Donald Trumps erste Amtszeit stellt eine außergewöhnliche Entwicklung dessen dar, was Politikwissenschaftler als administrative oder unilaterale Präsidentschaft bezeichnen: die Art und Weise, wie Präsidenten versuchen, die Innenpolitik durch exekutive Initiativen ohne Zustimmung des Kongresses zu verändern. Aggressive, parteipolitisch geprägte, vielseitige administrative Präsidentschaften sind besonders seit Reagan zu beobachten, wobei Präsidenten beider Parteien beteiligt waren. Trump hat diesen Trend in mehrfacher Hinsicht auf ein neues Niveau gehoben, wie seine Bemühungen, den Affordable Care Act (ACA oder Obamacare) zu sabotieren, anschaulich illustrieren.

Für analytische Zwecke sollte der Begriff „Sabotage“ nicht leichtfertig verwendet werden. Präsidenten haben bei ihrem Amtsantritt in der Regel Prioritäten, die zu Exekutivmaßnahmen führen, die einige Programme stärken, während andere geschwächt werden. Die unterlegenen Programme sehen sich oft mit Mittelkürzungen, dem Druck, bestimmte Ziele zu vernachlässigen, der Anweisung, ihre Verwaltungsansätze zu ändern, und anderen Maßnahmen konfrontiert, die ihre Wirksamkeit untergraben können. Dabei legt der Präsident oft Lippenbekenntnisse zu dem Programm ab und behauptet, es sei „modernisiert“ oder anderweitig verbessert worden. Im Gegensatz dazu definiert Webster’s „Sabotage“ als Bemühungen, „Zerstörung und Behinderung“ zu fördern und „das Scheitern von etwas zu verursachen“. Im Kontext der administrativen Präsidentschaft spiegelt der Begriff die Verpflichtung wider, Programme durch exekutive Maßnahmen zu entschärfen und zu beenden. Die Bemühungen der Trump-Administration, das ACA zu sabotieren, und ihre Folgen werden in dem kürzlich erschienenen Brookings-Buch Trump, the Administrative Presidency, and Federalism ausführlich behandelt. Im Folgenden möchte ich sechs wichtige Sabotageinitiativen hervorheben, die im Zuge des Scheiterns des Kongresses, den ACA aufzuheben und zu ersetzen, entstanden sind.

1. Verringerung der Reichweite und der Möglichkeiten zur Einschreibung in die Versicherungsbörsen des ACA. Die Versicherungsbörsen wurden eingerichtet, um Einzelpersonen und kleinen Unternehmen eine Krankenversicherung anzubieten, und haben jährlich etwa 10 Millionen Menschen einen Versicherungsschutz geboten. Die Obama-Regierung hatte den ACA intensiv beworben, auch um gesunde, jüngere Menschen für die Börsen zu gewinnen und so die Prämien niedrig zu halten. Die Trump-Administration hat die Unterstützung für Werbung und Börsen-Navigatoren drastisch gekürzt und gleichzeitig den jährlichen Anmeldezeitraum auf etwa die Hälfte der Tage reduziert.

2. Kürzung der ACA-Zuschüsse für Versicherungsunternehmen, die Versicherungsschutz an den Börsen anbieten. Die Befürworter des ACA sahen in der Beteiligung von Versicherungsunternehmen an den Börsen ein zentrales Element zur Förderung der Wahlmöglichkeiten der Versicherten und zur Ankurbelung des Wettbewerbs, der zu niedrigeren Prämien führen würde. Das Gesetz sah daher verschiedene Subventionen für Versicherungsunternehmen vor, um deren Verlustrisiko zu verringern, wenn sie an den Börsen teilnehmen. Die Trump-Regierung schloss sich den Republikanern im Kongress an und brach diese finanziellen Zusagen.

