Schlüsselwörter

Peritonitis; Offenes Abdomen; Schadensbegrenzungsoperation; Kontinuierliche Unterdrucktherapie; Relaparotomie

Abkürzungen

CNP: Continuous Negative Pressure; MPI: Mannheimer Peritonitis Index; SSS: Septic Severity-Score; GI: Gastrointestinal; P: Point.

Einführung

Die akute sekundäre Peritonitis hat immer noch eine hohe Morbidität und Mortalität. Die Grundlage der Lokaltherapie bei perforierten abdominalen Hohlorganen oder Anastomoseninsuffizienz ist nach Kirschner et al. zu Beginn des letzten Jahrhunderts immer noch die

– Elimination der Quelle,

– Abdominallavage,

– Ableitung des Exsudats.

Der Grund dafür ist die Sanierung des Herdes, die mechanische Reduktion der Keime und die effektive Evakuierung der proinflammatorischen Zytokine aus dem Bauchraum . Dies erfordert eine chirurgische Behandlung. Zurzeit ist die Standardbehandlung die offene Bauchspülung. Dabei handelt es sich um geplante Relaparotomien oder Relaparotomien bei Bedarf mit Bauchspülung. Damit ist eine effektive Keimreduktion gewährleistet. Darüber hinaus kann man den lokalen Behandlungserfolg kontrollieren und eine intraabdominale Druckerhöhung vermeiden.

Die offene Bauchspülung ist jedoch mit einer hohen Morbidität verbunden. Problematisch sind u.a. Verletzungen des Darms und die Retraktion der Faszie, die zu einem Abdomen apertum führt. Viele Optionen wurden ausprobiert, um die Morbidität zu verringern, z. B. Kunststoffnetze, Reißverschlüsse, Streifen, aber sie alle scheiterten. Ein weiterer Nachteil ist die diskontinuierliche Entleerung der Peritonealflüssigkeit. Die Dauer der Behandlung und die hohe Morbidität haben einen erheblichen Einfluss auf das Gesundheitssystem. Um das Ergebnis der Peritonitistherapie zu verbessern, wurden kontinuierliche Unterdrucksysteme erfunden. Ihre Aufgabe war es, die Peritonealflüssigkeit zu drainieren und Keime und proinflammatorische Zytokine zuverlässig abzutransportieren. Sie sollten auch als Barriere zur Umgebung fungieren und weitere Infektionen verhindern. Außerdem sollten sie sich positiv auf einen früheren Gesichtsverschluss auswirken.

Da es keine klinischen Studien mit hohem Evidenzgrad gab, haben wir in unserer Abteilung verschiedene CNP-Therapiesysteme selbst getestet. Dennoch gibt es noch viele Fragen zum optimalen Management der akuten sekundären Peritonitis.

Methode

In der Chirurgischen Klinik der Charité Campus Mitte Campus Virchow indizieren wir bei Verdacht auf eine sekundäre Peritonitis die Exploration, Evakuierung der Quelle und Lavage des Abdomens in Kombination mit antibiotischer und intensivmedizinischer Behandlung. Die Beurteilung der intraabdominalen Situation liegt in der Erfahrung des Operateurs. Sie richtet sich nach klinisch-makroskopischen Befunden (Eiter, Stuhl, Gallenflüssigkeit im Bauchraum, Foetor) sowie nach labortechnischen und mikrobiologischen Befunden (Erhöhung von Infektionsparametern, positiver Abstrich im Bauchraum) und patientenbezogenen Aspekten (Vitalparameter, Immunsuppression). Wenn wir eine Peritonitis in mehr als einem Quadranten sehen, wenden wir die CNP-Therapie an.

Wir möchten unser eigenes therapeutisches Vorgehen beschreiben und mit der aktuellen Literatur diskutieren.

Diskussion

Bei Patienten mit akuter sekundärer Peritonitis ist oft eine offene Bauchhöhlenbehandlung notwendig. Aber auch bei optimaler Behandlung besteht eine hohe Sterblichkeit von etwa 50-80% . Retraktion der Faszie (bis zu 82%), Darmblutung (18-24%) und Fistel (15-29%) sind häufige Komplikationen dieser Therapie, die mit unterschiedlicher Häufigkeit beschrieben werden.

Es gibt mehrere Möglichkeiten der offenen Bauchhöhle und der Lavage. Allen gemeinsam ist, dass die Beseitigung der Quelle so schnell wie möglich erfolgen sollte, da dies zu einer Reduktion der Mortalität führen kann.

