Sauberer Auffangurin
Sauberer Auffangurin (CCU) wird gewonnen, indem ein steriler Behälter bei abgelegter Windel unter die Harnröhre gehalten wird, bis die Blasenentleerung einsetzt, wobei jeglicher Hautkontakt mit dem Probenbehälter vermieden werden muss. Die Entleerung kann, wie in einem späteren Abschnitt dieser Übersicht beschrieben, stimuliert werden.
Die Kontaminationsrate ist ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal bei der Bestimmung von Entnahmeverfahren, da schätzungsweise 30 % der kontaminierten Proben echte Harnwegsinfektionen verdecken. Die gemeldeten Kontaminationsraten unterscheiden sich je nach Methode erheblich und variieren stark zwischen den einzelnen Quellen. Die veröffentlichten Raten sind in Tabelle 1 zusammengefasst, um den Vergleich zu erleichtern.
NICE empfiehlt die Clean-Catch-Probenahme und die SPA als die diagnostisch genauesten Probenahmeverfahren. Wie aus Tabelle 1 hervorgeht, gibt es mehrere Quellen, die für die Katheterisierung eine niedrigere Kontaminationsrate angeben als für die Clean-Catch-Probenahme, aber im direkten Vergleich schneidet die Clean-Catch-Probenahme mit einer Kontaminationsrate von 5 % im Vergleich zu 8 % für Katheterproben gut ab. In Quellen, die keinen direkten Vergleich anstellen, kann die Dammreinigung die Kontaminationsrate auf ein Niveau senken, das mit dem der Katheterproben vergleichbar ist (siehe unten).
Die Kontaminationsraten scheinen sich je nach Geschlecht zu unterscheiden: 10,5 % der männlichen Proben und 16,4 % der weiblichen Proben sind kontaminiert. Andere Quellen stellen fest, dass die Kontaminationsrate bei Frauen und bei Personen im Alter von 0 bis 3 Monaten und über 12 Jahren oder bei der Entnahme von Urinproben zu Hause signifikant höher ist.
SPA wird im Allgemeinen als Vergleichsmethode für Kontaminationsraten verwendet, da sie die geringste Exposition gegenüber unsterilen Stellen wie der distalen Harnröhre beinhaltet. Bei einem direkten Vergleich von Clean-Catch-Proben mit SPA liegt die Sensitivität zwischen 75 und 100 % und die Spezifität zwischen 57 und 100 %. Eine separate Untersuchung der Clean-Catch-Probenahme im Vergleich zur SPA als Goldstandard ergab eine Sensitivität von 88,9 % und eine Spezifität von 95,0 %, wobei die falsch-positiven Raten bei 5 % und die falsch-negativen Raten bei 12 % im Vergleich zur SPA lagen.
Die Clean-Catch-Probenahme ist naturgemäß zeitaufwändig, mit einer medianen Probenahmezeit von 30,5 Minuten und einem Interquartilsbereich von 11-66 Minuten. Fünfundsiebzig Prozent der CCUs werden innerhalb von 1 Stunde und 25 % davon innerhalb von 7 Minuten gewonnen. Es ist auch relativ einfach, die Entnahme einer Probe bei einem Entleerungsvorgang zu „verpassen“, was bei etwa 16 % der Versuche der Fall ist. Eine Kombination dieser Faktoren kann zu einer fehlgeschlagenen Probenahme beitragen, wobei die Familien in 20 % der Fälle den Versuch abbrechen. Wenn eine Probe nicht innerhalb von 1 Stunde entnommen werden kann, ist es unwahrscheinlich, dass eine zusätzliche Zeitspanne zu einer erfolgreichen Probenentnahme führt. Dies ist ein nützlicher Parameter, der in stark frequentierten Abteilungen berücksichtigt werden sollte, in denen die Patienten möglicherweise nicht nach Hause gehen können, während sie auf eine Probe warten.
Saubere Fangproben sind erwartungsgemäß bei älteren Kindern leichter zu gewinnen. In der DUTY-Studie (Diagnosis of UTI in Young Children) wurde ein signifikanter Unterschied in der Entnahmemethode je nach Alter in der britischen Primärversorgung festgestellt: Von 2884 Kindern im Alter von < 3 Jahren wurden 26,3 % der Proben mit sauberem Dammschnitt entnommen, gegenüber 96,7 % bei Kindern im Alter von 3 bis 5 Jahren.
