Die vorliegende Studie zeigt, dass pars-solide GGN und reine GGN während einer dreijährigen Nachbeobachtungszeit eine unterschiedliche Entwicklung aufweisen können. Bei Patienten mit einer Krebserkrankung in der Vorgeschichte (oder einem hohen Risiko für ein Lungenmalignom) kann das Vorhandensein einer reinen oder pars-soliden GGN in einem kleinen Prozentsatz der Fälle (3/68 = 4,4 %) mit einem neuen Krebs oder einer Metastasierung in Verbindung gebracht werden. Wenn jedoch ein pars-solid vorhanden ist, ist die FDG-PET/CT nützlich, um das Vorhandensein eines Lungenmalignoms mit einer Sensitivität von 100 % festzustellen, während bei reinen GGN oder kleinen pars-solid GGN die CT-Bildgebung die bevorzugte Bildgebungsmodalität bleibt.
Während ihrer Nachbeobachtungszeit können Krebspatienten zahlreiche pulmonale Anomalien entwickeln, vom Fortschreiten der Krankheit mit dem Auftreten von Lungenmetastasen oder einem sekundären Lungenneoplasma bis hin zu einer potenziellen krankheits- und/oder chemotherapiebedingten Immunsuppression. Auch Chemotherapeutika können pneumotoxisch sein und Läsionen des Lungenparenchyms verursachen. Bei einem Patienten mit bekannter oder vermuteter Neoplasie ist die diagnostische Abklärung des Auftretens eines oder mehrerer solider Knoten im CT klar definiert, da sich diese in 73 % der Fälle als Metastasen erwiesen haben (Seo et al., 2001). Im Gegensatz dazu ist die zugrundeliegende Ursache für GGNs oder teilsolide GGNs unklar. In der vorliegenden Studie untersuchten wir die klinische Bedeutung von GGNs und teilsoliden GGNs bei 68 onkologischen Patienten während ihrer Beobachtungszeit. Bei allen Patienten wurden über einen Zeitraum von 3 Jahren serielle CT-Scans zur Charakterisierung der Knötchen durchgeführt.
Wir stellten fest, dass nur drei Patienten eine langsame Zunahme der Größe sowohl der gemahlenen als auch der festen Komponenten aufwiesen. Obwohl die Entwicklung von GGNs und teilsoliden GGNs in unserer Fallserie relativ selten ist (Prävalenz von 0,6 %), ist eine bessere Interpretation dieser Befunde dennoch wichtig für das klinische Management. In einigen wenigen Berichten wurden Metastasen mit GGNs oder teilsoliden GGNs-Komponenten beschrieben (Park et al., 2008; Attinà et al., 2013; Yanagitani et al., 2009). Park und Kollegen (Park et al., 2008) berichteten beispielsweise, dass es sich bei der Mehrheit der teilsoliden GGNs um primäre Lungenmalignome handelte (67,8 % Adenokarzinome und bronchiolo-alveoläre Karzinome). Diese Autoren zeigten außerdem, dass maligne Läsionen im Vergleich zu benignen Läsionen (atypische adenomatöse Hyperplasie oder AAH, fokale Fibrose und chronische granulomatöse Entzündung) eher ein größeres Verhältnis zwischen fester und gemahlener Komponente aufweisen. Im jüngsten Bericht von Attina et al. (Attinà et al., 2013) über die Entwicklung subsolider Lungenknoten bei Krebspatienten wurden sieben von 146 Knoten histologisch als Metastasen von extrapulmonalen primären Malignomen und fünf von 146 Knoten als primäre Lungenmalignome bestätigt. Yanagitani et al. (Yanagitani et al., 2009) berichteten, dass Glasschliffmetastasen bei Patienten mit zuvor diagnostiziertem Lungenkrebs ein seltener Befund sind und sich nur schwer von einem zweiten multifokalen Lungenkrebs unterscheiden lassen. In ihrer Arbeit berichteten die Autoren, dass die meisten GGNs bei Patienten mit Lungenmalignomen während der Nachbeobachtung keine Veränderungen aufwiesen und histologisch als AAH bestätigt wurden. Im Gegensatz zur Serie von Park wurde bei uns nur bei einem Patienten die progressive Umwandlung eines GGN (9 mm) in einen soliden Knoten (12 mm) mit der chirurgischen Diagnose eines primären Lungenadenokarzinoms festgestellt. Außerdem präsentieren wir einige Daten, die im Gegensatz zu Attinà et al. (Attinà et al., 2013) stehen, mit einer ähnlichen Anzahl von untersuchten Knoten (130 vs. 146), aber mit einer anderen Anzahl von Primärtumoren. Dieser Unterschied kann auf die Tatsache zurückzuführen sein, dass die meisten Patienten in unserer Serie (53/68, 78 %) keine neuen Läsionen oder Veränderungen der ursprünglichen Läsionen entwickelten. GGNs und teilsolide GGNs blieben sowohl im soliden Teil (wenn vorhanden) als auch im Schliff unverändert, und zwar im Median über einen CT-Follow-up von 18 Monaten. Diese Stabilität der Läsionen würde die Hypothese der Nicht-Metastasierung begünstigen, selbst wenn Metastasen in anderen Organen vorhanden sind. Da keine histologischen oder bioptischen Informationen vorlagen, war es nicht möglich, den Ursprung der Knoten zu bestimmen.