Sieht man die Indikation zur Exploration wegen einer möglichen akuten sekundären Peritonitis, so liegt die Beurteilung der intraabdominalen Situation in der Erfahrung des Operateurs. Aufgrund der Schwere der Erkrankung werden diese Operationen in der Regel von einem Oberarzt durchgeführt. Sein Handeln richtet sich sowohl nach klinisch-makroskopischen Befunden (Eiter, Stuhl, Gallenflüssigkeit im Bauchraum, Foetor) als auch nach labortechnischen und mikrobiologischen Befunden (Erhöhung von Infektionsparametern, positiver Abstrich im Bauchraum) und patientenbezogenen Aspekten (Vitalparameter, Immunsuppression). Aus prognostischen Gründen verwenden wir den Mannheimer Peritonitis-Index (MPI). Dies ist ein Score zur Beurteilung der Prognose unserer Patienten. Für das Vorliegen bestimmter Risikofaktoren und intraabdominaler Befunde gibt es mehrere Punkte zu verteilen (Tabelle 1).

Tabelle 1: Mannheimer Peritonitis Index, der für die Prognose des Patienten verwendet wird. MPI<20P=Sterblichkeit fast 0%; MPI>29P=Sterblichkeit>50%.

Der MPI ist die Summe aller Punkte. Ist der MPI ≤ 20, ist die Sterblichkeit etwa 0% zu erwarten. Bei einem MPI>29 liegt eine Sterblichkeit von mehr als 50% vor. Der MPI basiert auf der Analyse von Krankheitsverläufen von Patienten mit Peritonitis in Mannheim und Frankfurt/Main. Später konnte der Score in anderen Kliniken validiert werden. Es gibt auch andere Scores, die verwendet werden können, wie der APACHE-II-Score, den wir auf unserer Intensivstation verwenden, und der Septic-Severity-Score (SSS). Die Sterblichkeit stieg signifikant mit zunehmenden Punktzahlen (<20, 20 bis 30 und >30 Punkte) für MPI von 0% über 28% bis 81%, für APACHE-II Tag 1 von 20% über 46% bis 100% und für SSS Tag 1 von 10% über 37% bis 71%.

Nach der Beseitigung der Quelle (Naht, Hartmanns-Verfahren, Schadensbegrenzungsoperation) spülen wir das Abdomen mit 10 L Ringerlösung, und wenn wir eine Peritonitis in mehr als einem Quadranten sehen, wenden wir eine CNP-Therapie mit einem sehr niedrigen Unterdruck von -50 mmHg an und planen eine Relaparotomie nach 48 h.

Die Beseitigung der Quelle ist abhängig von der Infektionsquelle. Anastomosenlecks können in jedem Teil des Gastrointestinaltrakts auftreten, am Magenrest oder an der Speiseröhre, am Dünndarm oder am Kolon und am Rektum. Probleme an diesen Stellen erfordern ein maßgeschneidertes Vorgehen durch einen erfahrenen Chirurgen. Bei Problemen im oberen Teil des Magen-Darm-Trakts wie der Ösophago-Jejunostomie oder der Gastro-Jejunostomie oder bei Problemen mit dem Zwölffingerdarmstumpf ist es wahrscheinlicher, dass wir eine Übernähung durchführen oder eine neue Anastomose anlegen. Bei Problemen mit Dickdarm- oder Mastdarmanastomosen greifen wir eher auf eine Umleitungsoperation zurück. Bei Anastomosenlecks nach oberen gastrointestinalen Eingriffen gab es einen bedeutenden Paradigmenwechsel in der Behandlung, weg von chirurgischen hin zu konservativen und endoskopischen Behandlungsansätzen als Optionen der ersten Wahl. Hummel et al. stellten fest, dass die Operation nach wie vor bei ausgewählten Patienten indiziert ist, abhängig von der Schwere der Symptome, dem Zustand des Patienten und dem Versagen der Erstbehandlung. Kähler et al. beschrieben Stenting, Clipping, die Anwendung von Klebstoff und die Endosponge-Therapie als vielversprechende Behandlungsoptionen. Weitere Studien sind erforderlich.

Blumetti et al. beschrieben das Problem der Umleitungsoperationen nach kolorektalen oder koloanalen Anastomosen, die dem Patienten möglicherweise ein permanentes Stoma hinterlassen. Wenn zum Zeitpunkt des Lecks bereits ein Umleitungsstoma vorhanden ist, gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten wie die CT-gesteuerte perkutane Drainage für Beckenlecks, die transanale Stentdrainage oder das endoskopische Clipping. Manchmal verwenden wir auch einen Endosponge. Dabei handelt es sich um ein endoskopisch platziertes Vakuumgerät, das von einem Chirurgen oder Endoskopiker eingeführt werden kann. Der Schwamm sollte alle 48-72 Stunden ausgetauscht werden. Weidenhagen et al. beschrieben 2008 die erste Serie. Sie umfasste 29 Patienten, die im Median 34 Tage lang mit Endosponge behandelt wurden, wobei bei 28 von ihnen die Anastomose heilte. Es sind weitere Studien erforderlich, um die Bedeutung dieser Therapien zu bewerten.

