NATIONAL HARBOR, MD. – Eine Standarddefinition des Scheiterns der bariatrischen Chirurgie, die auf der Wiederzunahme von Gewicht basiert, wird benötigt, um die langfristigen Ergebnisse anstelle der scheinbar willkürlichen Schwellenwerte zu bewerten, die derzeit verwendet werden, so die Diskussion, die durch langfristige Ergebnisstudien ausgelöst wurde, die auf der Obesity Week 2017 vorgestellt wurden.

Ted Bosworth/Frontline Medical News

Dr. Michael C. Morrell

In einer von zwei Studien, die den Gewichtsrückfall in der langfristigen Nachbeobachtung nach einer bariatrischen Operation untersuchten, reichten die Misserfolgsraten nach 10 Jahren je nach verwendeter Definition von 25 % bis zu mehr als 70 %, berichtet Michael C. Morell, MD, ein bariatrischer Chirurg an der Gundersen Medical Foundation, Encinitas, Kalifornien.

In einer anderen Studie, die von Colin Martyn, MD, einem Allgemeinchirurgen am Texas Tech University Health Sciences Center, El Paso, vorgestellt wurde, lag die Misserfolgsrate bei bariatrischen Operationen nach 11 Jahren bei „alarmierenden“ 33,9 %. In dieser Studie wurde die bariatrische Chirurgie als gescheitert betrachtet, wenn der Patient einen Gewichtsverlust von 50 % oder mehr nicht beibehalten konnte.

Das Problem bei dieser Definition, wie auch bei vielen anderen, besteht darin, dass „sie nicht anerkennt, dass ein geringerer Gewichtsverlust erhebliche gesundheitliche Vorteile und Verbesserungen der Lebensqualität mit sich bringen könnte“, so Philip Schauer, MD, Direktor des Cleveland Clinic Bariatric and Metabolic Institute. Als eingeladener Diskutant zu den von Dr. Martyn vorgestellten Daten räumte Dr. Schauer ein, dass 50 % EWL von anderen als Trennlinie zwischen Erfolg und Misserfolg verwendet wurde, aber er bezeichnete sie als „veraltet“

Diese Definition war eine von mehreren, die in der von Dr. Morell vorgestellten Studie für Gewichtsrückfälle verwendet wurden. Andere umfassten eine Gewichtszunahme von mehr als 25 % EWL gegenüber dem postoperativen Nadir, einen Anstieg des Body-Mass-Index auf mehr als 35 kg/m2 nach Erreichen eines niedrigeren BMI und einen postoperativen BMI-Anstieg von mehr als 5 mg/m2. Es überrascht nicht, dass der Gewichtsrückfall „je nach Definition sehr unterschiedlich ausfiel“, so Dr. Morell.

Dr. Morells Studie umfasste die Auswertung von 1.766 Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens einem Jahr nach einem bariatrischen Eingriff. Die meisten (1.490 Patienten) unterzogen sich einem laparoskopischen Roux-en-y-Magenbypass. Nach einer Nachbeobachtungszeit von 2 Jahren erreichten 93 % der Patienten mindestens den EWL-Schwellenwert von 50 % für den Behandlungserfolg, doch Dr. Morell berichtete, dass der Anteil der Patienten, die diesen oder einen anderen Schwellenwert überschritten, im Laufe der Zeit immer geringer wurde. Bei der Definition des Behandlungserfolgs bevorzugt Dr. Morell die Aufrechterhaltung eines Gesamtgewichtsverlusts von mindestens 20 % als Schwelle für den langfristigen klinischen Erfolg, eine Schwelle, die in seiner Analyse von 75 % der Patienten nach 5 Jahren erreicht wurde.

Ted Bosworth/Frontline Medical News

Dr. Colin Martyn

In die von Dr. Martyn vorgestellte Meta-Analyse wurden neun veröffentlichte Studien mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 7 Jahren einbezogen. Diese umfassten insgesamt 345 Patienten, die mindestens 7 Jahre lang nachbeobachtet wurden, wobei die Zahl der Patienten, die bis zu 11 Jahre nachbeobachtet wurden, abnahm. Bei Verwendung einer EWL von mindestens 50 % als Definition des Behandlungserfolgs lag die Gesamtmisserfolgsrate nach 7 Jahren bei 27,8 %, stieg aber nach 11 Jahren auf 33,9 % an.

Wie in diesen Studien und in früheren Berichten gezeigt wurde, ist die Wiederzunahme von Gewicht im Laufe der Zeit nach bariatrischen Eingriffen üblich und progressiv, aber beide Studien lösten eine Kontroverse darüber aus, welches Maß sinnvoll ist, um zu erklären, dass bariatrische Eingriffe langfristig gescheitert sind. Keiner der derzeitigen Schwellenwerte für ein Scheitern basiert auf dem Nachweis, dass der klinische Nutzen verloren gegangen ist. Vielmehr scheint es sich dabei einfach um akzeptierte Konventionen zu handeln.

„Es beunruhigt mich, das Wort Misserfolg in diesen Präsentationen zu hören, weil ich glaube, dass sich das Paradigma von Erfolg und Misserfolg hin zur Behandlung chronischer Krankheiten ändert“, sagte Dr. Stacy Brethauer, Chirurgin am Cleveland Clinic Digestive Disease Institute. Dr. Brethauer, der die Sitzung auf der Obesity Week moderierte, in der die beiden Langzeit-Follow-up-Papiere vorgestellt wurden, stimmte zu, dass der Richtwert von mindestens 50 % EWL „fehlerhaft“ ist. Er schlug vor, dass sowohl für klinische als auch für Forschungszwecke aussagekräftigere Methoden zur Bewertung von Langzeitergebnissen benötigt werden.

Der Diskutant von Dr. Morells Arbeit, Samer G. Mattar, MD, ein bariatrischer Chirurg am Swedish Medical Center in Seattle, forderte ebenfalls Messgrößen, die auf dem klinischen Nutzen und nicht allein auf dem Gewicht basieren.

„Ich würde vor der allgemeinen Betonung warnen, die wir scheinbar auf die Gewichtszunahme und den Gewichtsverlust als Maßstab und vorherrschendes Ziel für unsere Arbeit legen“, sagte er. „Unsere Kollegen, die keine Chirurgen sind, haben wiederholt den klinischen Nutzen eines Gesamtkörpergewichtsverlustes von 10 % oder sogar 5 % nachgewiesen. Wir sollten uns also nicht damit aufhalten, dass wir bei allen unseren Patienten eine EWL von mehr als 50 % anstreben.“