Recomendaciones para categorías específicas de procedimientos

La profilaxis está indicada para todos los procedimientos no clasificados como limpios. Como se calificó anteriormente, ciertos factores de riesgo justifican el uso de la profilaxis también para los procedimientos limpios. Se ofrecen las siguientes recomendaciones para procedimientos específicos. También es útil un reciente informe de estándares de calidad que califica aún más la fuerza de las recomendaciones basándose en la calidad de la evidencia de apoyo disponible.4

Procedimientos cutáneos y de tejidos blandos superficiales

La profilaxis no está indicada para procedimientos cutáneos y de tejidos blandos superficiales. Para los pacientes con dos o más factores de riesgo significativos (Tabla 2), la profilaxis es aceptable pero no está muy indicada. Las heridas traumáticas requieren la consideración del estado de la vacunación antitetánica del paciente. Aunque una dosis única de antibiótico es aceptable, la limpieza mecánica y el cumplimiento de las directrices para el manejo abierto de las heridas creadas más de 12 horas antes del tratamiento son los elementos esenciales de la profilaxis.

Procedimientos de cabeza y cuello

Para los procedimientos que impliquen la entrada en la orofaringe o el esófago, está indicada la cobertura de los cocos aerobios. Se ha demostrado que la profilaxis reduce la incidencia de la infección grave de la herida en aproximadamente un 50%.18,19 La profilaxis a base de penicilina o cefalosporina es eficaz. La cefazolina se utiliza habitualmente. La profilaxis no está indicada en los procedimientos dentoalveolares, aunque está justificada en los pacientes inmunodeprimidos que se someten a estos procedimientos.

Procedimientos neuroquirúrgicos

Los estudios que evalúan la eficacia de la profilaxis antibiótica en los procedimientos neuroquirúrgicos han mostrado resultados variables. Los datos de apoyo se han revisado recientemente.18,20 No obstante, la profilaxis se recomienda actualmente para los procedimientos de craneotomía y derivación. La cobertura se dirige a S. aureus o Staphylococcus epidermidis. Se han evaluado varios regímenes, que van desde combinaciones de cefazolina y gentamicina (Garamycin) hasta la terapia de agente único con cefazolina, vancomicina, piperacilina (Pipracil, Zosyn) y cloxacilina (Cloxapen, Tegapen). No se ha demostrado claramente que ningún régimen en particular sea superior. Hasta que se disponga de más datos, el tratamiento con cefazolina se considera adecuado.

Procedimientos torácicos generales

La profilaxis se utiliza de forma rutinaria para casi todos los procedimientos torácicos, a pesar de la falta de pruebas de apoyo disponibles (la mayoría de las pruebas se basan en estudios de resección pulmonar para el cáncer de pulmón).21,22 En general, la fuerza de la recomendación es proporcional a la probabilidad de encontrar un número elevado de microorganismos durante el procedimiento. La resección pulmonar en casos de obstrucción parcial o completa de una vía aérea es un procedimiento en el que la profilaxis está claramente justificada. Del mismo modo, se recomienda encarecidamente la profilaxis en los procedimientos que implican la entrada en el esófago. Aunque la gama de microorganismos que se encuentran en los procedimientos torácicos es amplia, la mayoría son sensibles a la cefazolina, que es el agente recomendado.

Procedimientos cardíacos

La profilaxis contra S. aureus y S. epidermidis está indicada para los pacientes sometidos a procedimientos cardíacos. Aunque el riesgo de infección es bajo, la morbilidad de una mediastinitis o una infección de la herida esternal es grande. Numerosos estudios han evaluado regímenes antibióticos basados en la penicilina, las cefalosporinas de primera generación, las cefalosporinas de segunda generación o la vancomicina.23,24 Aunque la profilaxis es eficaz, no se ha demostrado la clara superioridad de un régimen concreto. En algunos casos, los resultados dependieron de la institución, con tasas excepcionalmente altas de S. aureus o S. epidermidis resistentes a la meticilina. A pesar de estas excepciones, la cefazolina es un agente apropiado. De especial relevancia, el bypass cardiopulmonar reduce la eliminación de fármacos, por lo que normalmente no son necesarias dosis intraoperatorias adicionales.

