- Abstract
- Métodos
- Resultados
- Cambios medios en el peso respecto al inicial. El grupo de pérdida de peso perdió significativamente más peso que el grupo de control a los 6 meses (P = 0,05).
- Proporción de pacientes que alcanzaron la presión arterial diastólica objetivo.
- Número medio de pasos de medicación por grupo de intervención dietética.
- Discusión
- Notas de los autores
Abstract
La obesidad es un factor de riesgo significativo para la hipertensión y las secuelas cardiovasculares de la hipertensión. Se ha demostrado que la pérdida de peso es eficaz para reducir la presión arterial en individuos con sobrepeso. El objetivo de este estudio era mostrar el impacto de una intervención de pérdida de peso en las necesidades generales de medicación de los pacientes obesos e hipertensos. Se trata de un subestudio del estudio Hypertension Optimal Treatment (HOT). Los pacientes del estudio HOT que tenían un índice de masa corporal ≥27 kg/m2 fueron aleatorizados para recibir la intervención de pérdida de peso, que incluía asesoramiento dietético y apoyo de grupo, o para servir como grupo de control. Se midió el peso de los pacientes y el número de pasos de medicación (según el protocolo de HOT) necesarios para alcanzar el objetivo de presión arterial diastólica a los 3, 6, 12, 18, 24 y 30 meses.
Los pacientes del grupo de pérdida de peso perdieron significativamente más peso que el grupo de control sólo a los 6 meses (-3,2 ± 4,3 frente a -1,8 ± 2,7 kg para el grupo de pérdida de peso frente al de control, respectivamente, P = 0,05). El grupo de pérdida de peso tendió a recuperar peso después de los primeros 6 meses del estudio. Sin embargo, los pacientes del grupo de pérdida de peso utilizaron un número significativamente menor de pasos de medicación que el grupo de control en todos los intervalos de tiempo, excepto a los 3 meses. La pérdida de peso parece ser una herramienta útil en el manejo de la presión arterial en pacientes que requieren medicación para controlar su presión arterial. Am J Hypertens 1999;12:1175-1180 ©S 1999 American Journal of Hypertension, Ltd.
El control adecuado de la hipertensión sigue siendo un problema difícil en la práctica de la medicina. La hipertensión es el principal motivo de visita a los médicos de atención primaria. La hipertensión es también uno de los factores de riesgo reconocidos como reversibles para las enfermedades cardiovasculares, que siguen siendo la principal causa de muerte en este país.1
En parte debido a un mejor control de la hipertensión, las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares han disminuido en este país durante los últimos años. A pesar de estas buenas noticias, las tasas de control de la hipertensión en general siguen siendo mucho más bajas de lo ideal. De todos los hipertensos, el <30% tiene un buen control de la presión hasta <140/90 mm Hg, y sólo la mitad de los tratados tiene un control en este rango.1
Los hipertensos en estadio II y superior son especialmente difíciles de controlar. Estos pacientes suelen necesitar un mayor número de medicamentos y dosis más altas para lograr un control adecuado de la presión arterial. Tanto los efectos secundarios como los costes del tratamiento son problemas importantes asociados al aumento de las dosis y del número de medicamentos.1
Las directrices de tratamiento actuales exigen una combinación de control del estilo de vida y de medicación en los pacientes con formas más graves de hipertensión. Desgraciadamente, muchos pacientes y muchos médicos no hacen el debido hincapié en el tratamiento del estilo de vida una vez que se ha iniciado el tratamiento farmacológico.1
Entre las modificaciones del estilo de vida que han demostrado ser beneficiosas, la pérdida de peso parece ser la más eficaz. El peso corporal y la presión arterial están fuertemente asociados.2,3 Los pacientes obesos tienen más probabilidades de ser hipertensos que los pacientes delgados. Desde hace algún tiempo, sabemos que la pérdida de peso provoca una disminución de la presión arterial. La mayoría de los estudios sobre la pérdida de peso se han realizado en pacientes sin medicación o con hipertensión límite o en estadio I.4
El Estudio de Tratamiento Óptimo de la Hipertensión (HOT, por sus siglas en inglés) fue un ensayo prospectivo y aleatorizado para determinar el descenso óptimo de la presión arterial en pacientes hipertensos mayores de 50 años con una presión arterial diastólica (PAD) basal >100 mm Hg. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para alcanzar un objetivo de PAD de 90, 85 u 80 mm Hg. Se utilizó un aumento gradual del número y la dosis de medicamentos para alcanzar estos objetivos de PAD. Este estudio proporcionó un entorno adecuado para examinar el efecto de la pérdida de peso en el uso de la medicación para alcanzar los objetivos de presión arterial.5
Estudios anteriores han demostrado el efecto de la pérdida de peso en las necesidades de medicación antihipertensiva en un pequeño grupo de pacientes obesos hipertensos,6 en pacientes obesos ligeramente hipertensos,7 y en pacientes hipertensos de peso normal.8 Por lo tanto, este estudio se llevó a cabo para determinar si una intervención conductual dietética que diera lugar a la pérdida de peso permitiría reducir la medicación o disminuir las dosis de medicación para alcanzar el objetivo de presión arterial en un grupo muy obeso de pacientes de edad avanzada con hipertensión en estadio II o superior.