Perineale Reinigung
Die Praxis unterscheidet sich zwischen den Zentren hinsichtlich der Frage, ob und wie der Damm vor der Entnahme einer sauberen Probe gereinigt werden sollte, wobei einige Zentren Kochsalzlösung, Seife oder Chlorhexidin verwenden.
Interventionsstudien haben gezeigt, dass ein Aufklärungspaket für das Personal, in dem die Bedeutung der Reinigung hervorgehoben wurde, die Kontaminationsrate in einer Notaufnahme nicht veränderte, aber mit der Zunahme der monatlichen klinischen Aktivität stieg auch die Wahrscheinlichkeit einer Kontamination, was darauf hindeutet, dass es sich um ein vermeidbares Ereignis handelt. Eine randomisierte Studie über die Reinigung mit Seife im Vergleich zur Nichtreinigung bei 350 Patienten ergab signifikant niedrigere Kontaminationsraten in der reinigenden Gruppe (7,8 %) gegenüber der nicht reinigenden Gruppe (23,9 %). In einer anderen Studie verbesserte die Dammreinigung Berichten zufolge die Kontaminationsraten mit einer Kontaminationsrate von 5 % nach der Reinigung, was niedriger ist als die meisten berichteten Raten.
Eine Studie, die sich auf die gezielte Reinigung bei unbeschnittenen Jungen konzentrierte, fand keine Veränderung der Kontaminationsraten. Eine systematische Übersichtsarbeit sprach sich jedoch insgesamt für die Reinigung des Dammes und die Entnahme von Proben in der Mitte des Flusses statt am Anfang des Flusses aus.
Beutelentnahme
Bei der Beutelentnahme wird ein steriler Plastikbeutel am Damm befestigt, in der Regel mit Klebstoff um die Beutelöffnung herum, so dass der entleerte Urin in den Beutel fällt.
Obwohl die AAP aktiv davon abrät, ist die Beutelentnahme nach wie vor eine häufig angewandte Methode der Probenentnahme, insbesondere in der Gemeinde. In Europa ist sie die bevorzugte Entnahmemethode: Von 1129 befragten Kinderärzten wählten 53 % einen Beutel als erste Wahl für Säuglinge < 3 Monate und 59 % für Kinder im Alter von 4-36 Monaten, während in den USA 25 % der Proben von 3066 Säuglingen mit einem Beutel, 70 % mit einem Katheter, 3 % mit einem SPA und 2 % mit einem sauberen Fang entnommen wurden. Die Einfachheit der Beutelentnahme eignet sich gut für den Einsatz in der Gemeinde.
Es gibt Bedenken der Kliniker, dass das Anhaften des Beutels an der empfindlichen Haut mäßige bis starke Schmerzen verursacht, die auf visuellen Schmerzskalen bewertet werden. In einer Studie unter französischen Ärzten wurde die Entfernung des Beutels bei Frauen als „gleich schmerzhaft bis schmerzhafter“ und bei Männern als „gleich schmerzhaft bis weniger schmerzhaft“ eingestuft als die Entfernung eines Katheters. In Berichten über die praktischen Aspekte der Probenentnahme wird darauf hingewiesen, dass der Beutel von der Haut weggezogen wird, wenn er voll und schwer ist, was zu Probenverlusten führt.
Die Kontaminationsraten in Tabelle 1 sind höher als bei der Entnahme von sauberen Proben, aber die Raten korrelieren nicht mit dem Zeitaufwand für die Probengewinnung. In der AAP-Leitlinie heißt es, dass Beutelkulturen „eine inakzeptabel hohe Falsch-Positiv-Rate haben und nur dann gültig sind, wenn sie negative Ergebnisse liefern“, wobei die Rate der Falsch-Positiven zwischen 88 und 99 % der Tests liegt.
