Abstract

Zweck: Wir berichten über einen Fall eines symptomatischen, entzündeten Pterygiums, das nicht-chirurgisch mit topischem Dipyridamol behandelt und 12 Monate lang beobachtet wurde. Fallbericht: Eine 35-jährige Frau stellte sich mit einem Pterygium im Stadium II bis III, V3, C3, K2, P1 (nach der Klassifikation von Johnston, Williams & und Sheppard) in ihrem rechten Auge vor. Sie klagte über ein Fremdkörpergefühl, Trockenheit, Brennen und ständiges unkontrolliertes Blinzeln. Auf der nasalen Bindehaut wurde eine erhabene Läsion von 1,5 mm Größe festgestellt. Sie erstreckte sich leicht auf die Nasenhornhaut. Die Läsion wies eine mäßige Vaskularität auf, die die darunter liegenden skleralen Gefäße verdeckte. Eine mäßige Bindehauthyperämie wurde am und medial zum Pterygium festgestellt. Die Hornhaut, die vordere Augenkammer und die äußere Anatomie waren ansonsten unauffällig. Das Auge wurde zunächst zweimal täglich mit einer topischen Anwendung von Dipyridamol in normaler Kochsalzlösung behandelt, die später auf einmal täglich reduziert wurde. Ergebnisse: Es kam zu einer deutlichen Verbesserung sowohl des Pterygiums als auch der Symptome des Patienten. Das Gewebe bildete sich von der Limbusregion der Hornhaut zurück, seine Länge verringerte sich von 1,5 auf 1,0 mm und seine Höhe nahm von etwa 1,0 auf etwa 0,3 mm ab. Die Hyperämie der Bindehaut und die Vaskularisierung bildeten sich vollständig zurück, und die darunter liegenden skleralen Gefäße konnten wieder sichtbar gemacht werden. Nach 12 Monaten wurde das Pterygium als Stadium 0 bis I, V0, C2, K0, P0 eingestuft. Schlussfolgerungen: Unseres Wissens ist dies der erste Fall einer erfolgreichen Behandlung eines Pterygiums und der damit verbundenen Symptome mit topischem Dipyridamol. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um die potenzielle Rolle von Dipyridamol bei der Behandlung von Pterygien und Pingueculae zu klären.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Einführung

Pterygien sind erhabene, oberflächliche, äußere Augenmassen, die sich in der Regel über der perilimbalen Bindehaut bilden und sich auf den Hornhautlimbus und häufig darüber hinaus erstrecken. Die Inzidenz von Pterygien kann bis zu 30 % betragen und hängt von Umweltfaktoren und der Exposition gegenüber ultraviolettem (UV-)Licht ab. Das Erscheinungsbild von Pterygien kann von kleinen, atrophischen, ruhenden Läsionen bis hin zu großen, aggressiven, schnell wachsenden fibrovaskulären Läsionen reichen, die die Hornhauttopographie verzerren und in fortgeschrittenen Fällen das optische Zentrum der Hornhaut verdecken können. Je nach Größe und Höhe der Läsion kann es zu Reizungen der Augenoberfläche kommen, die bei den Patienten Trockenheit und ein Fremdkörpergefühl hervorrufen. Manchmal können sich Pterygien auch entzünden, was diese Symptome noch verschlimmert. Pterygien stellen auch ein erhebliches kosmetisches Problem dar.

Augenoberflächenschmierung und Schutzbrillen werden oft in den frühen Stadien der Pterygien eingesetzt. Topisches Indomethacin (ein nichtsteroidales entzündungshemmendes Medikament) oder Steroide werden eingesetzt, um die akute Entzündung zu verringern. Bei Patienten, die topische Steroide erhalten, muss der Augeninnendruck regelmäßig überwacht werden, da das Risiko eines Glaukoms steigt. Je größer das Pterygium wird, desto mehr Symptome treten auf, und das Sehvermögen kann aufgrund eines unregelmäßigen Astigmatismus beeinträchtigt sein. In der Regel wird das Pterygium durch eine chirurgische Exzision entfernt, die mit verschiedenen Transplantationstechniken verbunden sein kann. Das aggressive Wiederauftreten nach der Operation ist jedoch ein großes Problem. Zur Verhinderung eines Rezidivs wurden ergänzende Therapien wie Mitomycin C und Bestrahlung eingesetzt, mit gemischten Ergebnissen und potenziellen Toxizitäten (Skleraeinschmelzung und -nekrose, sektorielle Kataraktbildung und Endophthalmitis). Dies stellt eine erhebliche klinische Belastung dar, und es werden dringend nicht-chirurgische Behandlungsansätze benötigt.