Métodos
Los métodos para el Estudio de Tratamiento Óptimo de la Hipertensión (HOT) se han publicado previamente.5 El permiso para la realización del subestudio se obtuvo del Comité Directivo del HOT de EE.UU.. Dado que la aleatorización de los pacientes en el estudio HOT se basó en el objetivo de presión arterial, esta intervención de pérdida de peso del subestudio no afectó negativamente al estudio principal. Los pacientes se consideraron elegibles para el subestudio de pérdida de peso si cumplían los criterios de elegibilidad de HOT y tenían un índice de masa corporal (IMC) de ≥27 kg/m2 en el momento de la aleatorización. Los pacientes fueron aleatorizados de forma ciega al grupo de intervención de pérdida de peso o al grupo de control. La aleatorización se realizó de forma bloqueada para garantizar que hubiera un número igual de los tres grupos de tratamiento HOT tanto en el grupo de intervención para la pérdida de peso como en el grupo de control.
Los pacientes del grupo de intervención para la pérdida de peso fueron asesorados individualmente por un dietista registrado en los 10 días siguientes a la aleatorización. Durante esta sesión inicial, se asesoró a los pacientes sobre la selección y preparación de los alimentos, y se establecieron los objetivos de reducción de peso. La restricción calórica total y la reducción de la ingesta de grasas fueron los únicos métodos utilizados en la estrategia de reducción de peso. No se aconsejó a los pacientes que hicieran ejercicio. Los pacientes fueron asesorados de nuevo en una sesión de seguimiento entre 2 y 4 semanas después de la sesión de asesoramiento inicial. Los pacientes del brazo experimental también asistieron a sesiones de apoyo grupal dos veces al mes durante los primeros 3 meses de participación en el estudio, y cada 3 a 6 meses durante la duración del estudio. Los pacientes del grupo de control fueron informados por las enfermeras de la investigación de que debían perder peso, pero no recibieron asesoramiento dietético formal ni apoyo de grupo. El peso de ambos grupos se midió a intervalos de 6 meses durante el seguimiento exigido por el protocolo del HOT. La presión arterial se ajustó al objetivo de PAD especificado en el protocolo HOT. El número de pasos de medicación necesarios para alcanzar el objetivo de PAD se contó a los 3 meses, a los 6 meses y en cada intervalo de 6 meses a partir de entonces. El método para contar los pasos de medicación se describe en la Tabla 1. Se calculó un tamaño de muestra de 110 pacientes con igual número en cada grupo de tratamiento de la PAD para detectar una diferencia media de un paso de medicación con una potencia del 80% al nivel de significación α = 0,05. Se utilizó la prueba t de Student para detectar las diferencias en el número de pasos de medicación entre los grupos de pérdida de peso y los grupos de control, tanto para los grupos completos como estratificados por la presión arterial objetivo. Las comparaciones de las presiones sanguíneas sistólica y diastólica se realizaron mediante un análisis de varianza de dos vías y el método de Student-Newman-Keuls para las comparaciones múltiples por pares. El protocolo y los formularios de consentimiento fueron aprobados por la Junta de Revisión Institucional del Centro Médico de la Universidad de Mississippi. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado tanto para el estudio HOT como para el subestudio de pérdida de peso.
Método de recuento de pasos de medicación
Iniciar felodipino 5 mg QD
Iniciar enalapril 5 mg QD
Iniciar β-(normalmente metoprolol o atenolol)
Aumentar la dosis de felodipino
Aumentar la dosis de enalapril
Aumentar la dosis de β-bloqueante
Añadir HCTZ (puede hacerse en cualquier momento si aparece edema)
Añadir una medicación no protocolizada
Iniciar felodipino 5 mg QD
Iniciar enalapril 5 mg QD
Iniciar β-(normalmente metoprolol o atenolol)
Aumentar la dosis de felodipino
Aumentar la dosis de enalapril
Aumentar la dosis de β-bloqueador
Añadir HCTZ (puede hacerse en cualquier momento si se produce edema)
Añadir una medicación no incluida en el protocolo
El protocolo HOT sugería el orden para añadir medicaciones y realizar ajustes de dosis. El investigador podía alterar el orden en que se utilizaban los medicamentos en función de las necesidades y respuestas individuales de los pacientes. Cualquier dosis de felodipino, enalapril o betabloqueante que estuviera por encima de la dosis inicial se contó como un paso. Los medicamentos no protocolizados se contaron como un paso cada uno, independientemente de la dosis.
