Mehr als ein Jahrhundert lang haben nur Ärzte Medizin praktiziert. Diese Ära ist vorbei.

Nahezu versteckt in Abschnitt 5 der Durchführungsverordnung von Präsident Trump zum Schutz und zur Verbesserung von Medicare finden sich zwei Regeländerungen, die die derzeitige Art und Weise, in der Nurse Practitioners (NPs) und Physician’s Assistants (PAs) medizinische Leistungen erbringen, auf den Kopf stellen.

Nach Ansicht der gemeinnützigen Organisation Practicing Physicians of America (PPA) wird Abschnitt 5 nicht nur die Aufsicht über NPs und PAs abschaffen, sondern auch zu Gehaltsparität oder, genauer gesagt, zu „Erstattungsparität“ führen. Medicare-Dollars und schließlich alle Zahlungen von Dritten für die Pflege würden für Ärzte, NPs und PAs gleich sein.

Das ist provokativ – auf vielen Ebenen

Das erste, was ich sagen möchte, ist, dass der Wandel da ist. In meiner Praxis kommt eine NP auf fast zwei Ärzte. Fast jede andere Gruppe von Ärzten im Krankenhaus hat NPs oder PAs eingestellt, um Patienten zu behandeln. Dieses Wachstum spiegelt die Daten des US Bureau of Labor Statistics wider, das für das nächste Jahrzehnt einen Zuwachs von 30 % bei den NPs prognostiziert.

Man muss kein Gesundheitsökonom sein, um das Wachstum zu verstehen. Es ist weniger kostspielig, NPs oder PAs anstelle eines Arztes zu beschäftigen. Außerdem ist das Hinzufügen von weniger erfahrenen Ärzten im gegenwärtigen Honorarmodell ein Vorteil und kein Nachteil. Weniger erfahrene Ärzte (egal ob NP oder MD) ordnen mehr Tests an. Auch wenn sich die Bezahlungsmodelle ändern können, generieren die meisten Gesundheitssysteme mit Tests Einnahmen.

Viele der Ärzte, mit denen ich gesprochen habe, und die Kommentare in dem Twitter-Thread, der auf den Tweet der PPA folgte, bringen ihre Besorgnis darüber zum Ausdruck, dass NPs und PAs nicht die notwendige Ausbildung haben, um als Ärzte zu arbeiten. Der Arzt und Autor Sandeep Jauhar, MD, hat in der New York Times die Standardargumente gegen die unabhängige Praxis von NPs und PAs dargelegt.

Die Unterschiede in der Ausbildung sind natürlich enorm. In unserer Gruppe kann eine NP, die konsultative Kardiologie betreibt, nach 4 Jahren College ein 2-jähriges Trainingsprogramm absolviert haben. Ein Kardiologe verbringt nach dem Studium 4 Jahre in der medizinischen Fakultät, gefolgt von 3 Jahren in der inneren Medizin und dann weiteren 3 Jahren (Minimum) nur in der Kardiologie.

Sind Krankenschwestern der Aufgabe gewachsen?

Trotz der Unterschiede in der Ausbildung sieht die Beweislage für die NPs gut aus. US-amerikanische, britische und niederländische randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), in denen eine unabhängige, von einer Krankenschwester geleitete Versorgung mit einer ärztlich geleiteten Versorgung in der Primärversorgung verglichen wurde, ergaben alle ähnliche bis bessere Ergebnisse in der NP-Gruppe. Ein Evidence Brief der Veteranenbehörde aus dem Jahr 2014 fand bei sieben Parametern keine Unterschiede zwischen der Versorgung durch NPs und der durch Ärzte.

Studien aus Fachkliniken bestätigten die Gleichwertigkeit der Versorgung durch Krankenschwestern im Vergleich zur ärztlichen Versorgung bei Patienten mit Dyspepsie, Diabetes, entzündlicher Arthritis, Bronchiektasen und HIV. Schließlich kam ein Cochrane-Review von 18 RCTs zu dem Schluss, dass „die Pflege durch Krankenschwestern im Vergleich zur Pflege durch Ärzte wahrscheinlich ähnliche oder bessere Gesundheitsergebnisse für ein breites Spektrum von Patientenzuständen erzielt (Evidenz mit geringer oder mittlerer Sicherheit)“

Eine meiner Lieblings-RCTs zeigte, dass die von Krankenschwestern geleitete Pflege von Patienten mit Vorhofflimmern zu niedrigeren Raten von kardiovaskulären Krankenhausaufenthalten und kardiovaskulärer Sterblichkeit im Vergleich zur ärztlich geleiteten Pflege führte. (Ein Vorbehalt ist, dass der erste Besuch in der von einer Krankenschwester geleiteten Gruppe in Zusammenarbeit mit einem Arzt stattfand.)

