuar a menos que se marcara), o mediante el consentimiento verbal en una pregunta inicial similar en la entrevista telefónica (ya que el consentimiento por escrito no podía recogerse en este entorno). Estos métodos de consentimiento fueron aprobados por el comité de ética revisor. La aprobación ética del estudio incluía el uso de los mismos procesos de consentimiento para los participantes de entre 16 y 18 años que para los de más edad.