3. Schaffung von Ausweichmöglichkeiten für billigere und qualitativ schlechtere Versicherungen. Der ACA hatte versucht, die Qualität der Krankenversicherung durch Maßnahmen wie die Verpflichtung der Versicherer auf dem Einzel- und Kleingruppenmarkt zur Deckung von zehn wesentlichen Leistungen zu verbessern, die Deckung von Personen mit bereits bestehenden Erkrankungen zu ähnlichen Prämiensätzen wie bei günstigeren Versicherten zu garantieren und das Risiko eines medizinischen Konkurses zu verringern, indem den Versicherern untersagt wurde, bestimmte Ausgabenobergrenzen für die Gesundheitsversorgung eines Versicherten festzulegen. Durch die Verabschiedung neuer Bundesvorschriften für kurzfristige Gesundheitspläne und auch für Gesundheitspläne von Arbeitgeberverbänden versuchte die Trump-Administration, den Zugang zu billigerer Deckung zu erweitern, die diese Qualitätsstandards nicht erfüllt und gesündere Versicherte von den Börsen abschöpft.

4. Förderung von Ausnahmeregelungen, die die Einschreibungen in den ACA verringern und seine Regulierungsstruktur untergraben würden. Die Trump-Administration genehmigte Demonstrationsverzichtserklärungen mehrerer Bundesstaaten, die Arbeitsanforderungen und Verwaltungsaufwand für nicht ältere Erwachsene, die von der Medicaid-Erweiterung des ACA profitieren, vorschrieben. Das CMS forderte die Bundesstaaten außerdem auf, die neue ACA-Freistellungsbefugnis zu nutzen, um Alternativen vorzuschlagen, die stark von den „Leitplanken“ abwichen, die die Obama-Regierung aufgestellt hatte, um sicherzustellen, dass diese Freistellungen die Deckung nicht verwässern.

5. Legale „Ausländer“ davon abhalten, sich in Medicaid einzuschreiben. Das Ministerium für Innere Sicherheit verkündete eine „Public Charge“-Regel, die Beamte ermächtigte, die Einschreibung in Medicaid als negativen Faktor zu behandeln, wenn sie die Anträge legaler Nicht-Staatsbürger auf Verlängerung ihres Aufenthalts oder Änderung ihres Status (z. B. von vorübergehendem zu ständigem Aufenthalt) prüften.

Diese fünf Sabotage-Initiativen führten zu einer gewissen Erosion der ACA-Einschreibungen und -Vorteile; sie trugen wahrscheinlich zu einem leichten Anstieg der Zahl der nicht versicherten Amerikaner bei. Alles in allem hat sich das ACA jedoch als widerstandsfähig erwiesen. Etwa 20 Millionen Menschen sind nach wie vor an den Versicherungsbörsen und über die Medicaid-Erweiterung eingeschrieben. Die Zahl der Bundesstaaten, die sich in Trumps erster Amtszeit für die Ausweitung von Medicaid entschieden haben, stieg von 31 auf 38 (plus den District of Columbia). Menschen mit Vorerkrankungen profitieren weiterhin von den Qualitätsvorschriften des ACA.

Die Widerstandsfähigkeit des ACA spiegelt weitgehend die Stärke der Generalstaatsanwälte der Bundesstaaten, anderer staatlicher Entscheidungsträger und privater Parteien wider, die sich gegen Sabotage wehren. Die Versicherungsgesellschaften haben erfolgreich gegen die Bemühungen der Republikaner geklagt, ihre Subventionen zu streichen. Schon zuvor hatten sie von den meisten staatlichen Versicherungsbeauftragten die Genehmigung erhalten, „silver loading“ zu betreiben – eine undurchsichtige Prämienstrategie, die es ihnen ermöglichte, die durch die staatlichen Kürzungen verlorenen Einnahmen zu ersetzen. Im Gegenzug haben die demokratischen Generalstaatsanwälte der Bundesstaaten die Gerichte bemüht, um bestimmte Initiativen Trumps zur Förderung von Versicherungen mit geringerer Qualität zu blockieren und seine Initiative zur Erhebung von öffentlichen Abgaben zu bremsen. Private Interessengruppen haben ihrerseits erfolgreich geklagt, um die Befreiung von der Arbeitsanforderung zu verhindern. Außerdem könnte Biden im Falle eines Wahlsiegs die meisten Sabotageinitiativen der Trump-Regierung rückgängig machen.