Fallbericht

Eine 35-jährige kaukasische Patientin stellte sich mit einem Pterygium am rechten Auge vor. Sie bemerkte es etwa 6 Wochen vor ihrem Besuch, und es wurde schnell zunehmend symptomatisch. Sie klagte über ein Fremdkörpergefühl, Brennen und Trockenheit, begleitet von ständigem und unkontrolliertem Blinzeln.

Die Abbildungen zeigen drei Ansichten des Auges der Patientin in seinem Zustand vor der Behandlung. Es gab einen 1,5 mm großen Bereich mit angehobenem Bindehautgewebe, der sich leicht auf die nasale Hornhaut erstreckte und den Limbus behinderte. Das Gewebe war etwa 1 mm hochgezogen. Die Läsion war mäßig vaskularisiert, und die darunter liegenden skleralen Gefäße waren verdeckt. Eine mäßige Bindehauthyperämie wurde sowohl am Pterygium als auch medial daneben festgestellt. Am vorderen Hornhautrand des Pterygiums schien eine gewisse Pigmentierung vorhanden zu sein. Der untersuchende Ophthalmologe stellte fest, dass die Läsion in die Hornhaut eingedrungen war. Die Hornhaut war ansonsten klar, und die Iris war unauffällig. Die vordere Augenkammer war klar und ruhig. Die Lider und Wimpern waren unauffällig. Unter Verwendung des umfassenden Pterygium-Klassifikationssystems von Johnston, Williams & und Sheppard wurde dieses Pterygium als Stadium II bis III, V3, C3, K2, P1 eingestuft.

Eine Behandlung mit topischen Steroiden wurde empfohlen, aber der Patient lehnte sie ab. Stattdessen wurde eine Behandlung mit topisch appliziertem Dipyridamol (1,68 × 10-4M in normaler Kochsalzlösung) eingeleitet, beginnend mit 1 Tropfen zweimal täglich auf die betroffene Stelle. Unmittelbar nach dem Auftragen wurde ein leichtes, vorübergehendes Brennen verspürt. Die Patientin berichtete über eine deutliche Verringerung der Trockenheit und des Brennens innerhalb weniger Tage nach Beginn der Behandlung. Sie setzte die Anwendung der Tropfen fort, und als sich ihre Symptome besserten, reduzierte sie die Anwendung auf einmal täglich. Sie setzte die Anwendung der Tropfen 12 Monate lang fort, mit mehrwöchigen Unterbrechungen, wenn sie sich beschwerdefrei fühlte. Die Patientin stellte fest, dass die Symptome der Trockenheit innerhalb weniger Wochen wieder auftraten, die Läsion jedoch nicht größer wurde. Wann immer die Symptome auftraten, nahm sie die Therapie wieder auf. Am Ende dieses Zeitraums wurde das Auge erneut untersucht. Das Pterygium war deutlich gebessert. Das Gewebe hatte sich von der Limbusregion der Hornhaut zurückgebildet, seine Länge war von 1,5 auf 1,0 mm und seine Höhe von 1,0 auf etwa 0,3 mm gesunken. Die Hyperämie der Bindehaut und die Vaskularisation hatten sich vollständig zurückgebildet, und die darunter liegenden skleralen Gefäße waren nun sichtbar. Nach 12 Monaten wurde das Pterygium als Stadium 0 bis I, V0, C2, K0, P0 eingestuft. Zum Zeitpunkt dieses Berichts ist die Läsion immer noch vorhanden, befindet sich aber in demselben sehr milden Stadium wie bei der 12-Monats-Bewertung.

Diskussion

Trotz der Fortschritte im Verständnis gibt es immer noch keinen Konsens über den Ursprung und die Histopathogenese der Pterygia. Die Erkrankung weist sowohl Merkmale einer degenerativen als auch einer proliferativen Störung auf. Die Charakterisierung als degenerative Erkrankung bezieht sich auf das abnorme Elastin, das durch chronische UV-Bestrahlung entsteht. Das Elastin wird von der Elastase nicht abgebaut und führt zur Entwicklung eines Pingueculums. Ein zusätzlicher Entzündungsprozess führt zur Bildung von Blutgefäßen im subkonjunktivalen Raum, die zur Bildung eines fibrovaskulären Wachstums beitragen, das sich in Richtung Hornhaut ausbreitet und sich häufig zu einem Pterygium entwickelt. Wie von Chui et al. 2011 beschrieben, wird dieser Prozess von einer Auflösung der Bowman-Schicht, einem epithelial-mesenchymalen Übergang und einem aktivierten fibroblastischen Stroma mit Entzündung, Neovaskularisierung und Matrixumbau begleitet. Dies wird durch die konzertierte Aktion von Zytokinen, Wachstumsfaktoren und Matrix-Metalloproteinasen vermittelt.