Wie in der Literatur beschrieben, ist die Wahrscheinlichkeit einer Malignität je nach den densitometrischen Merkmalen der Läsionen unterschiedlich (teilsolide GGNs: 63%; GGNs:18%; solide PNs: 7%) (Leef & Klein, 2002). Leitlinien für die Behandlung von GGNs und teilsoliden GGNs bei Patienten ohne vorherige Krebsdiagnose wurden vorgeschlagen und kürzlich von Godoy und Naidich überprüft (Godoy & Naidich, 2009). Im Gegensatz zu den Leitlinien für solide Knoten unterscheiden die Leitlinien für GGNs und teilsolide GGNs nicht zwischen Patienten mit hohem Risiko und solchen mit geringem Risiko für einen Lungentumor. Dies ist zurückzuführen auf: a) die hohe Inzidenz von Adenokarzinomen (die häufig als GGNs oder teilfeste GGNs auftreten) bei jungen Nichtrauchern; b) die zweijährige Nachbeobachtung ist nicht lang genug, um diese Läsionen als gutartig oder bösartig zu charakterisieren, da sie mindestens drei Jahre lang nachbeobachtet werden sollten. Es ist anzumerken, dass PET/CT bei der Behandlung dieser Art von Läsionen keine Rolle spielt, da Adenokarzinome der Lunge, wie von vielen Autoren berichtet (Kim et al., 2012a; Chiu et al., 2012), eine geringe FDG-Aufnahme aufweisen und eine geringe Wahrscheinlichkeit für Knoten- oder Fernmetastasen haben (Kim et al., 2012b). Im vorliegenden Bericht fanden wir eine signifikante FDG-Aufnahme bei nur drei Patienten mit teilsoliden Läsionen, die auf CT-Scans progressive Veränderungen zeigten. FDG-PET/CT kann die diagnostische CT bei der Definition von GGN nicht ersetzen, da 1) das Auflösungsvermögen einer diagnostischen CT ist höher (5 mm gegenüber 2 mm bei PET/CT und diagnostischer CT); 2) die Atmung während der Scans (freies Atmen bei PET/CT und tiefes Einatmen bei diagnostischer CT) und 3) Kosteneinsparungen. Was den letzten Punkt betrifft, so sind die Kosten für ein diagnostisches Thorax-CT auf der Grundlage der italienischen Tarife deutlich niedriger als für ein Ganzkörper-FDG-PET/CT (77,67 € für ein CT ohne Kontrastverstärkung oder 124,11 € mit Kontrastverstärkung gegenüber 1.094,00 € für ein PET/CT, basierend auf dem italienischen Gesundheitssystem). Die PET/CT ist jedoch nach wie vor nützlich, um die pars-solide GGN zu charakterisieren, insbesondere bei Patienten mit hohem Metastasierungsrisiko (d. h. Patienten mit Krebs in der Vorgeschichte).
Im Gegensatz zu GGNs stellen teil-solide GGNs wahrscheinlich invasive Malignome mit einer hohen „a priori“-Wahrscheinlichkeit dar und sollten nach 3 Monaten ein Follow-up-CT erhalten. Wenn in diesem Zeitraum ein teilsolider GGN nicht verschwunden ist oder sich nicht verkleinert hat, sollte er nach einer FDG-PET/CT-Untersuchung chirurgisch reseziert werden. Zeitlich zu eng beieinander liegende Kontrollen sind daher nicht indiziert, was mit unseren Ergebnissen übereinstimmt, da die nach 1 Monat nachuntersuchten Knoten keine Veränderungen aufwiesen.
