…so scheint beim Verstand etwas Unerwartetes – eine neue oder unpassende Idee, die einen gewohnten Gedankengang durchbricht – ein starkes Element des Lächerlichen zu sein. -Charles Darwin (1872).1
Lachen ist einzigartig für den Menschen.2 Es ist auch für jedes Individuum einzigartig; das Lachen jeder Person ist stereotyp und charakteristisch.3 In den meisten Fällen ist Lachen ein Ausdruck von Heiterkeit mit typischen Gesichtsbewegungen und klonischen Kontraktionen der Ausatmungsmuskeln. Lachstörungen können auftreten, wenn dieser Ausdruck unkontrolliert oder unangemessen ist.
Es gibt viele wichtige Fragen zum Wesen des Lachens und zu seinem Auftreten als Krankheit. Insbesondere die Neuropathologie des Lachens ist nach wie vor unklar. Lachen scheint das Ergebnis einer Vielzahl von neurologischen Läsionen zu sein. Wir berichten über einen ungewöhnlichen und extremen Fall eines Patienten, der seit über zwei Jahrzehnten fast den ganzen Tag über unwillkürliches Lachen und unangemessene Heiterkeit verfügte. Wir geben einen Überblick über die Literatur zum Ursprung und zur neuropathologischen Grundlage dieses Verhaltens und schlagen einen Ansatz für klinische Lachstörungen vor.
FALLBERICHT
Ein 67-jähriger Mann wurde zur Untersuchung vorgestellt, weil er seit 20 Jahren ununterbrochen lachte. Seine Krankheit begann nach der Ruptur eines Aneurysmas der vorderen Kommunikationsarterie mit anschließender bifrontaler Verletzung durch chirurgische Retraktion und Clipping des Aneurysmas. Postoperativ entwickelte er einen Hydrocephalus, der die Anlage eines ventrikuloperitonealen Shunts erforderlich machte. Seit er sich von den beiden Operationen erholt hatte, konnte der Patient nicht mehr aufhören zu lachen. Zum großen Verdruss seiner Familie und Freunde verbrachte der Patient den größten Teil des Tages mit Lachen, selbst wenn er traurig war. Sein Lachen mischte sich in alle Gespräche ein und wurde durch die trivialsten und belanglosesten Reize ausgelöst. Nur der Schlaf verschaffte ihm eine Atempause vom Lachen. In den letzten Monaten war sein Lachen für seine Familie noch störender geworden. Außerdem konnte der Patient wegen seiner Unfähigkeit, das Lachen zu unterdrücken, nicht mehr arbeiten. Seine Anamnese war ansonsten positiv, da er mehrfach versucht hatte, sein Lachen mit Psychopharmaka zu kontrollieren.
Bei der Untersuchung war er ein wacher Mann, der bei der geringsten Provokation schnell in Lachen ausbrach. Sein Ergebnis bei der Mini-Mental State Examination4 lag bei 22/30, wobei er fünf Orientierungsfragen und drei Erinnerungsaufgaben nicht beantworten konnte. Die Sprachprüfung war normal, und er konnte eine Liste mit 11 Tieren pro Minute erstellen. Bei Gedächtnistests konnte er sich nach 5 Minuten an keines von 4 Wörtern erinnern, schnitt aber bei Wiedererkennungstests besser ab. Seine visuell-räumlichen Fähigkeiten, seine Berechnungen und seine praktischen Fähigkeiten waren intakt; seine Interpretationen von Redewendungen und Sprichwörtern waren jedoch konkret, und die Durchführung von Wechselprogrammen war schwierig. Die Untersuchung seiner Hirnnerven ergab eine seit der Kindheit bestehende linksseitige Rektuslähmung, einen hyperaktiven Würgereflex und einen heftigen Kieferzucken. Sein Gang war breit angelegt, mit leichter Spastik in den unteren Extremitäten. Die Reflexe in den unteren Extremitäten waren lebhaft, mit beidseitig nach oben gerichteten Zehen. Er hatte keine Glabellar-, Schnauzen- oder Greifreflexe.
CT-Scans des Gehirns zeigten eine bifrontale Enzephalomalazie, ein Aneurysma-Clip im vorderen Willis-Kreis und einen rechtsventrikulären Shunt (Abbildung 1). PET-Scans ergaben einen medialen bifrontalen Hypometabolismus (Abbildung 2).
