Trotz jüngster Verbesserungen bei den diagnostischen1 und therapeutischen Strategien2 ist die infektiöse Endokarditis (IE) nach wie vor mit einer hohen Sterblichkeit im Krankenhaus verbunden, die zwischen 16 % und 25 % liegt,3-5 und einer hohen Inzidenz von Embolien (EE), die zwischen 13 % und 49 % liegt.6 Diese große Bandbreite an Komplikationen unterstreicht die Heterogenität der Krankheit und die Notwendigkeit einer grundlegenden Risikostratifizierung, um die aggressive Behandlung auf Hochrisikopatienten zu konzentrieren. Frühere Studien, in denen versucht wurde, Basisprädiktoren für Mortalität5,7-14 und Embolie8,10,13,15-19 zu ermitteln, führten jedoch zu widersprüchlichen Ergebnissen. Trotz der Schlüsselrolle, die die Echokardiographie bei der IE-Diagnose spielt,1 wurde insbesondere ihr prognostischer Wert in Frage gestellt, insbesondere derjenige der Vegetationsmerkmale, d. h. der Vegetationslänge und -beweglichkeit. Einige Autoren berichteten über ein erhöhtes EE- und/oder Mortalitätsrisiko bei Patienten mit großer und beweglicher Vegetation,9,10,13,17-19 andere fanden keine derartige Korrelation.8,11,14-16,20 Diese widersprüchlichen Ergebnisse lassen sich durch mehrere Gründe erklären, u. a. durch das sich im Laufe der Zeit verändernde Krankheitsbild,4,21 das retrospektive Design einiger Studien,5,7-9,11-16,21 die geringe Anzahl von Patienten,8-11 die heterogene Definition von IE,8-12,18 die unzureichende Nutzung der transösophagealen Echokardiographie (TEE),8,9,12,16 die die Sensitivität der Erkennung von Vegetation erhöht,2 und die Einbeziehung von EE, die vor der Echokardiographie statt nach der Diagnose auftreten.10,15,19 Infolgedessen gibt es keine allgemeine Übereinstimmung in den derzeit verfügbaren Leitlinien,22,23 die uneinheitliche Empfehlungen in Bezug auf chirurgische Indikationen auf der Grundlage der Vegetationslänge geben.

Um diese Fragen zu klären, haben wir eine große multizentrische, prospektive Studie an Patienten mit einer definitiven Diagnose von IE nach den aktuellen diagnostischen Kriterien und unter systematischer Verwendung der TEE durchgeführt, um den prädiktiven Wert klinischer und echokardiographischer Parameter für das spätere Embolie- und Todesrisiko zu bewerten. Wir stellten die Hypothese auf, dass die Echokardiographie zusätzlich zu den klinischen und mikrobiologischen Variablen eine genaue Basis-Risikostratifizierung von Patienten ermöglicht, bei denen eine IE diagnostiziert wurde.

Methoden

Patientenstichprobe

Von Januar 1993 bis März 2003 kamen alle konsekutiven Patienten, die in 4 europäischen Referenzzentren mit der Verdachtsdiagnose einer IE aufgenommen wurden, für die Studie in Frage (n=613). Das einzige Ausschlusskriterium war IE mit Herzschrittmacher (n=34). Von allen teilnehmenden Patienten wurde die schriftliche Einwilligung nach Aufklärung eingeholt, wie vom institutionellen Prüfungsausschuss im Rahmen eines genehmigten Protokolls gefordert. Jedes Zentrum führte ein monatliches Screening der Echokardiographie- und Mikrobiologiedatenbanken aller Patienten durch, die mit Verdacht auf IE ins Krankenhaus eingeliefert wurden, um sicherzustellen, dass eine konsekutive Stichprobe aller definitiven Diagnosen erhalten wurde. Blutkulturen, serologische Untersuchungen, transthorakale Echokardiographie (TTE), TEE sowie zerebrale und thorakoabdominale CT-Scans wurden systematisch innerhalb von 48 Stunden nach der Aufnahme bei allen Patienten durchgeführt, mit Ausnahme von 7 Patienten, bei denen wegen schwerer Niereninsuffizienz eine abdominale Echographie und kein CT-Scan durchgeführt wurde. Patienten mit einer definitiven IE-Diagnose gemäß den Kriterien der Duke University1 bildeten die endgültige prospektive Kohorte (n=384). Die Antibiotikatherapie wurde unmittelbar nach der Diagnose eingeleitet.