Ob diese Durchführungsverordnung in Kraft gesetzt wird oder nicht, es ist nur eine Frage der Zeit, bis NPs und PAs unabhängig werden.

Viele Ärzte werden durch Menschen mit weit weniger Ausbildung ersetzt. Verfahrenstechnische Bereiche, wie z.B. mein Bereich der Elektrophysiologie, mögen geschützt sein – vorerst. Aber bedenken Sie: Der verfahrenstechnische Teil der Medizin ist der einfachste Teil. Die zwei Buchstaben hinter meinem Namen haben wenig mit meiner Fähigkeit zu tun, einen Katheter zu bewegen oder gute Knoten zu knüpfen.

Das Gruppendenken unter den Ärzten besagt, dass unsere Ersetzung durch weniger gut ausgebildete Leute zum Armageddon führen wird. Das liegt daran, dass Ärzte einen kausalen Zusammenhang zwischen unserer jahrelangen Ausbildung und unserer Fähigkeit, Menschen zu helfen, herstellen. Wir denken auf dieselbe Weise, weil wir dieselbe Ausbildung durchlaufen haben.

Ärzte leisten Großartiges, aber vielleicht sind die empirischen Daten, die die Parität in der NP-Versorgung zeigen, kein Zufall.

Lassen Sie mich versuchen, Sie davon zu überzeugen, dass eine unabhängige Praxis wahrscheinlich kaum einen Unterschied in der Patientenversorgung macht.

Mein Fall dreht sich hauptsächlich darum, wie sehr ein einzelner Arzt die Ergebnisse beeinflusst. Ich habe immer geglaubt, dass es sehr viel ist. Die Patienten bestärken mich in dieser Annahme durch ihre unangebrachten Kausalurteile: „Sie haben mich all die Jahre am Leben erhalten.“

Einer der wichtigsten Tage meiner Karriere war, als John Lloyd, MD, ein erfahrener Lungenarzt, der jetzt im Ruhestand ist, sich mit mir über einen Aufsatz unterhielt, den ich über die Hybris der Medizin geschrieben hatte. Lloyd war der Meinung, dass Ärzte nicht so viel Einfluss auf die Ergebnisse haben, wie sie glauben. Er erzählte die Geschichte von zwei Patienten mit Sepsis, die er auf die gleiche Weise behandelte: Bei dem einen erwartete er, dass er leben würde, aber er starb; bei dem anderen erwartete er, dass er sterben würde, aber er lebte.

Je mehr ich praktiziere, desto mehr verstehe ich Lloyds Weisheit. Ich sehe es fast jeden Tag: Vielen Patienten geht es von selbst besser, trotz uns. Viele Patienten fallen in ein einfaches Protokoll – zum Beispiel Brustschmerzen, Dyspnoe oder Vorhofflimmern. Mit einer Grundausbildung kann eine motivierte Person schnell die Fähigkeit erlangen, alltägliche Probleme zu erkennen und zu behandeln.

Denken Sie daran, dass der wichtigste Teil der richtigen Diagnose darin besteht, die emotionale Intelligenz zu besitzen, dem Patienten zuzuhören. Wirklich zuhören. Ich habe geschätzte Ärzte gesehen, die schreckliche Anamnesen gemacht haben. Emotionale Intelligenz lernt man eher auf dem Spielplatz als im Medizinstudium.

Und der wichtigste Teil einer jeden körperlichen Untersuchung ist, wie der Patient im Allgemeinen aussieht. Praktikanten lernen diese Fähigkeit innerhalb weniger Monate. Eine NP, die Krankenschwester am Krankenbett war, weiß es bereits.