Método de recuento de pasos de medicación
Iniciar felodipino 5 mg QD
Iniciar enalapril 5 mg QD
Iniciar β-(normalmente metoprolol o atenolol)
Aumentar la dosis de felodipino
Aumentar la dosis de enalapril
Aumentar la dosis de β-bloqueante
Añadir HCTZ (puede hacerse en cualquier momento si aparece edema)
Añadir una medicación no protocolizada
Iniciar felodipino 5 mg QD
Iniciar enalapril 5 mg QD
Iniciar β-(normalmente metoprolol o atenolol)
Aumentar la dosis de felodipino
Aumentar la dosis de enalapril
Aumentar la dosis de β-bloqueador
Añadir HCTZ (puede hacerse en cualquier momento si se produce edema)
Añadir una medicación no incluida en el protocolo
El protocolo HOT sugería el orden para añadir medicaciones y realizar ajustes de dosis. El investigador podía alterar el orden en que se utilizaban los medicamentos en función de las necesidades y respuestas individuales de los pacientes. Cualquier dosis de felodipino, enalapril o betabloqueante que estuviera por encima de la dosis inicial se contó como un paso. Los medicamentos no incluidos en el protocolo se contaron como un paso cada uno, independientemente de la dosis.
Resultados
Un total de 112 pacientes se inscribieron en el subestudio de pérdida de peso. Los datos demográficos iniciales se describen en la Tabla 2. Los pacientes del grupo de pérdida de peso eran significativamente más altos que los del grupo de control. No se encontraron otras diferencias estadísticamente significativas en las variables basales. Cuatro pacientes del grupo de pérdida de peso y cinco del grupo de control no completaron el estudio y fueron excluidos del análisis de datos. Las razones de los abandonos se encuentran en la Tabla 3. Un total de 102 pacientes, con 51 pacientes en cada grupo, se incluyeron en el análisis de datos.
Razones para la exclusión de pacientes de los datos del estudio
| Razones para el abandono . | Número de pacientes . |
|---|---|
| Enfermedad grave | 1 |
| Imposibilidad de pesar al paciente en las básculas estándar del consultorio | 1 |
| Muerte | 3 |
| Salida por razones desconocidas | 4 |
| Razones de la salida.Out . | Número de pacientes . |
|---|---|
| Enfermedad grave | 1 |
| Imposibilidad de pesar al paciente en la báscula estándar del consultorio | 1 |
| Muerte | 3 |
| Dropout por razones desconocidas | 4 |
Razones de exclusión de pacientes de los datos del estudio
| Razones de abandono.Out . | Número de pacientes . |
|---|---|
| Enfermedad grave | 1 |
| Imposibilidad de pesar al paciente en las básculas estándar del consultorio | 1 |
| Muerte | 3 |
| Salida por razones desconocidas | 4 |
| Razones de la salida.Out . | Número de pacientes . |
|---|---|
| Enfermedad grave | 1 |
| Imposibilidad de pesar al paciente en la báscula estándar del consultorio | 1 |
| Muerte | 3 |
| Abandono por razones desconocidas | 4 |
Demografía de referencia
| . | Grupo de pérdida de peso . | Grupo de control . |
|---|---|---|
| Número | 51 | 51 |
| Edad | 57 ± 6 | 59 ± 7 |
| Género | ||
| Hombre | 23 | 26 |
| Mujer | 28 | 25 |
| Raza | ||
| Africana-Americano | 19 | 22 |
| Blanco | 32 | 29 |
| Peso (kg) | 97 ± 18 | 92 ± 18 |
| Altura (cm) | 168 ± 9 | 165 ± 9.* |
| IMC (kg/m2) | 34 ± 6 | 34 ± 6 |
| PES (mm Hg) | 165 ± 16 | 167 ± 12 |
| PD (mm Hg) | 105 ± 5 | 105 ± 4 |
| Grupo objetivo de la PAD | ||
| 90 mm Hg | 22 | 15 |
| 85 mm Hg | 17 | 16 |
| 80 mm Hg | 12 | 20 |
| . | Grupo de pérdida de peso . | Grupo de control . |
|---|---|---|
| Número | 51 | 51 |
| Edad | 57 ± 6 | 59 ± 7 |
| Género | ||
| Hombre | 23 | 26 |
| Mujer | 28 | 25 |
| Raza | ||
| Africana-Americano | 19 | 22 |
| Blanco | 32 | 29 |
| Peso (kg) | 97 ± 18 | 92 ± 18 |
| Altura (cm) | 168 ± 9 | 165 ± 9.* |
| IMC (kg/m2) | 34 ± 6 | 34 ± 6 |
| PES (mm Hg) | 165 ± 16 | 167 ± 12 |
| PD (mm Hg) | 105 ± 5 | 105 ± 4 |
| Grupo objetivo de la PAD | ||
| 90 mm Hg | 22 | 15 |
| 85 mm Hg | 17 | 16 |
| 80 mm Hg | 12 | 20 |
P = .05.