La duración óptima de la profilaxis sigue siendo un tema debatido, ya que muchos clínicos abogan por una profilaxis durante más de 24 horas, o hasta que se retiren las vías invasivas y los tubos torácicos. La mayoría de los cirujanos continúan la terapia durante un mínimo de 24 horas. La cobertura hasta que se retiren todas las vías y tubos no se recomienda ni está respaldada por datos.4

Procedimientos del tracto gastrointestinal

Se recomienda la profilaxis para la mayoría de los procedimientos gastrointestinales. El número de organismos y la proporción de organismos anaerobios aumentan progresivamente a lo largo del tracto gastrointestinal, por lo que la recomendación depende del segmento del tracto gastrointestinal al que se accede durante el procedimiento. El riesgo intrínseco de infección asociado a los procedimientos que entran en el estómago, el duodeno y el intestino delgado proximal es bastante bajo y no respalda una recomendación rutinaria de profilaxis. Sin embargo, en la práctica clínica predominan circunstancias especiales que alteran esta recomendación. Cualquier contexto relacionado con la disminución de la acidez gástrica se asocia con un marcado aumento del número de bacterias y del riesgo de infección de la herida.4 Por lo tanto, el uso previo de antiácidos, bloqueadores de la histamina o un inhibidor de la bomba de protones hace que el paciente pueda recibir profilaxis. La profilaxis también está indicada para los procedimientos de tratamiento de la hemorragia digestiva alta. La estasis también provoca un aumento de los recuentos bacterianos, por lo que la profilaxis está justificada en los procedimientos para corregir la obstrucción. Además, el riesgo intrínseco de infección en pacientes con obesidad mórbida y malignidad avanzada es lo suficientemente alto como para justificar la profilaxis en estos casos. Aunque la flora local está alterada en estos pacientes, la cefazolina proporciona una profilaxis adecuada y es el agente recomendado.

Los procedimientos colorrectales tienen un riesgo intrínseco muy alto de infección y justifican una fuerte recomendación de profilaxis. Varios estudios han demostrado su eficacia, con tasas de infección que han disminuido de más del 50% a menos del 9%.3,25-27 El espectro antibiótico se dirige a los aerobios gramnegativos y a las bacterias anaerobias. Se utilizan diferentes estrategias con antibióticos administrados por vía parenteral o enteral, pero todas las estrategias se basan en el uso de la preparación mecánica del intestino con purgantes como el polietilenglicol, el manitol o el citrato de magnesio, administrados por vía oral, y enemas.

Este pretratamiento disminuye el volumen fecal pero no disminuye la concentración de bacterias en las heces. De hecho, el riesgo de infección sólo con la preparación mecánica sigue siendo superior al 25-30 por ciento.26,27 Por lo tanto, se recomienda una profilaxis adicional. Las opciones incluyen la profilaxis intraluminal (oral) dirigida a las bacterias aeróbicas y anaeróbicas (administrada el día antes de la operación) o la administración parenteral de antibióticos de actividad similar inmediatamente antes de la operación.28 En general, la adición de antibióticos intraluminales reduce el riesgo de infección a aproximadamente el 9 por ciento o menos, similar al riesgo asociado con la administración parenteral sola.

Los ensayos que comparan la preparación intraluminal sola con la preparación intraluminal más la administración parenteral han producido resultados mixtos. La práctica habitual entre los cirujanos colorrectales de Estados Unidos es utilizar tanto la profilaxis intraluminal como la parenteral, administrando la medicación parenteral inmediatamente antes de la operación.29

Varios regímenes intraluminales parecen tener eficacias similares. Un régimen recomendado consiste en la administración de eritromicina base y neomicina a la 1 p.m., 2 p.m. y 11 p.m. (1 g de cada fármaco por dosis) el día antes de un procedimiento programado para las 8 a.m. Los tiempos de administración se desplazan según la hora prevista de inicio del procedimiento, con la primera dosis administrada 19 horas antes de la cirugía. El metronidazol puede sustituir a la eritromicina y la kanamicina (Kantrex) a la neomicina. Si se desea una profilaxis parenteral, se recomienda una cefalosporina de segunda generación con actividad contra organismos anaerobios. El cefotetán y la cefoxitina son igualmente eficaces.

En resumen, las recomendaciones para la profilaxis de los procedimientos colorrectales incluyen lo siguiente (1) limpieza mecánica a partir del día anterior a la cirugía, que suele continuarse hasta que el efluente sea claro (o hasta cuatro o seis horas antes del comienzo de la operación); (2) neomicina y eritromicina base, 1 g de cada medicamento por vía oral a la 1 p.m, 2 p.m. y 11 p.m. el día antes de la cirugía (o a partir de 19 horas antes de la hora prevista de inicio de la intervención), y (3) administración intravenosa de cefotetán o cefoxitina en los 30 minutos siguientes a la hora de la incisión.

También se recomienda la profilaxis para la apendicectomía. Aunque el riesgo intrínseco de infección es bajo en el caso de la apendicitis no complicada, normalmente no se conoce el estado preoperatorio del apéndice del paciente. El cefotetán o la cefoxitina son agentes aceptables. El metronidazol combinado con un aminoglucósido o una quinolona también es un régimen aceptable. En el caso de la apendicitis no complicada, no es necesario extender la cobertura al periodo postoperatorio. La apendicitis complicada (por ejemplo, con perforación o gangrena) es una indicación de terapia antibiótica, por lo que cualquier consideración de profilaxis es irrelevante.