In Zentren, in denen die suprapubische Aspiration selten durchgeführt wird, können Katheterproben als Referenzstandard verwendet werden. Beim direkten Vergleich mit Katheterproben bei denselben Kindern waren 7,5 % der Beutelproben falsch positiv und 29 % falsch negativ, verglichen mit einer falsch-positiven Rate von 18 % und einer falsch-negativen Rate von 24 % in einer anderen Studie.
Pad-Probenahme
Bei der Pad-Probenahme wird ein saugfähiges Material in die Windel des Kindes eingelegt, aus dem später nach dem Wasserlassen Urin abgesaugt wird. Für diesen Zweck gibt es speziell angefertigte Pads, wie das Newcastle Urine Collection Pad (UCP).
Die Hauptvorteile der Padsammlung liegen darin, dass das Verfahren passiv ist und weniger Aufwand für die Eltern erfordert und das Kind weniger stört. Die Wahrscheinlichkeit, eine Probe zu verpassen, ist im Vergleich zu einer sauberen Entnahme geringer, und die Erfolgsquote der Probenahme liegt insgesamt bei 96 %. Es ist die von den Eltern bevorzugte Entnahmemethode.
Im direkten Vergleich ist die Zeit, die für die Entnahme einer Tamponprobe benötigt wird, kürzer als bei der sauberen Entnahme, mit einem Median von 30 gegenüber 107,5 Minuten, jedoch ist diese Dauer vergleichbar mit dem Median der Entnahmezeit von 30,5 Minuten bei der sauberen Entnahme, die in anderen Veröffentlichungen berichtet wird. Eine Quelle berichtet von einer längeren medianen Sammelzeit für Pad-Probenahmen von 45 Minuten.
UCPs fangen eine beträchtliche Menge an zellulärem Material ein und halten es zurück, was die Zellzahlen bei der Mikroskopie reduziert, aber der Test mit dem Peilstab auf Blut und Leukozytenesterase bleibt zuverlässig. Mehrere Quellen haben gezeigt, dass die Mikroskopie von Tamponproben eine geringere Anzahl weißer Blutkörperchen ergibt.
Einige Zentren verwenden Watte anstelle von speziellen UCPs. Dies ist problematisch, da Wattebäusche antibakterielle Eigenschaften haben. In einer Studie wurde gezeigt, dass E. coli durch Watte nicht beeinträchtigt wird, aber die Koloniezahl von Enterococcus faecalis sank nach 30 Minuten Kontakt um bis zu 75 %, mit vollständiger Eliminierung des Organismus nach 2 Stunden. Watte wirkt sich auch auf Virusuntersuchungen aus: Die Absorption von CMV auf Watte und die hemmende Wirkung von Formalin verringern die CMV-Zahlen bei Schnellkulturen, verändern aber nicht die PCR-Ergebnisse.
Kontamination ist das Hauptproblem bei der Verwendung von UCPs, wobei ein längerer Kontakt zwischen Tampon und Perineum die Wahrscheinlichkeit einer Kontamination mit Haut- oder Darmflora erhöht. Es wurden Maßnahmen zur Verringerung dieses Risikos erprobt, darunter die Verwendung feuchtigkeitsempfindlicher Alarme, die die Kontamination nicht verringern, und der Wechsel der Binden alle 30 Minuten. In einer randomisierten kontrollierten Studie führte der Wechsel der Tampons alle 30 Minuten zu einer Kontaminationsrate von 3 %, verglichen mit 29 %, wenn ein einzelner Tampon an Ort und Stelle belassen wurde.
Es wurde festgestellt, dass die Wahrscheinlichkeit einer Probenkontamination bei Tampons im direkten Vergleich mit sauberen Fangproben signifikant erhöht ist, wobei Tampons in 12,2-26,3 % der Fälle kontaminiert waren, verglichen mit 1,8-6,4 % bei sauberen Fangproben. In der DUTY-Studie mit 2740 Proben von sauberen Fängen im Vergleich zu 2277 Proben von Windeleinlagen lag das Risikoverhältnis der Kontamination bei 6,66 für Einlagen. Die Wahrscheinlichkeit einer Kontamination der Proben wurde weder durch eine Verzögerung beim Eintreffen der Proben im Labor noch durch das Vorhandensein eines Windelausschlags erhöht. Sie war jedoch bei weiblichen Patienten oder bei Eltern, die die Proben zu Hause mit einer der beiden Methoden sammelten, erhöht. In derselben Studie war die Kontaminationsrate mit koagulasenegativen Staphylokokken in Binden 1,8-mal höher als bei sauberem Fangurin, aber die Kontamination mit fäkalen Organismen (E. coli und Enterokokken) war nicht signifikant erhöht. Die Kontamination mit E. coli ist besonders problematisch, da es sich um eine häufige Verunreinigung und den häufigsten Erreger von Harnwegsinfektionen handelt.