Klinische Daten

Die folgenden klinischen und biologischen Parameter wurden prospektiv bei der Diagnose und während des Krankenhausaufenthalts erfasst: Alter, Geschlecht, Fieber (Temperatur >38°C), frühere Herzerkrankungen, intravenöser Drogenmissbrauch, HIV-Infektion, Diabetes, Krebs in der Vorgeschichte, Begleiterkrankungen,24 mäßige oder schwere Herzinsuffizienz (CHF), die wie zuvor beschrieben diagnostiziert wurde,25 und Serumkreatinin >2 mg/dL. Als frühzeitiger chirurgischer Eingriff wurde ein Herzklappenersatz oder eine Herzklappenreparatur definiert, der/die während der Antibiotikatherapie durchgeführt wurde.

Echokardiographie

TTE und TEE wurden in allen Fällen durchgeführt, wie bereits berichtet,19 und von zwei erfahrenen Echokardiologen überprüft, die gegenüber dem klinischen Status der Patienten verblindet waren. Zu den echokardiographischen Daten gehörten das Vorhandensein, die maximale Länge und die Beweglichkeit der Vegetation.19 Die Länge der Vegetation wurde in verschiedenen Ebenen gemessen, wobei die maximale Länge verwendet wurde. Bei Vorhandensein mehrerer Vegetationen wurde die größte Länge zur Analyse herangezogen. Die Beweglichkeit wurde anhand einer 4-Punkte-Skala9 wie folgt bewertet: abwesend, feste Vegetation ohne erkennbare unabhängige Bewegung; gering, Vegetation mit fester Basis, aber mit beweglichem freiem Rand; mäßig, gestielte Vegetation, die während des gesamten Herzzyklus in derselben Kammer verbleibt; und stark, prolabierende Vegetation, die die Koaptationsebene der Segel während des Herzzyklus überquert. Ein Abszess wurde als ein verdickter Bereich oder eine Masse mit einem heterogenen echogenen oder echoluzenten Erscheinungsbild definiert.26 Herzklappenregurgitationen wurden semiquantitativ bewertet.27,28 Die echokardiographischen Daten wurden elektronisch gespeichert und unverändert für die anschließende Analyse verwendet.

Endpunkte

Endpunkte waren Embolieereignisse, die vor oder nach Beginn der Antibiotikatherapie auftraten (Gesamt-EE), Embolieereignisse, die nach Beginn der Antibiotikatherapie auftraten (Neu-EE), und die 1-Jahres-Mortalität. Die Diagnose von EE basierte auf klinischen Daten oder CT-Scans oder beidem. CT-Untersuchungen, die bei Studienbeginn systematisch durchgeführt wurden, wurden anschließend wiederholt, wenn dies klinisch angezeigt war. Die spezifische Diagnose einer zerebralen Embolie wurde schließlich von einem erfahrenen Neurologen während des klinischen Verlaufs bestätigt, der die mikrobiologischen und echokardiographischen Befunde nicht kannte. Kutane Manifestationen und EE, die nach der Operation auftraten, wurden nicht berücksichtigt. Das Ergebnis nach 1 Jahr wurde durch Kontaktaufnahme mit den Ärzten der Patienten ermittelt.

Statistische Analyse

Für diskrete Variablen wurde die Beziehung zwischen einer Variablen und einem Ereignis mit dem χ2-Test oder dem exakten Fisher-Test (2-tailed) untersucht, wenn die erwartete Anzahl in einer Zelle <5 war. Für kontinuierliche Variablen wurde der Mann-Whitney-Test verwendet.