Die aktuellen Leitlinien für GGNs und teilfeste GGNs (Naidich et al., 2013) sind bei Probanden mit anderen bekannten Neoplasien nicht reproduzierbar, auch wenn die Knotenmerkmale sowohl bei onkologischen als auch nicht-onkologischen Probanden ähnlich sind. Aus unserer Analyse ging hervor, dass das Vorhandensein von stabilen und einzelnen oder multiplen GGNs bei 46/53 Patienten (87 %) während der Nachbeobachtungszeit von 48 Monaten auf eine gutartige Läsion und nicht auf eine sich entwickelnde Läsion (wie AAH oder kleine Fibrosebereiche – AIS) hinweist.
In vielen Fällen sind Onkologiepatienten sowohl aufgrund des Neoplasmas als auch aufgrund der spezifischen Therapie immungeschwächt und haben daher eine höhere Infektionswahrscheinlichkeit. Der letztgenannte Zustand kann durch den allgemeinen klinischen Zustand des Patienten, insbesondere während der Verabreichung von Arzneimitteln, überdeckt werden. Bei onkologischen Patienten können einige der Erreger, die mit opportunistischen Infektionen der Lunge in Verbindung gebracht werden, parenchymale Veränderungen wie GGNs oder teilfeste GGNs verursachen. In unserer Serie verschwanden die GGNs bei acht Patienten schnell (~2 Monate) und ohne jegliche Behandlung. Diese Läsionen wurden mit kleinen entzündlichen Prozessen korreliert, sowohl unspezifisch als auch im Zusammenhang mit einer organisierenden Pneumonie.
Darüber hinaus können viele Medikamente die Lungentoxizität bestimmen, wobei das Auftreten bei 10 % der Patienten, die sich einer Chemotherapie unterziehen (Hurria et al., 2011). Bleomycin, Cyclophosphamid, Carmustin, Busulfan und Methotrexat werden häufiger mit Lungentoxizität in Verbindung gebracht, aber auch neuere experimentelle Medikamente für Onkologiepatienten können ähnliche Veränderungen verursachen (Cooper Jr. et al., 1986; Erasmus et al., 2002). Eine frühzeitige Diagnose ist wichtig für die fortschreitende Verschlechterung des klinischen Zustands, wenn der pharmakologische Wirkstoff nicht abgesetzt wird. Im vorliegenden Bericht wurden bei neun eingeschlossenen Patienten potenziell pneumotoxische Medikamente (Sorafenib, Sunitinib, Taxolo, Cisplatino) eingesetzt. Bei vier dieser Patienten zeigten CT-Untersuchungen das Auftreten multipler GGNs während der Therapie, die nach einem medianen Zeitraum von 3,5 Monaten ohne spezifische Behandlung verschwanden.
In unserer Serie ergaben also alle verschwindenden Knoten während der Nachuntersuchung reinen Glasschliff im CT-Scan. Umgekehrt handelte es sich bei allen vergrößerten Knötchen um teilfeste GGNs. Die radiologischen Merkmale von Lungenknoten können für Onkologen nützlich sein, um bei der Nachsorge ihrer Patienten die richtige therapeutische Wahl zu treffen.
Grenzwerte des vorliegenden Berichts sind mit dem Fehlen einer bioptischen oder chirurgischen Bestätigung in jedem Fall verbunden, in dem reine und teilfeste GGNs während der Nachsorge keine signifikanten Veränderungen aufwiesen. Da es sich um eine retrospektive Studie handelt, waren die Nachbeobachtungszeiträume zudem nicht homogen. Schließlich ist die Zahl der Fälle begrenzt, obwohl sie sich nicht so sehr von anderen ähnlichen Arbeiten unterscheidet, die in einem ähnlichen klinisch-radiologischen Umfeld konzipiert wurden. Schließlich haben wir CT-Bilder mit einer Schichtdicke von 2,0 und 2,5 mm rekonstruiert. Obwohl die aktuellen Empfehlungen von Naidich et al. (Naidich et al., 2013) besagen, dass zur Feststellung von Läsionen als echte GGNs ein dünner CT-Schnitt von 1 mm vorzuziehen ist, wann immer dies möglich ist, haben andere frühere Berichte wie Park et al. (Park et al., 2008) gezeigt, dass eine Dicke zwischen 1 und 5 mm in Betracht gezogen werden kann. Außerdem wurde die vorliegende Studie in einem onkologischen Umfeld konzipiert, in dem Patienten häufig zu mehreren diagnostischen Untersuchungen geschickt werden.