Die Prävalenz diagnostizierter Harnwegsinfektionen war bei Windeleinlagen (1,3 %) niedriger als bei sauberem Fangurin (2,3 %), was darauf hindeutet, dass Harnwegsinfektionen in Windeleinlagenproben aufgrund von Kontaminationen übersehen werden. Das Vorhandensein von Plattenepithelzellen bei der Mikroskopie hilft bei der Vorhersage von Kontaminationen in sauberem Fangurin (was auf die Passage von Urin über die Haut hinweist), aber nicht in Windeleinlagenproben (wo es einen anhaltenden Hautkontakt gibt), und als solches sollte das Vorhandensein oder Fehlen von Plattenepithelzellen bei Windeleinlagenproben ignoriert werden.
Urinalyse aus Bindenproben
Während in der pädiatrischen Praxis in der Regel eine sterile Entnahme von Urin für eine mögliche Bakterienkultur erforderlich ist, gibt es auch andere Gründe für die Entnahme von Urin. Wenn Sterilität nicht erforderlich ist, kann die Entnahme von Tampons vorteilhaft sein.
Wichtig ist, dass Tampons nachweislich keinen klinischen Einfluss auf die Konzentrationen von Nitriten, Glukose, Ketonen, Harnstoff, Elektrolyten, Kreatinin, Osmolalität, Kalzium, Phosphat, Magnesium, Urat, Oxalat, pH-Wert, Toxikologie bei Drogenmissbrauch, Katecholaminen, Aminosäuren, organischen Säuren und Glykosaminoglykanen haben. Pads zeigen eine gute Übereinstimmung mit anderen Methoden der Probenahme für diagnostische Urinmetaboliten bei Patienten mit Stoffwechselstörungen, einschließlich Phenylketonurie, Cystinurie, Mukopolysaccharidosen II und III, Störungen der organischen Säuren und verändertem Urin, der Störungen des Harnstoffzyklus simuliert.
Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass einige Windelmaterialien und Wattebäusche selektiv Kreatinin und Protein absorbieren. Die Albuminbindung an Tampons ist sehr unterschiedlich und kann bis zu 10-40 % des Probeninhalts betragen, wobei auch retinale Bindungsproteine innerhalb von 15 Minuten nach dem Kontakt an den Tampons haften. Die Proteinbindung nimmt zu, je länger der Urin in den Pads verbleibt, und erreicht nach 90 Minuten 20-30 %.
In-Out-Katheterisierung
Die In-Out-Katheterisierung beschreibt das vorübergehende Einführen eines Harnkatheters zur Probenentnahme, wobei der Katheter anschließend entfernt wird. Theoretische Vorteile bestehen darin, dass dadurch eine Kontamination durch kolonisierende Bakterien in der distalen Harnröhre im Vergleich zu entleerten Proben vermieden wird und die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen geringer ist als bei der suprapubischen Aspiration. Die besten Praktiken bestehen darin, die ersten paar Tropfen Urin zu verwerfen, von denen man annimmt, dass sie eine höhere Wahrscheinlichkeit einer Kontamination durch Bakterien in der Harnröhre aufweisen, aber dies wurde in den meisten der durchgesehenen Quellen nicht beschrieben. In einem randomisierten Vergleich zwischen einer frühen und einer späten Probenahme wurde eine signifikant höhere Kontamination der Proben festgestellt, wenn die ersten gesammelten Urintropfen kultiviert wurden.
Die Testleistung für Kulturen aus der In-Out-Katheterisierung ist besser als bei nicht-invasiven Methoden, wobei Urin, der für die Kultur mittels Katheter gewonnen wurde, eine Sensitivität von 95 % und eine Spezifität von 99 % aufweist, verglichen mit Urin, der durch SPA gewonnen wurde.