Demografía de base
| . | Grupo de pérdida de peso . | Grupo de control . |
|---|---|---|
| Número | 51 | 51 |
| Edad | 57 ± 6 | 59 ± 7 |
| Género | ||
| Hombre | 23 | 26 |
| Mujer | 28 | 25 |
| Raza | ||
| Africana-Americano | 19 | 22 |
| Blanco | 32 | 29 |
| Peso (kg) | 97 ± 18 | 92 ± 18 |
| Altura (cm) | 168 ± 9 | 165 ± 9.* |
| IMC (kg/m2) | 34 ± 6 | 34 ± 6 |
| PES (mm Hg) | 165 ± 16 | 167 ± 12 |
| PD (mm Hg) | 105 ± 5 | 105 ± 4 |
| Grupo objetivo de la PAD | ||
| 90 mm Hg | 22 | 15 |
| 85 mm Hg | 17 | 16 |
| 80 mm Hg | 12 | 20 |
| . | Grupo de pérdida de peso . | Grupo de control . |
|---|---|---|
| Número | 51 | 51 |
| Edad | 57 ± 6 | 59 ± 7 |
| Género | ||
| Hombre | 23 | 26 |
| Mujer | 28 | 25 |
| Raza | ||
| Africana-Americano | 19 | 22 |
| Blanco | 32 | 29 |
| Peso (kg) | 97 ± 18 | 92 ± 18 |
| Altura (cm) | 168 ± 9 | 165 ± 9.* |
| IMC (kg/m2) | 34 ± 6 | 34 ± 6 |
| PES (mm Hg) | 165 ± 16 | 167 ± 12 |
| PD (mm Hg) | 105 ± 5 | 105 ± 4 |
| Grupo objetivo de la PAD | ||
| 90 mm Hg | 22 | 15 |
| 85 mm Hg | 17 | 16 |
| 80 mm Hg | 12 | 20 |
P = .05.
A los tres meses ambos grupos habían perdido peso, aunque las diferencias no eran significativas (-2,7 ± 3,4 frente a -1,7 ± 2,3 kg , P = 0,09 para el grupo de pérdida de peso frente al control, respectivamente; véase la figura 1). La única diferencia significativa en los cambios del peso inicial se produjo a los 6 meses (-3,2 ± 4,3 frente a -1,8 ± 2,7 kg, p = 0,05 para el grupo de pérdida de peso frente al control, respectivamente; véase la figura 1). Después de los primeros 6 meses, el grupo de pérdida de peso mostró un aumento gradual pero continuo del peso hacia la línea de base, mientras que el grupo de control mostró una tendencia a la disminución del peso desde la línea de base. Aunque el grupo de pérdida de peso aumentó de peso después de los primeros 6 meses, su peso medio a los 30 meses seguía siendo inferior al inicial.
Cambios medios en el peso respecto al inicial. El grupo de pérdida de peso perdió significativamente más peso que el grupo de control a los 6 meses (P = 0,05).
No hubo diferencias en la proporción de pacientes que alcanzaron la PAD objetivo en ningún intervalo de tiempo (figura 2). No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la presión arterial sistólica (PAS) o la PAD en ningún intervalo de tiempo, incluso después de tener en cuenta el grupo de tratamiento de la PAD objetivo (Tabla 4 y Tabla 5).