Der Patient erhielt Fluoxetin in einer Dosierung von 10 mg pro Tag, was seine Lachepisoden verringerte, sie aber nicht beseitigte. Die retrospektiv ermittelten Werte der Pathological Laughter and Crying Scale5 sanken von 26 vor der Behandlung auf 15 nach 2 Wochen Fluoxetin. Eine neurochirurgische Untersuchung ergab, dass sein Shunt seit vielen Jahren nicht mehr funktionierte.
DISKUSSION
Mehr als zwei Jahrzehnte lang konnte sich dieser Patient das Lachen nicht verkneifen, auch wenn er keinen Humor wahrnahm. Seine Untersuchung ergab Gedächtnisstörungen, eine frontal-exekutive Dysfunktion und eine Gangstörung mit pathologischen Reflexen der unteren Extremitäten, die mit seiner bifrontalen Enzephalomalazie und dem Hydrozephalus übereinstimmten. Sein unwillkürliches Lachen war eine Folge der Pseudobulbärparese und wurde möglicherweise durch die Enthemmung des Gyrus cinguli anterior begünstigt.
Das Verständnis des Ursprungs und der Natur des Lachens erleichtert das Verständnis der Lachstörungen. Das Lachen beim Menschen hat keine Entsprechung bei anderen Tieren. Die Fähigkeit zu lachen entwickelt sich etwa im dritten oder vierten Lebensmonat, lange nach der Fähigkeit zu weinen und zu lächeln. Das Lachen hat nicht den gleichen Ursprung und Zweck wie das Lächeln.6 Das Lächeln hat sich aus der stummen, zahnlosen Zurschaustellung bei Primaten entwickelt und vermittelt soziale Zugehörigkeit, Beruhigung, Sympathie oder Begrüßung.2 Das Lachen hingegen hat sich aus der entspannten, mundoffenen Zurschaustellung bei Primaten entwickelt und tritt bei Schimpansen beim Toben auf.
Das Lachen ist das physiologische Gegenteil des Weinens. Obwohl die obere Gesichtshälfte nicht vom weinenden Gesicht zu unterscheiden ist, sind die untere Gesichtshälfte und das Atmungsmuster das Gegenteil vom Weinen. Beim Lachen öffnet sich der Mund, die Lippenwinkel werden nach hinten und oben gezogen, die Oberlippe wird leicht angehoben, und es wird tief eingeatmet, gefolgt von kurzen, unterbrochenen krampfartigen Ausatmungen (exspiratorischer Klonus).7 Diese Bewegungen haben ihren Ursprung in einem bulbären, unteren Hirnstammzentrum für Lachen, das unter höherer zerebraler Kontrolle steht; bei anencephalen Kindern tritt Lachen nicht auf.7
Lachen ist auch das psychologische Gegenteil von Weinen. Es vermittelt einen Mangel an Bedrängnis, eine Erkenntnis, dass die „Gefahr“ nicht real ist.2 Lachen braucht einen aufnahmefähigen sozialen Kontext, in dem durchsetzungsfähige Verhaltensweisen, wie Kitzeln oder grobes Spiel, als Scheinaggression oder Scheinernst anerkannt werden. Beim Menschen könnte die Anerkennung der Inkongruenz von Scheinaggression zur Anerkennung der Inkongruenz von Heiterkeit oder Humor geführt haben. Ein inkongruentes Verhältnis zwischen dem, was wahrgenommen wird, und dem, was erwartet wird, ist das Wesen des Humors.1 Lachen kann dazu dienen, die soziale Erkundung von Wahrnehmungs-/kognitiven Unstimmigkeiten zu fördern, die Fähigkeit, Dinge in einem anderen Licht zu sehen. Darüber hinaus ist Lachen für den Humoristen lohnend und ermutigt ihn, weiterhin inkongruente Informationen zu liefern.8
Lachstörungen unterscheiden sich von Störungen der Fröhlichkeit oder des Humors wie Morie oder Witzelsucht. Moria (närrische oder alberne Euphorie) und Witzelsucht (Neigung zu unangemessenen Witzen) treten bei Frontallappenstörungen wie Neurosyphilis auf.7,9 Patienten mit diesen Störungen haben eine gewohnheitsmäßige Routine von Witzen und Witzeleien, sind aber paradoxerweise unempfindlich für Humor. Die rechte orbitofrontale Region könnte das neuroanatomische Substrat für diese Verhaltensweisen sein.9