Die Technologie schließt auch die Lücke. Die Point-of-Care-Ultraschalluntersuchung (POCUS), die autodidaktisch erlernt werden kann, wird bald den größten Teil der körperlichen Untersuchung verdrängen. Mit POCUS könnte eine NP oder PA einen Perikarderguss genauso schnell erkennen wie ein Arzt. Es ist noch zu früh, aber künstliche Intelligenz ist eine vielversprechende Möglichkeit zur Unterstützung von Klinikern. Biomarker wie Troponin mit hoher Empfindlichkeit machen es schwieriger, wichtige Diagnosen zu übersehen.

Das Smartphone und seine digitale Vernetzung haben dazu geführt, dass die Jahre, die ich im Medizinstudium damit verbracht habe, Fakten auswendig zu lernen, mehr mit Ausdauer zu tun hatten als damit, ein guter Arzt zu sein. Und die sozialen Medien ermöglichen es jetzt jedem Arzt, Ratschläge von Experten aus der ganzen Welt am Straßenrand zu erhalten.

Auch Patienten haben Zugang zu medizinischen Informationen. Das Internet macht einen zwar nicht zum Kliniker, aber die Wissensasymmetrie zwischen Patient und Arzt hat sich verringert.

Auch die teambasierte Versorgung verändert die Dinge. Früher leitete ein Arzt die Pflege. Heute sind die meisten Patienten im Krankenhaus krank genug, um von einem Team betreut zu werden. Warum können NPs und PAs diese Art der Versorgung nicht genauso gut koordinieren wie ein Arzt?

Zwei letzte Punkte

Der Aufstieg von NPs und PAs bietet großartige Möglichkeiten, ein neues Versorgungsmodell zu untersuchen. Man könnte eine Notaufnahme mit unabhängiger NP/PA-Betreuung gegen eine mit beaufsichtigter Betreuung randomisieren. Dasselbe gilt für Krankenhausstationen oder -teams.

Wenn weitere Daten die Gleichwertigkeit der Betreuung durch NP/PA bestätigen, muss das medizinische Establishment das anachronistische Modell der medizinischen Ausbildung ändern. Monate mit biologischen Grundlagen wie dem Krebszyklus zu verbringen, ist dumm. (Ich könnte den Krebs-Zyklus nachschlagen, aber das musste ich noch nie.)

Jemanden, der Elektrophysiologe werden will, zu zwingen, Jahre auf der Krankenstation mit der Behandlung von Alkoholentzug oder Lungenentzündung zu verbringen, oder Monate mit Rotationen in Geburtshilfe, Psychiatrie und Chirurgie, scheint ebenso nutzlos zu sein.

Schlussfolgerung

Ärzte vergessen viel von dem, was sie im Medizinstudium lernen.

Das spielt keine Rolle. Das meiste, was einen guten Kliniker ausmacht, ist die Fürsorge. Fürsorglich genug, um die wichtigen Dinge zu lernen; fürsorglich genug, um zuzuhören; fürsorglich genug, um sich alle Patientendaten anzuschauen; und fürsorglich genug, um sich Hilfe zu holen. Die Art des Abschlusses, den man hat, spielt dabei keine Rolle.

Ich könnte mich irren – wir brauchen sicherlich mehr Studien, aber ich glaube nicht, dass eine unabhängige Betreuung durch eine NP oder PA Schaden anrichten wird. Ich liebe es, Arzt zu sein. Es ist ein Job mit großer Bedeutung. Ich bin mir jedoch nicht sicher, wie viel die ganze Ausbildung ausmacht.

Schließlich haben Ärzte seit langem ein Monopol auf die medizinische Praxis. Die Ärztezunft schützt uns – vor allem dadurch, dass sie die Öffentlichkeit und die Gesetzgeber davon überzeugt, dass die Zertifizierung und die Kontrolle des Angebots an Ärzten notwendig sind.

Was wäre aber, wenn es einen wirklich freien Markt gäbe – einen, auf dem die Ergebnisse und nicht die Abschlüsse zählen?

Könnten wir die Menschen davon überzeugen, unsere höheren Gehälter zu unterstützen? Wir werden es bald herausfinden.

John Mandrola praktiziert in Louisville, Kentucky, im Bereich der kardialen Elektrophysiologie und ist Autor und Podcaster für Medscape. Er vertritt einen konservativen Ansatz in der medizinischen Praxis. Er beteiligt sich an der klinischen Forschung und schreibt häufig über den Stand der medizinischen Erkenntnisse.

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