Análisis estratificado de las presiones sanguíneas sistólicas*
| . | 80 mm Hg . | 85 mm Hg . | 90 mm Hg . | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Mes. | Pérdida de peso . | Control . | Pérdida de peso . | Control . | Pérdida de peso . | Control . |
| Línea de base | 144 ± 5 | 154 ± 4 | 153 ± 4 | 154 ± 5 | 145 ± 4 | 154 ± 5 |
| 3 | 138 ± 4 | 132 ± 3 | 137 ± 3 | 141 ± 3 | 134 ± 3 | 139 ± 4 |
| 6 | 133 ± 3 | 129 ± 2 | 133 ± 3 | 135 ± 3 | 133 ± 2 | 140 ± 3 |
| 12 | 136 ± 4 | 128 ± 3 | 137 ± 3 | 136 ± 3 | 133 ± 3 | 140 ± 3 |
| 18 | 134 ± 3 | 129 ± 2 | 131 ± 3 | 138 ± 3 | 133 ± 2 | 142 ± 3 |
| 24 | 134 ± 4 | 128 ± 3 | 136 ± 3 | 134 ± 3 | 130 ± 3 | 138 ± 3 |
| 30 | 130 ± 4 | 127 ± 4 | 133 ± 4 | 136 ± 3 | 132 ± 3 | 138 ± 4 |
| . | 80 mm Hg . | 85 mm Hg . | 90 mm Hg . | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Mes. | Pérdida de peso . | Control . | Pérdida de peso . | Control . | Pérdida de peso . | Control . |
| Línea de base | 144 ± 5 | 154 ± 4 | 153 ± 4 | 154 ± 5 | 145 ± 4 | 154 ± 5 |
| 3 | 138 ± 4 | 132 ± 3 | 137 ± 3 | 141 ± 3 | 134 ± 3 | 139 ± 4 |
| 6 | 133 ± 3 | 129 ± 2 | 133 ± 3 | 135 ± 3 | 133 ± 2 | 140 ± 3 |
| 12 | 136 ± 4 | 128 ± 3 | 137 ± 3 | 136 ± 3 | 133 ± 3 | 140 ± 3 |
| 18 | 134 ± 3 | 129 ± 2 | 131 ± 3 | 138 ± 3 | 133 ± 2 | 142 ± 3 |
| 24 | 134 ± 4 | 128 ± 3 | 136 ± 3 | 134 ± 3 | 130 ± 3 | 138 ± 3 |
| 30 | 130 ± 4 | 127 ± 4 | 133 ± 4 | 136 ± 3 | 132 ± 3 | 138 ± 4 |
Media ± SEM.
No hubo diferencias significativas en las comparaciones por pares de las presiones sanguíneas sistólicas entre los grupos de tratamiento estratificados por el grupo de tratamiento HOT.
Análisis estratificado de las presiones sanguíneas sistólicas*
| . | 80 mm Hg . | 85 mm Hg . | 90 mm Hg . | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Mes. | Pérdida de peso . | Control . | Pérdida de peso . | Control . | Pérdida de peso . | Control . |
| Línea de base | 144 ± 5 | 154 ± 4 | 153 ± 4 | 154 ± 5 | 145 ± 4 | 154 ± 5 |
| 3 | 138 ± 4 | 132 ± 3 | 137 ± 3 | 141 ± 3 | 134 ± 3 | 139 ± 4 |
| 6 | 133 ± 3 | 129 ± 2 | 133 ± 3 | 135 ± 3 | 133 ± 2 | 140 ± 3 |
| 12 | 136 ± 4 | 128 ± 3 | 137 ± 3 | 136 ± 3 | 133 ± 3 | 140 ± 3 |
| 18 | 134 ± 3 | 129 ± 2 | 131 ± 3 | 138 ± 3 | 133 ± 2 | 142 ± 3 |
| 24 | 134 ± 4 | 128 ± 3 | 136 ± 3 | 134 ± 3 | 130 ± 3 | 138 ± 3 |
| 30 | 130 ± 4 | 127 ± 4 | 133 ± 4 | 136 ± 3 | 132 ± 3 | 138 ± 4 |
| . | 80 mm Hg . | 85 mm Hg . | 90 mm Hg . | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Mes. | Pérdida de peso . | Control . | Pérdida de peso . | Control . | Pérdida de peso . | Control . |
| Línea de base | 144 ± 5 | 154 ± 4 | 153 ± 4 | 154 ± 5 | 145 ± 4 | 154 ± 5 |
| 3 | 138 ± 4 | 132 ± 3 | 137 ± 3 | 141 ± 3 | 134 ± 3 | 139 ± 4 |
| 6 | 133 ± 3 | 129 ± 2 | 133 ± 3 | 135 ± 3 | 133 ± 2 | 140 ± 3 |
| 12 | 136 ± 4 | 128 ± 3 | 137 ± 3 | 136 ± 3 | 133 ± 3 | 140 ± 3 |
| 18 | 134 ± 3 | 129 ± 2 | 131 ± 3 | 138 ± 3 | 133 ± 2 | 142 ± 3 |
| 24 | 134 ± 4 | 128 ± 3 | 136 ± 3 | 134 ± 3 | 130 ± 3 | 138 ± 3 |
| 30 | 130 ± 4 | 127 ± 4 | 133 ± 4 | 136 ± 3 | 132 ± 3 | 138 ± 4 |
Media ± SEM.