Die häufigsten Lachstörungen stehen im Zusammenhang mit einer Pseudobulbärparese.7,10 Obwohl seltener als pathologisches Weinen, kann pathologisches Lachen bei Pseudobulbärparese durch triviale Stimuli ausgelöst werden, es kann mit der zugrunde liegenden Stimmung inkongruent sein und es kann sich mit Weinen vermischen. Zu den Merkmalen einer pseudobulbären Lähmung können Dysarthrie, Dysphagie, bifaziale Schwäche, verstärkter Unterkieferreflex, erhaltene oder verstärkte Gaumenreflexe und schwache Zungenbewegungen, aber erhaltenes Husten, Gähnen, Lachen und Weinen gehören. Der pseudobulbäre Affekt ist sekundär zu einer bilateralen Unterbrechung der supranukleären Innervation der bulbären motorischen Kerne des unteren Gesichts und der Hirnstammzentren.11 Bilaterale Schlaganfälle, Multiple Sklerose und schwere Hirntraumata, die in der Regel eher die rechte Hemisphäre betreffen, sind die häufigsten Ursachen dieses Syndroms.7,10-12
Pathologisches Lachen kann auch durch einseitige Hirnläsionen ohne pseudobulbäre Lähmung entstehen. Ceccaldi et al.11 berichteten über unangemessenes Lachen für 1 bis 2 Monate nach einseitigen subkortikalen Infarkten mit Beteiligung der striatokapsulären Region,11 und andere Forscher berichten über Lachen nach einseitigen Schlaganfällen im lentikulokapsulären Bereich und in der rechten pontomesencephalen Region.13,14 Ein plötzlicher Lachanfall, „le fou rire prodromique“, kann akuten Schlaganfällen vorausgehen, die den linken inneren Kapsel-Thalamus,15 die linken Basalganglien,16 oder die ventrale Pons, insbesondere links, betreffen.17,18 Lachen geht manchmal anderen Manifestationen von Tumoren im Bereich des Hirnstamms voraus, wie z. B. einem Trigeminusneurinom oder einem klivalen Chordom in der präpontinen Zisterne, das pontomesencephale Strukturen komprimiert.19,20 Läsionen der hinteren Schädelgrube haben Lachen beim Auslösen eines Intentionstremors oder bei der Initiierung von Augenbewegungen hervorgerufen.21 Schließlich kann ein vorübergehendes Lachen in seltenen Fällen durch einseitige Läsionen außerhalb der kapsulären und ventralen pontinen Regionen verursacht werden, z. B. durch ein Hämangioperizytom, das auf den rechten Peduncle drückt, und ein rechtes Glioblastom im prärolandischen Kortex.22,23
Eine weitere neurologische Ursache für Lachen sind Lachkrämpfe. Iktales Lachen ist stereotyp, wird nicht durch äußere Reize ausgelöst und dauert normalerweise weniger als 30 Sekunden. Gelastische Anfälle gehen in der Regel von der linken Hemisphäre aus, während dyskrastische (weinerliche) Anfälle in der Regel von der rechten Hemisphäre ausgehen.24 Gelastische Anfälle treten am häufigsten bei hypothalamischen Hamartomen auf, manchmal mit Freisetzung von Gonadotropinen und anderen Hormonen.25-28 Diese Anfälle können mit einer Resektion des Hamartoms abklingen, nicht jedoch mit einer fokalen kortikalen Resektion.29,30 Die hypothalamische Ausdehnung anderer Tumoren kann ebenfalls Lachanfälle verursachen.31 Darüber hinaus kann es sich bei gelastischen Anfällen um komplexe partielle Anfälle handeln, die ihren Ursprung im Temporallappen oder im Frontallappen (anteriores Cingulum) haben.26,32 Elektrische Stimulation in temporalen Regionen kann Lachanfälle hervorrufen, die von Gefühlen der Fröhlichkeit oder dem subjektiven Gefühl der Heiterkeit begleitet werden.26 In anderen Studien hatten gelastische Anfälle ihren Ursprung in der linken Frontalregion,33 der rechten Frontalregion,34 dem linken anterioren cingulären Gyrus,26 oder dem rechten anterioren cingulären Gyrus.35
