Am 1. November beginnt wieder die Einschreibung in den New Yorker Affordable Care Act-Marktplatz. Und am zehnten Jahrestag der Verabschiedung des ACA ist sein Überleben wohl nichts Geringeres als ein Wunder.

Das ACA überstand einen Fall, in dem seine Verfassungsmäßigkeit 2012 vor dem Obersten Gerichtshof angefochten wurde; es überstand die aggressive Kampagne der Republikaner im Kongress, das Gesetz nach dem Amtsantritt von Präsident Donald Trump aufzuheben; und es überstand sogar die Abschaffung der Strafe für den Nichtabschluss einer Versicherung (bekannt als individuelles Mandat) durch den Kongress, die einst als wesentlich für das Funktionieren des Versicherungsmarktes angesehen wurde.

In diesem Jahr hat die Trump-Administration die Anfechtung des ACA durch Texas, die beim Obersten Gerichtshof anhängig ist, hartnäckig unterstützt, obwohl die Aufhebung des Gesetzes ohne einen Notfallplan dazu führen würde, dass etwa 20 Millionen Amerikaner mitten in einer Pandemie unversichert wären. Die Bestätigung der konservativen Richterin am Obersten Gerichtshof Amy Coney Barrett in dieser Woche hat die Bedrohung, die dieser Fall für diejenigen darstellt, die sich auf das ACA verlassen, noch verstärkt. (Die mündliche Verhandlung findet am 10. November statt.)

New York war bereits vor Inkrafttreten des Gesetzes großzügiger bei der Bereitstellung von Krankenversicherungsschutz für einkommensschwache Einwohner als die meisten anderen Bundesstaaten, und dennoch hat das ACA dazu beigetragen, den Anteil der nicht versicherten New Yorker zu halbieren. Etwa 5,4 % der Bevölkerung des Bundesstaates waren 2018 nicht versichert, gegenüber 10,7 % im Jahr 2013, dem Jahr vor Inkrafttreten des ACA. Der ACA stellte auch zusätzliche Bundesmittel in Höhe von Milliarden Dollar für die kostenlose und ermäßigte Gesundheitsversorgung bereit, die angesichts des massiven Haushaltsdefizits, mit dem der Bundesstaat derzeit konfrontiert ist, nur schwer zu ersetzen wären.

Doch trotz aller Fortschritte, die bei der Ausweitung und dem Schutz der Gesundheitsversorgung im Rahmen des ACA erzielt wurden, ist er nicht ohne Einschränkungen.

Gothamist/WNYC hat im vergangenen Jahr mit dem Unternehmen ClearHealthCosts zusammengearbeitet, um Momentaufnahmen eines Gesundheitssystems zu erstellen, das selbst mit dem ACA teuer, unberechenbar und geradezu betrügerisch sein kann. Unser Crowdsourcing-Projekt PriceCheckNYC war ein kleiner Beitrag zu den größeren Anstrengungen, die Journalisten in den letzten Jahren unternommen haben, um die fehlende Transparenz oder Konsistenz der Preisgestaltung im Gesundheitswesen, die verworrene Art der Abrechnung im Gesundheitswesen und die Art und Weise zu dokumentieren, in der diese Probleme mit dem System die Patienten in ständige Angst versetzen, dass ein Arztbesuch ihr Bankkonto leert, auch wenn sie versichert sind.

In der Zwischenzeit hat die COVID-19-Pandemie dazu gedient, die tiefe Ungleichheit zu beleuchten, die innerhalb des Gesundheitswesens fortbesteht, sowie die Herausforderungen bei der Bewältigung einer öffentlichen Gesundheitskrise in einem derart zerbrochenen System.

In diesem Sinne sind hier ein paar Dinge, die der ACA für die New Yorker getan – und nicht getan – hat:

Der ACA hat den Zugang zur Krankenversicherung erweitert.