Für den Endpunkt der Gesamt-EE wurde eine logistische Regressionsanalyse unter Verwendung der zuvor definierten klinischen und mikrobiologischen Variablen durchgeführt; von den Echo-Variablen wurden die Vegetationslänge und die Vegetationsmobilität nicht in diese Analyse einbezogen, da diese beiden Parameter, die beim Index-Echo definiert wurden und sich möglicherweise mit der Zeit entwickeln, nicht als Prädiktoren für frühere Ereignisse verwendet werden konnten. Variablen, die in der Einzelvariablenanalyse signifikant mit diesem Endpunkt assoziiert waren (P<0,05), wurden als potenzielle Prädiktoren in eine aufsteigende schrittweise logistische Regressionsanalyse aufgenommen.

Für den zweiten Endpunkt der Neu-EE wurden nur die Echovariablen Vegetationslänge und Vegetationsbeweglichkeit als potenzielle Prädiktoren getestet, zunächst in einer Einzelvariablenanalyse und dann nach Anpassung für Prädiktoren der Gesamt-EE.

Das Ein-Jahres-Überleben wurde nach der Kaplan-Meier-Methode geschätzt. Klinische, mikrobiologische und echokardiografische Ausgangsvariablen wurden als potenzielle Prädiktoren für die 1-Jahres-Mortalität mit Hilfe der Cox-Proportional-Hazards-Modellierung getestet. Variablen mit einem P<0,10 wurden in das multivariable Modell aufgenommen.

Eine Analyse der ROC-Kurve (Receiver Operating Characteristic) wurde durchgeführt, um den optimalen Cutoff-Wert der Vegetationslänge zu bestimmen, der die Endpunkte am besten vorhersagte. P<0,05 wurde als signifikant angesehen. Alle Analysen wurden mit SPSS für Windows, Version 10.0.1999.Chicago (SPSS Inc) durchgeführt.

Schließlich war die Interobserver-Variabilität sowohl für die Vegetationslänge (κ=0,8) als auch für die Mobilität (κ=0,75) gut.

Ergebnisse

Patientenmerkmale bei der Aufnahme

Unter den 384 Patienten mit einer definitiven IE-Diagnose wiesen 294 2 wichtige klinische Kriterien der Duke University auf, 89 hatten 1 wichtiges und 3 weniger wichtige Kriterien und nur 1 Patient hatte 5 weniger wichtige Kriterien. Die grundlegenden Patientenmerkmale sind in Tabelle 1 aufgeführt, die mikrobiologischen Daten in Tabelle 2.

Das Durchschnittsalter±SD betrug 57±17 Jahre (Spanne 16 bis 94 Jahre), und 26 % der Patienten waren älter als 70 Jahre. Achtundneunzig Patienten (25 %) wiesen bei der Aufnahme eine mittelschwere oder schwere Herzinsuffizienz auf, und 103 Patienten (26,8 %) hatten bereits eine EE erlitten, darunter ein Schlaganfall bei 46 Patienten (12 %). Eine Vegetation wurde mittels TEE bei 320 Patienten (83 %), aber nur bei 192 Patienten (50 %) mittels TTE festgestellt. Ein Abszess wurde mittels TEE bei 94 Patienten (24 %) festgestellt, und eine neue mäßige bis schwere Regurgitation wurde bei 209 (54 %) identifiziert.

Indikationen für eine Operation

Eine frühzeitige Operation wurde bei 201 Patienten (52,3 %) im Median 12 Tage (Spanne 0 bis 50) nach Beginn der antibiotischen Behandlung durchgeführt. Einhundertneun Patienten (28,4 %) wurden dringend operiert, <15 Tage nach der Diagnose und dem Beginn der Antibiotikatherapie, 60 (15,6 %) zwischen 15 und 30 Tagen und 32 (8,3 %) nach 30 Tagen. Zu den Indikationen für einen chirurgischen Eingriff gehörten mäßige oder schwere Herzinsuffizienz in 72 Fällen, persistierende Vegetation nach systemischer Embolisation in 56 Fällen, Abszessbildung in 77 Fällen, akute schwere Aorten- oder Mitralinsuffizienz ohne Herzinsuffizienz in 29 Fällen und frühzeitige Klappenprotheseninfektion in 9 Fällen. Dreiundvierzig Patienten mit mittelschwerer oder schwerer Herzinsuffizienz oder Abszess oder beidem wurden nicht operiert, weil 41 von ihnen schwer krank waren und 2 sich weigerten. Die mediane Dauer des Krankenhausaufenthalts betrug 43 Tage (Spanne 0 bis 167).