No hubo diferencias significativas en las comparaciones por pares de las presiones sanguíneas sistólicas entre los grupos de tratamiento estratificados por el grupo de tratamiento HOT.
Análisis estratificado de las presiones sanguíneas diastólicas*
| . | 80 mm Hg . | 85 mm Hg . | 90 mm Hg . | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Mes. | Pérdida de peso . | Control . | Pérdida de peso . | Control . | Pérdida de peso . | Control . |
| Línea de base | 89 ± 3 | 95 ± 3 | 96 ± 3 | 94 ± 3 | 94 ± 2 | 97 ± 3 |
| 3 | 87 ± 2 | 81 ± 1 | 83 ± 2 | 86 ± 2 | 85 ± 1 | 85 ± 2 |
| 6 | 82 ± 1 | 80 ± 1 | 82 ± 1 | 83 ± 1 | 85 ± 1 | 85 ± 1 |
| 12 | 80 ± 1 | 79 ± 1 | 83 ± 1 | 83 ± 1 | 86 ± 1 | 86 ± 1 |
| 18 | 82 ± 1 | 80 ± 1 | 81 ± 1 | 83 ± 1 | 85 ± 1 | 88 ± 1 |
| 24 | 81 ± 1 | 80 ± 2 | 82 ± 1 | 82 ± 1 | 85 ± 1 | 85 ± 2 |
| 30 | 83 ± 2 | 80 ± 1 | 85 ± 1 | 82 ± 1 | 85 ± 1 | 85 ± 1 |
| . | 80 mm Hg . | 85 mm Hg . | 90 mm Hg . | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Mes . | Pérdida de peso . | Control . | Pérdida de peso . | Control . | Pérdida de peso . | Control . |
| Línea de base | 89 ± 3 | 95 ± 3 | 96 ± 3 | 94 ± 3 | 94 ± 2 | 97 ± 3 |
| 3 | 87 ± 2 | 81 ± 1 | 83 ± 2 | 86 ± 2 | 85 ± 1 | 85 ± 2 |
| 6 | 82 ± 1 | 80 ± 1 | 82 ± 1 | 83 ± 1 | 85 ± 1 | 85 ± 1 |
| 12 | 80 ± 1 | 79 ± 1 | 83 ± 1 | 83 ± 1 | 86 ± 1 | 86 ± 1 |
| 18 | 82 ± 1 | 80 ± 1 | 81 ± 1 | 83 ± 1 | 85 ± 1 | 88 ± 1 |
| 24 | 81 ± 1 | 80 ± 2 | 82 ± 1 | 82 ± 1 | 85 ± 1 | 85 ± 2 |
| 30 | 83 ± 2 | 80 ± 1 | 85 ± 1 | 82 ± 1 | 85 ± 1 | 85 ± 1 |
Media ± SEM.
No hubo diferencias significativas en las comparaciones por pares de las presiones sanguíneas diastólicas entre los grupos de tratamiento estratificados por el grupo de tratamiento HOT.
Análisis estratificado de las presiones sanguíneas diastólicas*
| . | 80 mm Hg . | 85 mm Hg . | 90 mm Hg . | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Mes. | Pérdida de peso . | Control . | Pérdida de peso . | Control . | Pérdida de peso . | Control . |
| Línea de base | 89 ± 3 | 95 ± 3 | 96 ± 3 | 94 ± 3 | 94 ± 2 | 97 ± 3 |
| 3 | 87 ± 2 | 81 ± 1 | 83 ± 2 | 86 ± 2 | 85 ± 1 | 85 ± 2 |
| 6 | 82 ± 1 | 80 ± 1 | 82 ± 1 | 83 ± 1 | 85 ± 1 | 85 ± 1 |
| 12 | 80 ± 1 | 79 ± 1 | 83 ± 1 | 83 ± 1 | 86 ± 1 | 86 ± 1 |
| 18 | 82 ± 1 | 80 ± 1 | 81 ± 1 | 83 ± 1 | 85 ± 1 | 88 ± 1 |
| 24 | 81 ± 1 | 80 ± 2 | 82 ± 1 | 82 ± 1 | 85 ± 1 | 85 ± 2 |
| 30 | 83 ± 2 | 80 ± 1 | 85 ± 1 | 82 ± 1 | 85 ± 1 | 85 ± 1 |
| . | 80 mm Hg . | 85 mm Hg . | 90 mm Hg . | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Mes. | Pérdida de peso . | Control . | Pérdida de peso . | Control . | Pérdida de peso . | Control . |
| Línea de base | 89 ± 3 | 95 ± 3 | 96 ± 3 | 94 ± 3 | 94 ± 2 | 97 ± 3 |
| 3 | 87 ± 2 | 81 ± 1 | 83 ± 2 | 86 ± 2 | 85 ± 1 | 85 ± 2 |
| 6 | 82 ± 1 | 80 ± 1 | 82 ± 1 | 83 ± 1 | 85 ± 1 | 85 ± 1 |
| 12 | 80 ± 1 | 79 ± 1 | 83 ± 1 | 83 ± 1 | 86 ± 1 | 86 ± 1 |
| 18 | 82 ± 1 | 80 ± 1 | 81 ± 1 | 83 ± 1 | 85 ± 1 | 88 ± 1 |
| 24 | 81 ± 1 | 80 ± 2 | 82 ± 1 | 82 ± 1 | 85 ± 1 | 85 ± 2 |
| 30 | 83 ± 2 | 80 ± 1 | 85 ± 1 | 82 ± 1 | 85 ± 1 | 85 ± 1 |
Media ± SEM.