Einer von drei New Yorkern im Bundesstaat ist in Medicaid eingeschrieben, einem kostenlosen, öffentlichen Gesundheitsplan, der, wenn überhaupt, nur sehr geringe Zuzahlungen verlangt. New York war bereits vor der Verabschiedung des ACA großzügiger mit Medicaid als die meisten anderen Bundesstaaten, aber das ACA ermöglichte es, die Anspruchsberechtigung weiter auszudehnen und einen größeren Teil der Kosten von der Bundesregierung zu übernehmen. New York ist auch einer von zwei Bundesstaaten, die von der Möglichkeit Gebrauch gemacht haben, im Rahmen des ACA einen Basisgesundheitsplan – hier als Essential Plan bezeichnet – für Menschen mit geringerem Einkommen zu schaffen, die nicht für Medicaid in Frage kommen.

Der Essential Plan, der aus Bundesmitteln finanziert wird, bot im Februar dieses Jahres fast 800.000 New Yorkern eine kostenlose oder für 20 Dollar pro Monat erhältliche Deckung und hat in den ersten Monaten der Pandemie mehr als 16.000 neue Mitglieder aufgenommen.

Der Online-Krankenversicherungsmarktplatz des ACA bietet auch Prämienzuschüsse für Menschen mit höherem Einkommen, und ohne das Gesetz würden sich wahrscheinlich mehr Menschen aus Mangel an Erschwinglichkeit gegen eine Versicherung entscheiden. Dank des ACA haben die meisten derjenigen, die während der Pandemie ihre vom Arbeitgeber finanzierte Versicherung verloren haben, Anspruch auf Medicaid oder eine subventionierte Krankenversicherung.

Doch das ACA hat die Gesundheitsversorgung nicht für alle erschwinglich gemacht.

Auch wenn das ACA den Zugang zur Krankenversicherung in New York erweitert hat, ist sie für manche immer noch zu teuer, zumal die billigsten Tarife in der Regel den schlechtesten Schutz bieten. Einige New Yorker – in der Regel diejenigen, die um die 50.000 Dollar pro Jahr verdienen – sind über das gefallen, was die Kaiser Family Foundation als „Subventionsklippe“ bezeichnet, d. h. sie verdienen zu viel für staatliche Unterstützung und zu wenig, um sich die Prämien selbst für die billigsten Tarife mit den höchsten Selbstbeteiligungen leisten zu können.

Einige derjenigen, die mit Gothamist/WNYC über ihre Krankenversicherung im vergangenen Jahr sprachen, waren in einem ACA-Tarif eingeschrieben, weil sie selbständig waren. Das ACA hat sie davor bewahrt, unversichert zu werden, aber einige sagten, dass es aufgrund ihrer schwankenden Einkommen schwierig war, einen Versicherungsschutz zu finden und sich diesen zu leisten.

Viele, die versichert sind, stellen fest, dass sie immer noch für überhöhte Arztrechnungen verantwortlich sind, wenn sie eine Behandlung in Anspruch nehmen, ohne im Voraus zu wissen, was sie bezahlen werden. Ein New Yorker, dessen Geschichte es nicht in die PriceCheckNYC-Berichterstattung geschafft hat, schnitt sich in die Hand und ging letztes Jahr in die Notaufnahme des Mount Sinai Morningside Krankenhauses, weil er dachte, die Wunde sei ernster als sie tatsächlich war. Die Schnittwunde wurde mit einem Flüssigverband verschlossen, der bei CVS weniger als 5 Dollar kostete. Der Patient, ein Mitglied von Oscar Health, erhielt daraufhin eine Rechnung über 1.430,96 $.

Gothamist/WNYC stellte fest, dass der größte Teil dieser Gebühr – 1.220,04 $ – der Basistarif war, den Oscar für den Besuch eines Mitglieds in der Notaufnahme des Mount Sinai ausgehandelt hatte (die Gebühr für „ärztliche Leistungen“ wurde separat berechnet). Natürlich gelten solche ausgehandelten Tarife als geschützte Informationen und werden daher geheim gehalten. Der Mangel an Transparenz ist normal.

Der ACA hat neue Deckungsanforderungen für Krankenversicherer geschaffen, die in New York stärker geschützt werden.