Embolisches Risiko

Gesamte embolische Ereignisse

Embolische Ereignisse während der Antibiotikatherapie

Bei der Analyse der einzelnen Variablen war die Länge der Vegetation prädiktiv für neue Embolien (P<0,001). Die Vegetationslänge (Median) war bei Patienten mit neuer Ödembildung größer als bei Patienten ohne Ödembildung (15,5 mm bzw. 9 mm; P<0,001). Ein Schwellenwert für die Vegetationslänge von 10 mm hatte bei der ROC-Kurvenanalyse den höchsten prädiktiven Wert für neue Ödeme. Neue EE traten bei Patienten mit einer Vegetationslänge >10 mm häufiger auf als bei Patienten mit einer Vegetationslänge ≤10 mm (13,7 % gegenüber 1 %; P<0,001). Neue EE traten auch häufiger bei 117 Patienten mit schwerer Vegetationsmobilität auf (16,2 % gegenüber 3,4 %; P<0,001). Umgekehrt traten neue EE nur bei 2 Patienten auf, die sowohl eine Vegetationslänge von <10 mm als auch keine schwere Beweglichkeit aufwiesen. Nach Adjustierung für die beiden multivariaten Prädiktoren der Gesamt-EE, d. h. S aureus und S bovis, blieben die Vegetationslänge >10 mm und die schwere Beweglichkeit der Vegetation die einzigen Prädiktoren für neue EE (Tabelle 3).

In der Untergruppe von 14 Patienten mit neuer Hirnembolie war die Vegetationslänge bei allen 14 Patienten >10 mm. Bei diesen Patienten war die Beweglichkeit der Vegetation bei 12 Patienten schwerwiegend.

Mortalität

Inzidenz und Todesursachen

Die Ein-Jahres-Mortalität betrug 20,6 %. Siebenunddreißig Patienten (9,6 %) starben während ihres Krankenhausaufenthaltes im Median 16 Tage (Spanne 0 bis 73) nach Beginn der Antibiotikatherapie. Die Todesursachen waren schwere Herzinsuffizienz (10 Fälle), Multiorganversagen (9 Fälle), zerebrale Embolie (9 Fälle), septischer Schock (6 Fälle), zerebrale Blutung (3 Fälle), atrioventrikulärer Block (1 Fall) und Myokardinfarkt (1 Fall). Zweiundvierzig Patienten starben nach der Entlassung. Die Ursache für den späten Tod war bei 26 Patienten eine direkte Folge der durch die IE verursachten Herzläsionen (schwere Klappenregurgitation bei 21 und postoperative linksventrikuläre Dysfunktion bei 5). Bei den übrigen 16 Patienten stand die Ursache für den späten Tod nicht in direktem Zusammenhang mit kardialen Läsionen, einschließlich Schlaganfall bei 2 Patienten, Myokardinfarkt bei 1, IE-Rezidiv bei 1, nicht-kardiale Ursache bei 8 und unbekannt bei 4.

Unter den 114 Patienten mit einer Vegetationslänge >15 mm hatten 75 mindestens eine klinische Standardindikation für eine Operation (Herzinsuffizienz, n=35; akute schwere Aortenregurgitation ohne Herzinsuffizienz, n=24; Abszess, n=28; rezidivierende Embolie trotz angemessener Antibiotikatherapie, n=18; Klappenprothese IE mit paravalvulärem Leck, n=9).