Abnormales Lachen kann durch eine Reihe anderer Störungen verursacht werden (Tabelle 1). Das Angelman-Syndrom ist eine genetische Störung, die in der Regel durch mütterliche Deletionen in 15q11-q13 verursacht wird und durch geistige Retardierung, Krampfanfälle, Mikrozephalie und andere dysmorphe Merkmale, steife, puppenartige Bewegungen und häufige Lachanfälle gekennzeichnet ist.36,37 Obwohl das Angelman-Syndrom in der Regel im Alter von 2 bis 16 Jahren auftritt, kann es bei Erwachsenen bis zu 53 Jahren auftreten und mit einer Hypoperfusion der linken Stirnseite zusammenhängen.38,39 Die Alzheimer-Krankheit wird bei 14 Prozent der Patienten mit unangemessenem Lachen in Verbindung gebracht, was möglicherweise auf das Vorhandensein einer subkortikalen Atrophie zurückzuführen ist.40 Yamada et al.41 berichteten über eine 54-jährige Frau mit pathologisch nachgewiesener Pick-Krankheit, die stumm war, mit Ausnahme von Episoden spontanen Lachens, das nicht zur Situation passte. Die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit42 , die Alpha-Thalassämie mit geistiger Retardierung43 , die Parkinson-Krankheit10 und die Wilson-Krankheit können sich mit pathologischem Lachen manifestieren.10 Bei der REM-Verhaltensstörung schließlich treten Lachanfälle in der Nacht auf, oft während einer Phase gemischter REM-Phasen und gleichzeitiger gemischt-frequenter Hirnströme mit niedriger Spannung.20
Diese verschiedenen Erkrankungen, die mit pathologischem Lachen einhergehen, lassen auf einen neuroanatomischen Schaltkreis für die Erzeugung von Lachen schließen (wie in Abbildung 3 dargestellt). Erstens verleiht der anteriore Gyrus cingulare Erfahrungen emotionales Bewusstsein und unterliegt teilweise der Kontrolle der Frontalrinde.44 Der anteriore Gyrus cingulare ist auch am Ausdruck von Emotionen beteiligt, insbesondere an emotionalen Lautäußerungen wie dem Lachen. Zweitens geben die Amygdalae in den Temporallappen dem anterioren Cingulum Rückmeldung über die emotionale Färbung von Wahrnehmungen, und der temporale (parahippocampale und fusiforme) Kortex integriert die Wahrnehmungen mit früheren Erfahrungen. Drittens ist der kaudale Hypothalamus, das zentrale Koordinationszentrum für innere emotionale Veränderungen, ein Effektor des Lachens.7 Viertens koordiniert das ventrale pontomedulläre Zentrum für Lachen emotionale Vokalisation, Gesichtsausdruck und Ausbrüche.7,45 Schließlich unterdrücken bilaterale kortikobulbäre Bahnen tonisch das Lachen und stehen extrapyramidalen Verbindungen für den emotionalen Ausdruck entgegen. Darüber hinaus können unilaterale Kapselläsionen vorübergehend synkinetisches Lachen hervorrufen, indem sie die aktivierten, aber geschädigten willkürlichen motorischen Bahnen mit diesen extrapyramidalen Bahnen für das Lachen kreuzen.15
Wir postulieren, dass unser Patient ein ungewöhnlich schweres pathologisches Lachen aufgrund einer Pseudobulbärparese und einer bilateralen Freisetzung des Gyrus cingulare anterior aus der frontalen kortikalen Kontrolle hatte. Dieses Modell unterscheidet sich vom Weinen durch die höhere Ebene der kortikalen Integration, die für das Lachen erforderlich ist.7 Dieses Modell kann auch überprüfbare Vorhersagen über spezifische Läsionen machen, die pathologisches Lachen hervorrufen könnten.