Der vielleicht wichtigste und bekannteste Verbraucherschutz, der im Rahmen des ACA eingeführt wurde, ist die Vorschrift, dass Krankenversicherungen Menschen mit Vorerkrankungen wie Diabetes oder Herzkrankheiten abdecken müssen, ohne dass sie höhere Prämien zahlen müssen (angesichts der möglichen Langzeitfolgen könnte auch COVID-19 bald als Vorerkrankung gelten).

Aber das ACA hat auch eine Reihe anderer Deckungsanforderungen eingeführt, die den Zugang zur Versorgung verbessert und die öffentliche Gesundheit gefördert haben. Dazu gehören die Deckung von Dingen wie kostenlose Geburtenkontrolle (etwas, das die Trump-Administration abgeschafft hat) und Krebsvorsorgeuntersuchungen.

Gouverneur Andrew Cuomo und die staatliche Legislative haben in den letzten Jahren Maßnahmen ergriffen, um diese Vorschriften zu verstärken und zu verschärfen, um sie vor einer möglichen Aufhebung des ACA zu schützen und um Widerstand gegen die Trump-Administration zu signalisieren. Solche Sicherheitsvorkehrungen haben jedoch ihre Grenzen. Da die Gesetze der Bundesstaaten nicht für alle Krankenversicherungspläne gelten, erreicht das ACA immer noch mehr Menschen.

Aber Versicherungsmandate, einschließlich derjenigen im Zusammenhang mit COVID-19, können punktuelle Ergebnisse haben.

Unter dem derzeitigen System, in dem jeder durch einen anderen Krankenversicherungsplan abgedeckt ist und einige Menschen immer noch nicht versichert sind, ist es schwierig, universelle Standards für den Zugang zur Gesundheitsversorgung zu schaffen. Deckungsvorschriften sind in der Regel mit Vorbehalten versehen, so dass Patienten nur schwer erkennen können, ob die Rechnung, die sie erhalten haben, gültig ist.

Um ein Beispiel aus den Archiven von PriceCheckNYC zu nennen: Eine Brustkrebsvorsorgeuntersuchung ist nach dem ACA kostenlos, es sei denn, sie umfasst einen anderen Test als eine Mammographie. New York verlangt jetzt von den Versicherern, dass sie auch andere Tests abdecken, aber einige Krankenversicherungen müssen das nicht tun, weil sie eher dem Bundes- als dem Landesrecht unterliegen. Die Leistungserbringer müssen den Patienten nicht im Voraus sagen, was ein Verfahren kosten könnte, und wenn sie gefragt werden, wissen sie es oft zu Recht nicht.

Da die Abrechnungsvorschriften im Gesundheitswesen so kompliziert sind, können sie von den einzelnen Versicherern und Leistungserbringern unterschiedlich ausgelegt oder ganz missachtet werden, ohne dass dies Konsequenzen hat. Wenn es zu Unstimmigkeiten kommt, neigen sie dazu, sich gegenseitig die Schuld zuzuschieben und den Patienten in der Mitte stehen zu lassen.

Die Tatsache, dass es so schwierig ist, Versicherungsmandate zu verfolgen und durchzusetzen, hat sie zu einem relativ schwachen Instrument für den Versuch gemacht, den Zugang zur Gesundheitsversorgung während einer Krise wie der COVID-19-Pandemie zu verbessern. Dennoch sind solche Mandate das wichtigste Instrument, auf das sich die Gesetzgeber auf Bundes- und Landesebene stützen mussten, weil ein Großteil der Finanzierung der Gesundheitsversorgung über die Versicherer läuft.

Cuomo hat zum Beispiel schon früh in der Pandemie den Zugang zu kostenlosen telemedizinischen Besuchen vorgeschrieben, um mehr Menschen eine Versorgung zu ermöglichen, ohne ihr Haus zu verlassen. Aber wie die einzelnen Besuche bezahlt wurden, ohne den Patienten zu belasten, mussten die Versicherer und Ärzte selbst herausfinden. Unweigerlich wurden einige Patienten trotzdem zur Kasse gebeten. Ähnlich uneinheitlich waren die Ergebnisse bei dem Gesetz, das der Kongress verabschiedet hat, um Patienten Zugang zu kostenlosen Coronavirus-Tests zu geben.