Risiko von Embolie und Tod bei Endokarditis der Prothese gegenüber der nativen Klappe

Embolisches Risiko

Neue IE wurden bei 22 (7,5 %) der 293 Patienten mit nativer Klappen-IE und bei 6 (6,5 %) der 91 Patienten mit Prothesenklappen-IE beobachtet. Vegetationslänge und -beweglichkeit blieben Prädiktoren für neue EE in der Untergruppe der nativen Klappen-IE (Vegetationslänge >10 mm und schwere Vegetationsbeweglichkeit), aber nicht in der Untergruppe der Prothesenklappen-IE.

Mortalität

Diskussion

Die vorliegende Studie zeigt, dass die Echokardiographie, die früh im Verlauf der IE durchgeführt wird, einen starken prognostischen Wert hat. Zusammen mit den klinischen und mikrobiologischen Ausgangsmerkmalen ermöglicht die Bewertung der Vegetationsmerkmale (Länge und Beweglichkeit) die Identifizierung von Patienten mit dem höchsten Risiko für eine neue IE und den Tod.

Embolierisiko bei IE

Embolien sind eine der häufigsten und schwersten Komplikationen der IE und treten Berichten zufolge bei 13 % bis 49 % der IE auf.6 Während das Gesamtrisiko einer Embolie im Zusammenhang mit IE sehr hoch ist, ist das Risiko einer neuen Embolie, die nach Beginn der Therapie auftritt, sehr viel geringer und liegt zwischen 6 % und 21 % in früheren Serien10,17,19,29 und 7,3 % in der vorliegenden Serie. Das Embolierisiko scheint in den ersten 2 Wochen nach der Diagnose besonders hoch zu sein,8 und dieser Punkt wurde in der vorliegenden Studie bestätigt, da 71,4 % der neuen Embolien in den ersten 15 Tagen nach der Diagnose auftraten.

Die genaue Rolle der Echokardiographie bei der Vorhersage von Embolien ist weitgehend umstritten,8,10,13,15-19 und frühere Studien lieferten widersprüchliche Ergebnisse. Die Ursachen für diese Diskrepanzen sind wohl bekannt. Zu den Einschränkungen früherer Studien gehören die geringe Stichprobengröße, 8-11 die alleinige Verwendung der TTE, 8,9,12,16 die Einbeziehung von EE, die vor der Echokardiographie auftraten, 10,15,19 und die mangelhafte Standardisierung der Diagnosekriterien. Die vorliegende Studie überwindet all diese Einschränkungen, da sie prospektiv eine große Kohorte von Patienten mit definitiver IE gemäß den Kriterien der Duke University einschloss, wobei neu aufgetretene EE besonders berücksichtigt wurden. Darüber hinaus ist dies die größte Studie, in der die Vegetationsmerkmale prospektiv erfasst und die TEE systematisch durchgeführt wurde. Das wichtigste Ergebnis ist, dass die echokardiografischen Merkmale der Vegetation eindeutig mit dem Embolierisiko in Verbindung stehen. In einer früheren Studie unseres Zentrums19 wurden 178 Patienten mit IE eingeschlossen, und es wurde eine signifikante Korrelation zwischen EE und Größe und Beweglichkeit der Vegetation festgestellt. Eine Einschränkung dieser Studie war jedoch die Einbeziehung von Patienten mit früheren EE und die relativ geringe Zahl neuer EE. Die vorliegende große multizentrische Studie wurde initiiert, um diese Einschränkungen zu überwinden, und ermöglichte es uns, sowohl eine größere Anzahl von Patienten einzuschließen als auch eine größere Anzahl von neuen EE zu analysieren. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie bestätigen, dass große Vegetationen >10 mm oder eine starke Mobilität der Vegetation oder beides mit einem erhöhten Embolierisiko verbunden sind. Umgekehrt traten in einer Untergruppe von Patienten mit niedrigem Risiko, die sowohl eine Vegetationslänge von <10 mm als auch keine schwere Beweglichkeit aufwiesen, nur selten neue Embolien auf.