Eine Studie untersuchte die klinischen Auswirkungen einer Kontaminationsrate von 9,1 % bei der Katheterprobenahme. Dabei wurde festgestellt, dass die Odds Ratios für unerwünschte Ereignisse 4,9 für unnötige Rückrufe für weitere Tests, 4,8 für unnötige Behandlungen, 15,6 für unnötige verlängerte Behandlungen, 4,1 für unnötige radiologische Untersuchungen und 12,4 für unnötige Krankenhauseinweisungen betragen. Wenn die SPA zur Bestätigung von Organismen durchgeführt wird, die aus einer Katheterprobe kultiviert wurden, wurde eine falsch-positive Rate von 71 % bei Katheterproben festgestellt.
Signifikante Komplikationen sind selten beschrieben, mit vorübergehender mikroskopischer Hämaturie in 17 % . In einer Studie wurde festgestellt, dass eine frühere Katheterisierung ein Risikofaktor für Septikämie bei Neugeborenen ist.
Die Katheterisierung wird von den Ärzten als schmerzhaft empfunden, und die meisten der befragten europäischen Zentren verwenden eine Form der Analgesie. Der intermittierende Selbstkatheterismus wird jedoch von Kindern mit intaktem Empfinden gut toleriert, was darauf schließen lässt, dass er nicht von Natur aus schmerzhaft ist. Das Vertrauen des Personals ist gering, da die Hälfte der befragten Assistenzärzte und Krankenschwestern nicht darin geschult wurde, wie man Kinder katheterisiert.
Suprapubische Entnahme
Bei der suprapubischen Entnahme wird eine 22-G-Nadel durch die vordere Bauchdecke in die Blase eingeführt, in der Regel unter Ultraschallkontrolle, und der Urin in eine Spritze abgesaugt.
Die suprapubische Entnahme wird häufig als Goldstandard für die Urinprobenentnahme bezeichnet, da die Wahrscheinlichkeit einer Kontamination theoretisch minimal ist und Bakterien, die die distale Harnröhre als normale Flora besiedeln, vermieden werden.
Doch die SPA wird von Ärzten und Eltern auch als die invasivste und schmerzhafteste Methode angesehen. Bei einer gleichzeitigen Bewertung durch Eltern und Krankenschwestern bei Säuglingen < im Alter von 60 Tagen wurde sie als schmerzhafter eingestuft als die Katheterisierung .
Die Auswahl und Vorbereitung des Patienten ist ebenfalls wichtig. In einer Studie wurde kein Unterschied im Erfolg mit oder ohne Anleitung festgestellt, wenn die Patienten vorhydriert waren und eine erkennbare Dumpfheit bei der suprapubischen Perkussion aufwiesen: Der Erfolg beim ersten Versuch lag in beiden Gruppen bei 60 % und stieg auf 87 % mit und 80 % ohne Anleitung, wenn drei Versuche unternommen wurden. In einer Studie, in der die Blase gemessen wurde, gab es keine erfolgreichen Versuche, wenn der antero-posteriore Durchmesser der Blase im Ultraschall < 2 cm betrug.
Bei neugeborenen Patienten führte ein ungeführter Ansatz zu 64,7 % Erfolg beim ersten Pochen. Bei Neugeborenen mit einer Erfolgsrate von 75 % bei geführter und 74 % bei ungeführter Punktion im Alter von unter 28 Tagen sind Komplikationen selten und treten mit einer Rate von nur 0 % auf.22 % von 4985 durchgeführten SPAs in einer Studie . In anderen Studien wurde jedoch bei 1 von 140 Aspirationen eine Aspiration von Darmlumeninhalten festgestellt. Eine mikroskopische Hämaturie wurde 24 Stunden nach der Aspiration bei 3,6 % der Patienten beobachtet.
