Ha hecho falta mucho tiempo y evidencia consistente para avalar el papel de la estadificación de la disección ampliada de los ganglios linfáticos pélvicos (PLND) en el cáncer de próstata (PCa). El escaso rendimiento de las imágenes convencionales y funcionales a la hora de identificar el estado ganglionar preoperatorio ha contribuido a que la DGPL ampliada sea el procedimiento de estadificación ganglionar más preciso en el CaP 1.

Las directrices actuales disponibles recomiendan una plantilla de DGPL ampliada estándar que incluya los ganglios linfáticos externos, ilíacos internos y obturadores 2-4; sin embargo, ¿de dónde procede la necesidad de una plantilla más ampliada? Los datos de observación sugieren que una plantilla estándar de DGLP ampliada intercepta aproximadamente el 75% de todos los puntos de aterrizaje anatómicos 4. La ampliación de la plantilla anatómica mediante la adición de estaciones nodales cercanas minimizaría aún más el riesgo de omitir los ganglios linfáticos positivos; sin embargo, se ha demostrado previamente que una estadificación más precisa (es decir, una plantilla más extendida) podría tener el precio de un mayor tiempo de operación y un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con el procedimiento 1.

Según el estudio de Maderthaner et al. 5, en el número actual de BJUI, un equipo quirúrgico académico experimentado es capaz de ampliar más la plantilla de PLND (incluyendo los ganglios linfáticos ilíacos comunes y de la fosa de Marcille) sin aumentar significativamente el riesgo de complicaciones. En su estudio, el 17% y el 7% de los hombres incluidos con enfermedad pN+ tenían ganglios linfáticos ilíacos comunes y de la fosa de Marcille positivos, respectivamente.

No obstante, antes de celebrar esta plantilla superampliada como segura y eficaz, hay que tener en cuenta al menos tres puntos. En primer lugar, estos resultados fueron obtenidos por un grupo de cirujanos cualificados con una larga experiencia en la disección anatómica de los ganglios pélvicos. No debe darse por sentado que esta plantilla en manos de otros cirujanos no daría lugar a complicaciones adicionales, especialmente durante la curva de aprendizaje.

Segundo, >el 80% de los hombres sometidos a la plantilla superextendida no tenían ganglios positivos fuera de los límites de la plantilla extendida estándar, lo que indica un posible sobretratamiento en una proporción sustancial de hombres. En particular, la DGLP ampliada en este estudio se ofreció aparentemente sin una estratificación previa del riesgo de invasión de los ganglios linfáticos.

En tercer lugar, como consecuencia, la selección de los pacientes tiene un papel que desempeñar. En otras palabras, ¿es la DGLP superextendida apropiada para todos los pacientes? El uso de las herramientas de estratificación del riesgo disponibles en la práctica clínica diaria permite un proceso de decisión más preciso; este es el caso del nomograma de Briganti en lo que respecta a la necesidad de realizar una DGLP ampliada 6. ¿Podría utilizarse un enfoque similar en el marco de una plantilla superampliada para identificar a los mejores candidatos? Recientemente, Gandaglia et al. 7 analizaron los datos de 471 hombres con un CaP de alto riesgo tratados con prostatectomía radical y una DGLP superextensa que incluía los ganglios ilíacos comunes y presacros, con el fin de identificar a los hombres que realmente requerían dicha DGLP superextensa. Resulta interesante que, aunque no se diseñó específicamente para esta tarea, el nomograma de Briganti fue capaz de proporcionar una estrategia de selección de pacientes: sólo el 5% de los pacientes con un riesgo N+ derivado del nomograma de <30% tenían ganglios ilíacos comunes y presacros positivos, lo que indica que la plantilla de DGLP superextendida quizás debería considerarse exclusivamente en hombres con un riesgo N+ ≥30%.

En conclusión, sería bienvenida una evaluación crítica de la plantilla de DGLP superextendida, que permitiera la selección de los candidatos adecuados, así como un equilibrio adecuado entre una estadificación precisa y el riesgo de complicaciones relacionadas con el tratamiento.

• 1 Fossati N, Willemse P-PM, Van den Broeck T et al. Los beneficios y daños de diferentes extensiones de la disección de los ganglios linfáticos durante la prostatectomía radical para el cáncer de próstata: una revisión sistemática. Eur Urol 2017; 72: 84-109

• 2 Santis D, Henry A, Joniau S et al. Prostate Cancer EAU ESTRO SIOG Guidelines on 2017.

• 3 Mattei A, Fuechsel FG, Bhatta Dhar N et al. La plantilla de los sitios de aterrizaje linfático primario de la próstata debe ser revisada: resultados de un estudio de mapeo multimodal. Eur Urol 2008; 53: 118-25

• 4 Joniau S, Van den Bergh L, Lerut E et al. Mapeo de las metástasis de los ganglios linfáticos pélvicos en el cáncer de próstata. Eur Urol 2013; 63: 450-8

• 5 Maderthaner L, Furrer MA, Studer UE, Burkhard FC, Thalmann GN, Nguyen DP. Una plantilla de disección de ganglios linfáticos más extendida en la prostatectomía radical detecta metástasis en la región ilíaca común y en la fosa de Marcille. BJU Int 2018; 121: 725-31

• 6 Briganti A, Larcher A, Abdollah F et al. Nomograma actualizado que predice la invasión de los ganglios linfáticos en pacientes con cáncer de próstata sometidos a disección ampliada de los ganglios linfáticos pélvicos: la importancia esencial del porcentaje de núcleos positivos. Eur Urol 2012; 61: 480-7