In mehreren Studien wurden andere Prädiktoren als Vegetationsmerkmale ermittelt. So wurden z. B. Antiphospholipid-Antikörper, Gerinnungsparameter und die Aktivierung von Endothelzellen mit einem erhöhten Embolierisiko in Verbindung gebracht.30 Auch bakteriologische Faktoren und die Lokalisation der IE haben Berichten zufolge einen Einfluss auf die Inzidenz von EE. So wurden beispielsweise S. aureus31 und S. bovis32 mit einem erhöhten Embolierisiko in Verbindung gebracht. In unserer Studie war eine Infektion mit S. aureus und S. bovis mit einem erhöhten Risiko für eine Gesamt-EE verbunden. In Bezug auf das Auftreten neuer Embolien blieben jedoch die Länge der Vegetation und die Mobilität die einzigen Prädiktoren nach Anpassung für diese mikrobiologischen Variablen. Schließlich bestätigte unsere Studie nicht die zuvor berichtete höhere Inzidenz von EE bei Mitralklappen-IE.2,10

Mortalität

Die Sterblichkeit bei IE ist immer noch hoch, obwohl sie in den letzten Jahren zurückgegangen ist.11,13,21 Die in unserer Studie beobachtete niedrige Sterblichkeitsrate könnte mit einem aggressiveren chirurgischen Ansatz33 (28,4 % aller Patienten wurden vor dem 15. Tag der Antibiotikatherapie operiert) und einer geringeren Inzidenz von S. aureus IE im Vergleich zu den jüngsten amerikanischen Studien zusammenhängen.20,21 Darüber hinaus wurde in unserer Studie eine hohe Inzidenz von IE durch S. bovis beobachtet, und die durch diesen Mikroorganismus verursachte IE wurde mit einer guten Prognose in Verbindung gebracht.4

Die Sterblichkeit bei IE kann auf Faktoren zurückzuführen sein, die mit dem Patienten oder mit der Krankheit zusammenhängen, wobei erstere potenziell vermeidbar sind. Daher ist die Identifizierung von Faktoren, die mit einer erhöhten Sterblichkeit einhergehen, eine entscheidende Herausforderung, da sie die Identifizierung von Hochrisikopatienten ermöglicht, bei denen eine aggressive Strategie möglicherweise sinnvoll ist.

In früheren Studien wurden bereits mehrere Marker identifiziert, darunter das Alter,34 das Auftreten von Komplikationen, Staphylokokkeninfektionen und IE bei Prothesen.2 Andere Studien kamen zu anderen Ergebnissen; so stellten Netzer et al5 fest, dass nur neurologische Symptome, Arthralgie und Gewichtsverlust unabhängige Prädiktoren für die Sterblichkeit waren, und Wallace et al7 fanden heraus, dass klinische Indizes wie abnorme Leukozytenzahl, Serumalbumin-Konzentration, Serumkreatinin-Konzentration oder sichtbare Vegetation die besten Prädiktoren für eine schlechte Prognose waren. Die umfassendste Studie wurde kürzlich von Hasbun et al.14 veröffentlicht. Sie untersuchten die 6-Monats-Sterblichkeit bei einer Serie von 513 Patienten mit komplizierter IE. Sie fanden heraus, dass Komorbidität, abnormer mentaler Status, mäßige bis schwere Herzinsuffizienz, Staphylokokkeninfektion und medikamentöse Therapie unabhängige Prädiktoren für die Sterblichkeit waren. In diesen Serien war das Vorhandensein von Vegetation nicht mit einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert, aber die Größe und Mobilität der Vegetation wurden nicht speziell analysiert. Darüber hinaus wurde das Vorhandensein von Vegetation in dieser Studie als Kriterium für „komplizierte IE“ betrachtet, und es wurden nur Patienten mit komplizierter IE eingeschlossen; daher wurden einige Patienten ohne Vegetation wahrscheinlich nicht eingeschlossen, was erklären könnte, warum das Vorhandensein von Vegetation in dieser Studie die Sterblichkeit nicht vorhersagte. In ähnlicher Weise waren in der jüngsten Studie von Chu et al.20 frühe echokardiographische Befunde nicht prädiktiv für den Tod, aber in diesem Bericht, der mögliche und definitive IE-Diagnosen einschloss, wurde die TEE nur bei 66 % der Patienten durchgeführt, und Daten über die Größe der Vegetation wurden nicht prospektiv erhoben.