Procedimientos del tracto biliar

Las recomendaciones de profilaxis antibiótica para los procedimientos del tracto biliar dependen de la presencia de factores de riesgo específicos. En general, la profilaxis para la colecistectomía electiva (ya sea abierta o laparoscópica) puede considerarse opcional. Los factores de riesgo asociados a una mayor incidencia de bacterias en la bilis y, por tanto, a un mayor riesgo de infección postoperatoria incluyen la edad superior a 60 años, la enfermedad del conducto común, el diagnóstico de colecistitis, la presencia de ictericia y los antecedentes de cirugía del tracto biliar.4 Sólo es necesario un factor para establecer que el paciente es de alto riesgo. En la mayoría de los casos de colelitiasis sintomática que cumplen los criterios de alto riesgo, la cefazolina es un agente aceptable. Los agentes con una actividad antimicrobiana teóricamente superior no han demostrado producir una menor tasa de infección postoperatoria.

Procedimientos obstétricos y ginecológicos

La profilaxis está indicada para la cesárea y la histerectomía abdominal y vaginal. Numerosos ensayos clínicos han demostrado una reducción del riesgo de infección de la herida o endometritis de hasta un 70% en las pacientes sometidas a cesárea.30 En el caso de la cesárea, el antibiótico se administra inmediatamente después del pinzamiento del cordón umbilical para evitar la exposición del recién nacido a los antibióticos. A pesar de la necesidad teórica de cubrir los organismos gramnegativos y anaerobios, los estudios no han demostrado un resultado superior con los antibióticos de amplio espectro en comparación con la cefazolina. Por lo tanto, la cefazolina es el agente recomendado.

Procedimientos urológicos

La gama de posibles procedimientos urológicos y el riesgo intrínseco de infección varía ampliamente. En general, se recomienda lograr la esterilización preoperatoria de la orina si es clínicamente factible. Para los procedimientos que implican la creación de conductos urinarios, las recomendaciones son similares a las de los procedimientos relativos al segmento específico del tracto intestinal que se utiliza para el conducto. Los procedimientos que no requieren la entrada en el tracto intestinal y que se realizan en el contexto de la orina estéril se consideran procedimientos limpios. Debe reconocerse, sin embargo, que la profilaxis para procedimientos urológicos específicos no se ha evaluado completamente.

Procedimientos ortopédicos

La profilaxis antibiótica se recomienda claramente para ciertos procedimientos ortopédicos. Entre ellos se encuentran la inserción de una prótesis, la fusión del tobillo, la revisión de una prótesis, la reducción de fracturas de cadera, la reducción de fracturas cerradas de alta energía y la reducción de fracturas abiertas. Estos procedimientos se asocian a un riesgo de infección del 5 al 15 por ciento, que se reduce a menos del 3 por ciento con el uso de antibióticos profilácticos.3 S. aureus y S. epidermidis predominan en las infecciones de heridas o articulaciones. La cefazolina proporciona una cobertura adecuada. El uso adicional de aminoglucósidos y la ampliación de la cobertura más allá del periodo operatorio es habitual, pero carece de evidencia de apoyo.

Procedimientos vasculares no cardíacos

Los datos disponibles apoyan la recomendación de cobertura de los procedimientos que utilizan material sintético, los que requieren incisiones inguinales y los que afectan a la aorta.3,4,31,32 La cefazolina es el agente recomendado, ya que la mayoría de las infecciones están causadas por S. aureus o S. epidermidis. No se recomienda la profilaxis en los pacientes sometidos a endarterectomía carotídea. Aunque dos estudios han demostrado la eficacia de dos dosis postoperatorias de antibiótico,31,32 la cobertura sólo durante la duración del procedimiento es aceptable.

Procedimientos de mamas y hernias

Varios estudios han demostrado claramente una reducción del riesgo de infección mediante la administración de antibióticos profilácticos a pacientes sometidos a procedimientos de mamas y hernias, aunque la reducción de un riesgo intrínsecamente bajo.3,4,12,33 En general, la profilaxis se considera opcional. En el caso de las reparaciones de hernias que implican la inserción de mallas, la profilaxis se considera deseable, ya que la morbilidad de las mallas infectadas en la ingle es considerable. Sin embargo, ningún ensayo prospectivo demuestra la eficacia o la necesidad de esta práctica. La mastectomía radical modificada y la disección de ganglios axilares también justifican la profilaxis, ya que las heridas cerca o en la axila tienen un riesgo intrínseco de infección. Si se desea o está indicada la profilaxis para cualquiera de estos procedimientos, la cefazolina es el agente recomendado.

Procedimientos laparoscópicos y toracoscópicos

Se carece de datos específicos que apoyen la recomendación de profilaxis antibiótica para los procedimientos laparoscópicos o toracoscópicos. Por lo tanto, hasta que se disponga de nuevos datos, deben seguirse las recomendaciones para el mismo procedimiento realizado con la «técnica abierta».

En la tabla 4 se ofrece una lista de recomendaciones específicas para cada procedimiento.

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