Die hier vorgestellte Formulierung bietet einen Rahmen für das beginnende Verständnis der Lachstörungen. Wichtige klinische Unterscheidungsmerkmale sind
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Vorhandensein von assoziierten Gefühlen der Heiterkeit oder des Humors, wie bei einigen Anfällen aus dem anterioren cingulären Gyrus oder den Temporallappen. |
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Aufregung durch triviale oder paradoxe Reize, wie bei der Pseudobulbärparese. |
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Vorhandensein von akuten neurologischen Defiziten, wie bei kapsulären oder peripontinen Läsionen. |
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Vorhandensein von gemischtem Lachen-Weinen, wie bei der Pseudobulbärparese. |
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Auftreten in kurzen Schüben oder Anfällen, wie bei gelastischen Anfällen. |
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Vorhandensein anderer assoziierter Merkmale, wie z. B. stimulusspezifisches Lachen bei einigen Läsionen der hinteren Schädelgrube und vorzeitige Pubertät bei hypothalamischen Hamartomen. |
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Pathologisches Lachen ist für die meisten Patienten beunruhigend und erfordert ein Eingreifen. Die Pathological Laughter and Crying Scale (Skala für pathologisches Lachen und Weinen) ist ein zuverlässiges Instrument zur Quantifizierung und Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung.5 Pathologisches Lachen kann auf trizyklische Antidepressiva wie Nortriptylin (25-100 mg/Woche) ansprechen.5 Neuere Studien deuten darauf hin, dass Fluoxetin, Fluvoxamin, Sertralin und andere selektive Serotoninrezeptor-Hemmer das unwillkürliche Lachen, wie bei unserem Patienten, verbessern können.46,47 Die Behandlung mit Antidepressiva ist besonders bei Patienten mit pathologischem Lachen aufgrund einer Pseudobulbärparese infolge einer zerebrovaskulären Erkrankung oder Multipler Sklerose von Vorteil.10 Antiepileptische Stimmungsstabilisatoren wie Carbamazepin, Valproat oder Gabapentin haben einen bescheidenen Erfolg bei der Verringerung des Lachens gezeigt, sofern es nicht auf gelastische Anfälle zurückzuführen ist. Weitere therapeutische Möglichkeiten sind Lithium, andere antimanische Therapien und die chirurgische Behandlung von fokalen Läsionen. Es liegt auf der Hand, dass die Behandlung dieses Syndroms noch weiter erforscht werden muss.
HINWEISE
Diese Arbeit wurde zuvor auf der neunten Jahrestagung der American Neuropsychiatric Association, Honolulu, HI, 1. bis 3. Februar 1998, vorgestellt.
TABELLE 1. Ursachen für pathologisches Lachen
Abbildung 1. Nicht verstärkte Computertomographie des GehirnsDie Aufnahme wird von oben betrachtet, wobei die linke Seite des Gehirns auf der linken Seite der Abbildung zu sehen ist. Das Bild zeigt einen frontal vorherrschenden Hydrozephalus mit tiefer Mittellinien- und bihemisphärischer Frontalatrophie. Die Spitze eines ventrikuloperitonealen Shunts ist im rechten Vorderhorn erkennbar.
Abbildung 2. Dreidimensionale Darstellungen von Fluordesoxyglukose-Positronen-Emissions-Tomographie-Scans des GehirnsDie Bilder zeigen einen ausgeprägten Hypometabolismus tief in beiden Frontallappen, der Teile des anterioren cingulären und des supracallosalen Gyrus untergräbt und wahrscheinlich einbezieht. Die Scans zeigen eine Schädigung der frontalen Polarregion und der absteigenden Fasern zur cingulären Region, insbesondere auf der rechten Seite. Die Bilder (von links nach rechts) sind rechts anterior oblique, anterior und links anterior oblique.
Abbildung 3. Neuroanatomisches Schema für das Lachen auf der Grundlage der berichteten LäsionenZusätzlich zu den fünf im Text hervorgehobenen Regionen übt der orbitomediale frontale Kortex einen hemmenden Einfluss auf Emotionen und Lachen aus, zum Teil durch Auswirkungen auf den anterioren Gyrus cingulatus. Der anteriore Gyrus cingulatus erhält auch Input vom sensorischen Thalamus für noziozeptive Reize wie die Wahrnehmung von Schmerz und Kitzeln. Ein positives Vorzeichen (POS) weist auf einen förderlichen Pfad oder Einfluss hin, ein negatives Vorzeichen (NEG) auf einen hemmenden Einfluss.
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