In unserer Studie waren mehrere Faktoren mit einer schlechten Prognose verbunden, darunter Alter, weibliches Geschlecht, Serumkreatinin, S. aureus und mäßige oder schwere CHF. Noch wichtiger ist, dass wir auch eine Vegetationslänge >15 mm als Prädiktor für die 1-Jahres-Mortalität fanden, selbst nach Anpassung an die anderen Prädiktoren und die Komorbidität. In älteren Studien wurde dem Vorhandensein oder der Größe der Vegetation kein prognostischer Wert beigemessen, was wahrscheinlich auf die geringe Zahl der untersuchten Patienten oder die alleinige Verwendung von TTE zurückzuführen ist.8,11,16 Unsere Ergebnisse stimmen jedoch mit den jüngsten Studien von Cabell et al.13 überein, die einen direkten Zusammenhang zwischen der Größe der Vegetation und der Mortalität nach 30 Tagen und einem Jahr feststellten. Schließlich ist die Tatsache, dass sehr große Vegetationen unabhängig voneinander mit einer schlechteren Prognose verbunden waren, nicht überraschend, da dieses Merkmal häufig mit einer schweren Klappenzerstörung und einem hohen Embolierisiko verbunden ist. Interessanterweise hatten von den Patienten mit einer Vegetationslänge >15 mm 34 % keine andere Indikation für eine Operation und wären durch Echokardiographie als Hochrisikopatienten identifiziert worden, bevor die Standardindikationen für eine Operation erfüllt waren.

Studieneinschränkungen

Diese Studie hat mehrere Einschränkungen. Erstens unterlag sie einem Überweisungsbias, da sie in Überweisungszentren durchgeführt wurde. Die frühzeitige chirurgische Behandlung in diesen Zentren könnte die Inzidenz neuer Ödeme verringert haben. Außerdem wurde nicht bei allen Patienten nach der Antibiotikatherapie systematisch eine erneute CT-Untersuchung durchgeführt, so dass die genaue Inzidenz neuer stummer EE möglicherweise unterschätzt wurde. Außerdem war die Inzidenz von EE in der Untergruppe der Patienten mit Klappenprothesen-IE gering, so dass keine eindeutige Aussage über den Wert der TEE bei der Vorhersage von EE in dieser speziellen Untergruppe getroffen werden kann.

Die Rate der negativen Blutkulturen war in unserer Studie relativ hoch. Zu den Ursachen für negative Blutkulturen gehören möglicherweise eine vorangegangene Antibiotikatherapie und eine relativ hohe Inzidenz von Q-Fieber-Endokarditis in unseren Ländern, wie bereits berichtet.35 Es ist unser Grundsatz, bei Verdacht auf IE eine systematische serologische Bewertung mehrerer Mikroorganismen vorzunehmen, wodurch eine hohe Rate „atypischer“ Mikroorganismen (Coxiella burnetii, Bartonella-Spezies, Mycoplasma-Spezies) identifiziert werden kann, die mit IE vereinbar sind und durch Blutkulturen nicht identifiziert werden.

Schlussfolgerung

Die Echokardiographie hat bei IE einen hohen prädiktiven Wert. Unabhängig von anderen Ausgangsmerkmalen hat die Vegetationslänge große prognostische Bedeutung, da sie sowohl die EE unter Antibiotikatherapie als auch die Mortalität vorhersagt. Daher wird die Messung der Vegetationslänge zum Zeitpunkt der Diagnose einer IE als Teil der anfänglichen Risikostratifizierung dringend empfohlen. Bei Patienten mit den größten Wucherungen sollte ein hohes Risiko für spätere schwere Komplikationen angenommen werden. Ob bei diesen Patienten eine aggressivere therapeutische Strategie (d. h. eine frühzeitige Operation) erforderlich ist, bedarf weiterer prospektiver Studien.

Fußnoten