Die bescheidenen Erfolge von Trumps Sabotagestrategie könnten jedoch durch eine sechste Initiative in einen durchschlagenden Erfolg verwandelt werden: den Obersten Gerichtshof davon zu überzeugen, den ACA zu zerstören. In den letzten Jahrzehnten ist die Entscheidung darüber, ob das Justizministerium die Verfassungsmäßigkeit eines Gesetzes verteidigen soll, zu einem wichtigen Instrument der Verwaltungspräsidentschaft geworden. Dies gilt auch für die jüngste Anfechtung des ACA, mit der sich der Oberste Gerichtshof kurz nach der Wahl befassen wird. Der Fall geht auf eine Klage zurück, die von 18 republikanischen Generalstaatsanwälten, zwei republikanischen Gouverneuren und zwei Einwohnern von Texas bei einem Bundesbezirksgericht eingereicht wurde. In der Klage wurde argumentiert, dass die im Gesetz verbleibende Verpflichtung zum Abschluss einer Krankenversicherung verfassungswidrig sei und das gesamte ACA außer Kraft setze, da der Kongress 2017 die finanzielle Strafe für den Nichtabschluss einer Krankenversicherung abgeschafft habe. Richter Reed O’Connor, ein von George W. Bush ernannter Richter, schloss sich dieser Auffassung an. O’Connors Entscheidung war eine Erleuchtung für das Weiße Haus. Das Justizministerium hatte ursprünglich argumentiert, dass das verbleibende, zahnlose Mandat nur einen Teil des ACA ungültig mache, vor allem den Schutz für Personen mit bereits bestehenden Erkrankungen. Nun hat sich der Präsident gegen den Rat seines Generalstaatsanwalts dafür ausgesprochen, alle Kernbestimmungen des ACA aufzuheben.

Rechtsgelehrte und Experten aus dem gesamten ideologischen Spektrum haben die Entscheidung von Richterin O’Connor kritisiert. Sie stellt jedoch eine echte Bedrohung für das ACA dar. Zwei von den Republikanern ernannte Richter des Fifth Circuit Court of Appeals (mit einer abweichenden Meinung eines von den Demokraten ernannten Richters) bestätigten den Kern von O’Connors Entscheidung, verwiesen den Fall jedoch an ihn zurück, um zu prüfen, ob Teile des Gesetzes gerettet werden können. In der Zwischenzeit überzeugten die demokratischen Generalstaatsanwälte der Bundesstaaten den Obersten Gerichtshof, sich mit dem Fall zu befassen. Das Ableben von Richterin Ginsburg und die Nominierung der Bezirksrichterin Amy Coney Barrett als Nachfolgerin durch Präsident Trump verstärken die existenzielle Bedrohung des ACA. Barrett hat frühere Entscheidungen des Obersten Gerichtshofs, mit denen die Verfassungsmäßigkeit des Gesetzes bestätigt wurde, scharf kritisiert.

Die aktuellen Entwicklungen zeigen, wie die administrative Präsidentschaft ihre Kontrolle über das Justizministerium ausnutzen kann, um sich mit Staatsbeamten derselben Partei zusammenzuschließen und ihre politischen Ziele zu erreichen. Sie sind auch für die laufende Debatte unter Politikwissenschaftlern von Bedeutung, ob Bundesrichter am besten als Parteigänger in Roben zu sehen sind, deren Abstimmungsverhalten in wichtigen politischen Fragen dasjenige der Partei des Präsidenten widerspiegelt, der sie ernannt hat. Bis jetzt sind die jüngsten Gerichtsentscheidungen zum individuellen Mandat getreu dem Modell der Parteigänger in Roben ausgefallen. Es bleibt abzuwarten, ob die anstehende Entscheidung des Obersten Gerichtshofs dieses Muster widerspiegelt.