No hubo diferencias significativas en las comparaciones por pares de las presiones sanguíneas diastólicas entre los grupos de tratamiento estratificados por el grupo de tratamiento HOT.
Proporción de pacientes que alcanzaron la presión arterial diastólica objetivo.
Aunque el grupo de pérdida de peso requirió menos pasos de medicación a los 3 meses, la diferencia no fue estadísticamente significativa (2,86 ± 1,18 frente a 3,16 ± 1,25 pasos de medicación para la pérdida de peso frente al control, respectivamente, P = 0,23; ver Figura 3). Sin embargo, el grupo de pérdida de peso necesitó significativamente menos pasos de medicación a los 6 meses (2,92 ± 1,25 frente a 3,47 ± 1,29 pasos de medicación para la pérdida de peso frente al control, respectivamente, p = 0,03) y en cada intervalo de tiempo posterior. Como se esperaba, el grupo de 90 mm Hg de PAD utilizó significativamente menos medicamentos que el de 80 mm Hg en todos los intervalos de tiempo (Figura 4). El grupo de 90 mm Hg también utilizó significativamente menos medicamentos que el grupo de 85 mm Hg en todos los intervalos de tiempo, excepto a los 3 y 12 meses. No hubo diferencias significativas entre los grupos de 80 mm Hg y 85 mm Hg. Una comparación de los pasos de medicación entre los grupos de pérdida de peso y de control estratificados por grupo de PAD objetivo no reveló ninguna interacción significativa entre los dos factores.
Número medio de pasos de medicación por grupo de intervención dietética.
Discusión
El principal hallazgo de este estudio fue que la adición de una intervención dietética de pérdida de peso con el tratamiento farmacológico reduce el número de fármacos o la dosis de fármacos para alcanzar el objetivo de PAD en un grupo de pacientes mayores y muy obesos con hipertensión en estadio II y III. Un hallazgo sorprendente fue que este efecto sobre las necesidades de medicación duró más allá del periodo de pérdida de peso.
Varios otros estudios han demostrado que la pérdida de peso disminuye las necesidades de medicación antihipertensiva en pacientes hipertensos. Darne et al demostraron que la dieta hipocalórica redujo la puntuación de las necesidades de medicación en pacientes obesos después de 10 meses.6 El estudio de Darne es más pequeño (n = 54) y más corto que el presente estudio. Davis et al demostraron que la pérdida de peso aumentaba la probabilidad de que un paciente se controlara en monoterapia en un seguimiento del Trial of Antihypertensive Intervention and Management (TAIM).7 En ese estudio, no se intentó medir la cantidad de medicación que se utilizaba. Los pacientes de este estudio eran más jóvenes, menos obesos y tenían una presión arterial inicial más baja (143/93 mm Hg) que los del presente estudio. Un estudio de Imai et al fue importante para demostrar el beneficio de la pérdida de peso en pacientes hipertensos de peso normal.8 Demostraron un efecto sobre la presión arterial y la cantidad de medicación necesaria para controlar la presión arterial. En un estudio menos estructurado, Cohen et al demostraron que el asesoramiento dietético por parte de residentes de medicina de familia no suponía ninguna diferencia en el número de medicamentos antihipertensivos.9 Sin embargo, el simple recuento del número de medicamentos no tiene en cuenta las dosis utilizadas.
El presente estudio difiere de los anteriores en cuanto a la duración, la gravedad de la hipertensión o la mayor edad de la población. Nuestro estudio se suma a la evidencia de que la pérdida de peso es beneficiosa en un grupo de pacientes difícil. Los clínicos suelen esforzarse al máximo por conseguir la pérdida de peso en los pacientes con sobrepeso leve o moderado, con el objetivo de evitar el uso de medicación. Este estudio confirma que una modesta pérdida de peso en las personas con mucho sobrepeso y muy hipertensas puede suponer un beneficio sustancial.