Viele derjenigen, die mit Gothamist/WNYC über ihre Gesundheitsrechnungen sprachen, sagten, dass die Verwirrung und die Unsicherheit, die dem Gesundheitssystem innewohnen, sie davon abhalten, sich behandeln zu lassen.

Das ACA hat neue Einnahmequellen für Krankenhäuser geschaffen, die einkommensschwache Patienten versorgen.

Unter dem ACA ist es weniger wahrscheinlich, dass einkommensschwache Patienten nicht versichert sind, was bedeutet, dass die so genannten „Sicherheitsnetz“-Krankenhäuser, die sie häufig versorgen, für einen größeren Teil der von ihnen erbrachten Leistungen von der Versicherung erstattet werden. Im Allgemeinen hat das ACA die finanzielle Stabilität von Sicherheitsnetz-Einrichtungen in den Staaten verbessert, die sich für die Ausweitung des Zugangs zu Medicaid entschieden haben.

Aber Sicherheitsnetz-Krankenhäuser sind immer noch benachteiligt.

In New York City gibt es immer noch mehr als 500.000 Menschen, die aufgrund ihres Einwanderungsstatus keinen Zugang zu einer Krankenversicherung haben und von denen viele auf das öffentliche Krankenhaussystem und andere Sicherheitsnetz-Einrichtungen angewiesen sind. Patienten, die über Medicaid versichert sind, bringen den Krankenhäusern nach wie vor nicht so viel Geld ein wie privat versicherte Patienten, da Medicaid für dieselbe Behandlung niedrigere Sätze zahlt. Im Allgemeinen gilt: Je mehr privat versicherte Patienten ein Krankenhaus versorgt, desto stabiler ist es finanziell und desto besser ist es ausgestattet.

Das bedeutet, dass selbst wenn mehr Menschen im Rahmen des ACA versichert sind, nach wie vor eine tiefe strukturelle Ungleichheit innerhalb des Gesundheitssystems besteht – etwas, das sich während der Pandemie mit voller Wucht gezeigt hat.

Der Kampf um die Gesundheitsreform geht weiter.

Das ACA hat in den letzten Jahren viel zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung und des Verbraucherschutzes in den USA und insbesondere in New York beigetragen. Selbst viele Republikaner zögern, sich für eine Klage einzusetzen, die das ACA vollständig aufheben würde.

Aber es gibt auch viele tief verwurzelte Probleme mit dem Gesundheitssystem, die nicht gelöst wurden. Sowohl Republikaner als auch Demokraten haben die Notwendigkeit einer radikalen Veränderung des Gesundheitssystems erkannt, wenn auch mit unterschiedlichen Strategien.

US-Senator Bernie Sanders und andere progressive Demokraten haben Medicare for All vorangetrieben, ein Modell, das viele Varianten hat (einschließlich einer bundesstaatlichen Version, die als New York Health Act bekannt ist), aber in seiner reinsten Form einen einzigen staatlichen Gesundheitsplan für alle schaffen würde.

Die Trump-Administration und die republikanischen Gesetzgeber, die eine marktorientierte Lösung bevorzugen, haben versucht, die Bemühungen um eine Reform des Gesundheitswesens auf die Schaffung vollständiger Transparenz bei der Preisgestaltung im Gesundheitswesen zu verlagern, was von Krankenhäusern und Versicherern abgelehnt wird. Sie argumentieren, dass ein echter Gesundheitsmarkt die Verbraucher in die Lage versetzen würde, sich nach den besten Preisen umzusehen und den Wettbewerb zu fördern, wodurch die Kosten sinken würden (obwohl unklar bleibt, was tatsächlich passieren würde).

Der demokratische Präsidentschaftskandidat Joe Biden hat lediglich versprochen, den ACA zu schützen und zu erweitern, unter anderem durch die Schaffung einer öffentlichen Versicherungsoption, für die sich jeder entscheiden könnte.

Die nächste Anhörung vor dem Obersten Gerichtshof zum Fall, der den ACA in Frage stellt, findet am 10. November statt.