Patienten, bei denen eine nichtoperative Behandlung keine Besserung bringt oder die eine schwere Sepsis haben, müssen operativ behandelt werden. Zu diesem Zeitpunkt führen wir bei diesen Patienten keine minimalinvasive Behandlung durch. Dies ist ein aktiver Bereich der Forschung. Lee et al. zeigten in einer retrospektiven Analyse von 77 Patienten mit Anastomosenleckage nach laparoskopischer kolorektaler Chirurgie. Die laparoskopische Reintervention war mit einem kürzeren Krankenhausaufenthalt, weniger postoperativen Komplikationen und einer höheren Stomaverschlussrate verbunden als die offene Operation. Daher sagen sie, dass sie durchführbar und sicher ist.

Wir führen geplante Laparotomien nach 48 Stunden durch. In der Literatur ist kein Vorteil der Laparotomie auf Verlangen gegenüber der geplanten Laparotomie nachgewiesen. Nach der Spülung des Abdomens mit 10 l Ringerlösung legen wir eine kontinuierliche Unterdruckvorrichtung an, wenn wir eine Peritonitis in mehr als einem Quadranten feststellen. Wir verwenden entweder das ABThera® Gerät der KCI Medizinprodukte GmbH oder die Suprasorb® CNP Drainagefolie der Lohmann & Rauscher GmbH. Wir verwenden einen sehr niedrigen Unterdruck von -50 mmHg. Wir haben eine eigene Studie mit Patienten mit akuter sekundärer Peritonitis durchgeführt, die mit einer abdominalen Unterdrucktherapie mit den beiden verschiedenen Geräten behandelt wurden. Es gab keine Unterschiede hinsichtlich der Patientencharakteristika, der Dauer der abdominalen Unterdrucktherapie, der Möglichkeit eines direkten Faszienverschlusses oder der Morbidität und Mortalität bei den beiden verschiedenen verwendeten Systemen. Die durchschnittliche Dauer der Behandlung wird in der Literatur mit 5-26 Tagen angegeben. Unsere Ergebnisse stimmen damit überein. Was in unserer Studie sehr ungewöhnlich und herausragend war, dass wir eine Darmfistelrate von 0% hatten. In der internationalen Literatur finden sich Fistelraten bei offenem Abdomen von 4-35%. Wir vermuten, dass dies auf den niedrigen Unterdruck zurückzuführen ist, den wir verwenden. Wir entscheiden uns für diesen Druck aufgrund langjähriger Erfahrung und aufgrund der Empfehlung einer aktuellen Übersichtsarbeit zu dieser Therapie. Wir konnten keine Unterschiede hinsichtlich der Menge und der für die Lavage verwendeten Lösung (Ringer, Kochsalzlösung, Kochsalzlösung und Na-Bicarbonat, Taurolidin) feststellen.

Wenn wir eine akute sekundäre Peritonitis vermuten, beginnen wir mit Breitbandantibiotika mit gramnegativer und anaerober Abdeckung. Meistens haben wir es mit einer Mischung aus Erregern der sterilen Bauchhöhle und Erregern der natürlichen Darmflora zu tun. Es gibt gram-negative Enterobakterien, Klebsiella, gram-positive Kokken wie Enterokokken und Anaerobier. Auch Hefepilze sind ein Problem. Bei der Reoperation des Patienten nehmen wir Abstriche zur Deeskalation der Antibiotika in Bezug auf Erreger und Resistenz. Wir entnehmen auch eine Peritonealbiopsie, um das Vorhandensein von Pilzen zu testen. Die perioperative Therapie des Patienten ist von herausragender Bedeutung. Wir behandeln den Patienten interdisziplinär auf einer Intensivstation.

Der Verschluss der Bauchhöhle erfolgt zu dem Zeitpunkt, wenn intraabdominelle Infektionszeichen (Fibrinbelag des Darms, Eiter, unklare Flüssigkeit) klinisch nicht mehr nachweisbar sind. Wenn die Faszie stabil erscheint und ein spannungsfreier Verschluss möglich ist, führen wir einen direkten Verschluss mit einer monofilen resorbierbaren Naht durch (Abbildung 1). Wenn dies nicht möglich ist, wird ein resorbierbares Netz implantiert. Ist eine weitere Konditionierung der Wunde erforderlich, wenden wir eine subkutane Unterdrucktherapie an.

Schlussfolgerung

Die akute sekundäre Peritonitis ist nach wie vor mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden. Schnelles Handeln zur Beseitigung der Quelle, abdominale Lavage, Ableitung des Exsudats und interdisziplinäre Behandlung mit Antibiotika auf einer Intensivstation ist immer noch die Behandlung der Wahl. Die interventionelle Behandlung und verschiedene Lavageoptionen müssen weiter untersucht werden.

Interessenkonflikt

Dr. V. Müller und Dr. W. Raue sind als Berater für die Lohmann & Rauscher GmbH & Co. KG auf dem Gebiet der kontinuierlichen Unterdrucktherapie und haben Honorare von Lohmann & Rauscher erhalten.

Autorenbeitrag

Dr. Koplin und Dr. Strauchmann haben zu gleichen Teilen zu diesem Artikel beigetragen, und beide gelten als Erstautoren.

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