Otra característica única de este estudio es la oportunidad de observar el efecto del aumento de peso en las necesidades de medicación para la presión arterial tras la pérdida de peso. A pesar de haber recuperado el peso, los que perdieron más peso inicialmente necesitaron menos medicación para la presión arterial a los 30 meses. Las razones de este efecto de arrastre de la pérdida de peso no están claras. Hay al menos tres posibles explicaciones.
En primer lugar, dado que el diseño del estudio no permitía disminuir la dosis o el número de medicamentos cuando la presión arterial de un paciente estaba constantemente por debajo de la presión objetivo, esto podría haber influido en que la diferencia en la dosis de medicación persistiera a pesar de la recuperación de peso. A los que se mantuvieron constantemente entre 5 y 10 mm Hg por debajo de la presión arterial objetivo no se les redujo la dosis o el número de medicamentos según el protocolo. Si este efecto hubiera sido significativo, aquellos con pérdida de peso deberían haber mostrado presiones sanguíneas más bajas. Este no fue el caso. Las presiones sanguíneas medias del tratamiento fueron las mismas tanto para el grupo de intervención de pérdida de peso como para el grupo de control dentro de cada grupo de objetivo de PAD.
En segundo lugar, una explicación más probable para la diferencia persistente en el número de pasos de medicación puede estar relacionada con el cumplimiento. Los del grupo de intervención acudían a los profesionales sanitarios con más frecuencia que los del grupo de control. Ambos grupos veían a las enfermeras cada 3 a 6 meses. Sólo el grupo de intervención para la pérdida de peso veía a un dietista u otros profesionales sanitarios cada 1 o 2 meses. La mayoría de las sesiones eran dirigidas por un dietista, pero ocasionalmente las sesiones incluían a un médico. Durante las sesiones de grupo, los pacientes del grupo de intervención para la pérdida de peso tuvieron la oportunidad de hacer preguntas y discutir los cambios dietéticos. Un acceso más frecuente a los profesionales de la salud puede haber mejorado el cumplimiento de la medicación, así como la terapia de estilo de vida. El recuento de pastillas fue el principal marcador del cumplimiento en el estudio. No hubo diferencias entre los dos grupos con respecto al recuento de pastillas.
En tercer y último lugar, una explicación potencial más atractiva podría ser algún cambio fisiológico inexplicable provocado por la pérdida de peso que tuviera un efecto persistente.10,,,,,-16
La principal limitación de nuestro estudio está relacionada con la metodología. La falta de una titulación descendente de la medicación hace que la interpretación sea algo más difícil. Además, los estudios de pérdida de peso suelen utilizar la presión arterial como criterio de valoración principal. El número de pasos de la medicación no es un marcador típico del éxito. El método que utilizamos para contar el número de pasos subestima un poco las dosis totales de medicación utilizadas. Si las dosis de todos los medicamentos pudieran convertirse en un único equivalente de dosis, permitiría una comparación más precisa.
El estudio tiene importancia principalmente en dos áreas. El primero tiene que ver con el efecto de utilizar menos medicamentos en pacientes con hipertensión. La mayoría de los agentes antihipertensivos tienen efectos secundarios que dependen de la dosis. Dosis más bajas significan menos efectos secundarios, lo que debería mejorar el cumplimiento. El coste de la medicación está ciertamente relacionado con el número de medicamentos utilizados y, normalmente, también con la dosis. Tanto la disminución de los efectos secundarios como la disminución del coste deberían mejorar significativamente el cumplimiento.
La otra área de importancia potencial está relacionada con el mecanismo de la hipertensión asociado a la obesidad. El tiempo de retraso en el efecto de la presión arterial con la recuperación de peso puede tener algunas implicaciones respecto al mecanismo de la relación de la presión arterial y el peso, así como el beneficio de la pérdida de peso sobre la presión arterial. Se necesitan estudios futuros para determinar el mecanismo.
En conclusión, hemos demostrado que una intervención dietética que conduce a una pérdida de peso a corto plazo hizo que los pacientes hipertensos de edad avanzada, muy obesos y en estadios II y III requirieran menos pasos de medicación para alcanzar un objetivo de PAD. A pesar de la recuperación de peso, el efecto positivo de la pérdida de peso sobre el uso de la medicación persistió hasta 30 meses. La pérdida de peso parece ser una herramienta útil en el control de la presión arterial en pacientes que requieren medicación para controlar su presión arterial.
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Notas de los autores
Este estudio fue apoyado por una beca de investigación de Astra-Merck.
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