Jedes Wachstum im Urin, das aus einer SPA-Kultur stammt, kann angesichts des sterilen Charakters des Verfahrens als signifikant angesehen werden, aber einige Zentren wenden immer noch einen Kulturschwellenwert an, der jedoch niedriger ist als bei der Probenahme auf anderem Wege. Die italienische Gesellschaft für pädiatrische Nephrologie empfiehlt einen Schwellenwert von 1 × 104 cfu/ml bei Katheter- oder SPA-Proben, 5 × 104 cfu/ml bei sauberen Proben und 1 × 105 cfu/ml bei Beutelproben. Die American Academy of Paediatrics schlägt 5 × 104 cfu/ml als Schwellenwert für Harnwegsinfektionen bei Kindern (unabhängig von der Entnahmemethode) unter 2 Jahren vor, der in Verbindung mit Pyurie verwendet wird, um festzustellen, ob es sich bei dem Organismus um eine echte Kultur oder um eine Verunreinigung handelt, wenn keine Pyurie vorhanden ist. Die Laborstandards für das Vereinigte Königreich empfehlen, dass 103 cfu/mL einer einzelnen Spezies „eine Diagnose für eine Harnwegsinfektion sein können“ und 104-105 cfu/mL „bei einer sorgfältig entnommenen Probe auf eine Harnwegsinfektion hinweisen“.
Stimulation der Blasenentleerung
Nicht-invasive Tests beruhen auf der spontanen Blasenentleerung des Kindes. Bei Neugeborenen, bei denen die zentrale Hemmung der spinalen Reflexbögen noch nicht so weit entwickelt ist, kann die Entleerung stimuliert werden, indem das Kind aufrecht unter beiden Achseln gehalten wird, wobei die Beine baumeln, und der Unterleib suprapubisch mit 100 Klopfstößen/min. 30 Sekunden lang geklopft wird, gefolgt von einer kreisförmigen lumbosakralen Massage 30 Sekunden lang, die bis zu 5 Minuten lang abgewechselt wird. Es hat sich gezeigt, dass dies die Entleerung fördert, insbesondere wenn es 30 Minuten nach dem Füttern durchgeführt wird. Die Anwendung dieser Technik bei < 7 Tage alten Säuglingen führte bei 90 % der Säuglinge zu einer Entleerung innerhalb von 5 Minuten.
In einer Population mit einem Durchschnittsalter von 6-7 Tagen führte diese Technik zu einer medianen Entleerungszeit von 45 s mit einem Erfolg von 86,3 %. Im direkten Vergleich mit 10 Tage alten Säuglingen < entleerten 78 % der Säuglinge innerhalb von 5 Minuten mit Stimulation gegenüber 33 % der Kontrollgruppe ohne Stimulation.
Die Wirksamkeit der Technik nimmt mit dem Alter ab. In einer älteren Population von < 6 Monaten entleerten sich 49 % innerhalb von 5 Minuten nach der Stimulation, wobei die mittlere Entleerungszeit 45 s betrug. Eine andere Studie ergab, dass in einer Population mit einem mittleren Alter von 10 Monaten die Erfolgsquote 27 % betrug, wobei die meisten erfolgreichen Versuche innerhalb von 2 Minuten stattfanden. Außerdem wurde festgestellt, dass die Erfolgswahrscheinlichkeit mit zunehmendem Gewicht des Kindes abnahm.
Die suprapubische und lumbosakrale Stimulation ist nicht die einzige untersuchte Methode zur Stimulation der Blasenentleerung. Es wurde über die „Quick-Wee“-Technik berichtet, bei der gekühlte (2,8°), mit Kochsalzlösung getränkte Gaze auf den suprapubischen Bereich gerieben wird. Bei Kindern im Alter von 1-12 Monaten entleerten 31 % der Kinder, wenn sie bis zu 5 Minuten lang stimuliert wurden, im Vergleich zu 12 % der nicht stimulierten Kontrollpatienten. Es wurden weniger mögliche Entnahmemöglichkeiten ausgelassen: nur 2 in der Stimulationsgruppe gegenüber 5 in der Kontrollgruppe. Es wurde kein Unterschied in der Kontaminationsrate festgestellt, die bei 27 % lag, was mit anderen Studien über saubere Auffangproben vergleichbar ist. Die Verwendung von Ultraschall zur Bestimmung der Blasenfülle vor dem Stimulationsversuch führte nicht zu einer verbesserten Probenentnahme innerhalb von 5 Minuten.