Die Charakterisierung eines Pterygiums als proliferative Störung bezieht sich auf die anormale, unkontrollierte Proliferation von veränderten Basalepithel-Stammzellen im Limbusbett, die in das Bindehautgewebe eindringen. Pterygien imitieren auch bestimmte Verhaltensweisen von Tumoren: Sie greifen gesundes Gewebe in der Bindehaut durch fibrovaskuläres Wachstum an, haben eine hohe Rezidivrate nach chirurgischer Resektion und können gleichzeitig mit sekundären prämalignen Läsionen auftreten. Aufgrund der möglichen Entwicklung zu Vorstufen von malignen Augenmelanomen und Plattenepithelkarzinomen ist eine frühzeitige und vollständige Behandlung ideal, um ein unerwünschtes Fortschreiten zu schwerwiegenderen Krankheitsausprägungen zu verhindern.

Zusätzlich zu den zahlreichen Beweisen, dass chronische UV-Strahlung ein ursächlicher Faktor bei der Entstehung und dem Fortschreiten von Pterygien ist, wurde auch eine virale Aktivität in Betracht gezogen. Bei Papillomen und Pterygien wurden dieselben Typen des humanen Papillomavirus (HPV) festgestellt, und es wurde die Theorie aufgestellt, dass das Wiederauftreten von Pterygien nach der Entfernung der Augen eine Folge von persistierendem HPV in der Bindehaut sein könnte.

Dipyridamol (Persantin®, Cardoxin®) wurde ursprünglich 1959 als Mittel gegen Angina eingeführt und hemmte später die Blutplättchenaggregation. Es ist seit langem sicher in der Anwendung. Langfristige Hochdosisstudien an Mäusen haben gezeigt, dass es nicht karzinogen und nicht mutagen ist. Die typische orale Tagesdosis beim Menschen liegt zwischen 225 und 400 mg. Die Tagesdosis, die bei unserem Patienten an die Augenoberfläche abgegeben wurde, lag in der Größenordnung von 1/25.000 bis 1/50.000 der typischen oralen Tagesdosis. Im Vergleich dazu wird das Antibiotikum Moxifloxacin HCL Augenlösung (Vigamox®) mit 1/700 der typischen oralen Tagesdosis von Moxifloxacin und das Immunsuppressivum Cyclosporin (Restasis®) mit 1/400 der typischen oralen Tagesdosis von Cyclosporin verabreicht.

Dipyridamol hat nachweislich auch Wirkungen, die für die Pterygie von großer Bedeutung sein könnten. Eine dieser Wirkungen ist die entzündungshemmende Wirkung. In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde seine entzündungshemmende Wirkung auf die Unterdrückung der TNF-α- und PMA-vermittelten MMP-9-Expression und die Beeinträchtigung der NF-β-Signalisierung und der p38-MAPK-Aktivierung zurückgeführt. Darüber hinaus besitzt es antineoplastische Eigenschaften und es wurde festgestellt, dass es auch antivirale Eigenschaften besitzt, die den vermuteten Zusammenhang zwischen konjunktivalen HPV und Pterygie ansprechen könnten.

Tierversuche mit intravitrealer Verabreichung von Dipyridamol haben gezeigt, dass es den Blutfluss im Auge reguliert. In der Humanforschung zeigte eine Studie an Patienten mit anteriorer ischämischer Optikusneuropathie, vasospastischem Syndrom, Glaukom oder Zentralvenenverschluss der Netzhaut unter oraler Dipyridamolgabe (75 mg TID) eine signifikante Erhöhung der Blutflussgeschwindigkeiten in allen gemessenen Gefäßen. Dipyridamol wurde auch im Tierversuch zur Senkung des Augeninnendrucks untersucht. Es wurde festgestellt, dass die systemische Verabreichung von Dipyridamol bei Kaninchen den Erhöhungen des Augeninnendrucks und des Kammerwasserproteins der vorderen Augenkammer entgegenwirkt, die durch die topische Anwendung von Prostaglandin E2 hervorgerufen werden.

Die entzündungshemmenden, antiviralen, antiproliferativen und (bei niedrigen Dosen) antioxidativen Eigenschaften von Dipyridamol machen es zu einem neuen potenziellen Kandidaten für die Behandlung der offensichtlich vielschichtigen Ätiologie der Pterygie.

Schlussfolgerung

Dieser Bericht stellt den ersten Fall einer erfolgreichen Behandlung eines entzündeten Pterygiums und seiner teilweisen Rückbildung mit einer nicht-chirurgischen Behandlung unter Verwendung von topischem Dipyridamol dar. Die Verwendung von topischem Dipyridamol muss weiter untersucht werden, um seine potenzielle Rolle bei der Behandlung von Pterygien (und Pingueculae, aufgrund der histologischen Ähnlichkeit) zu klären, insbesondere wenn sie mit Komplikationen wie Entzündungen und trockenem Auge einhergehen.

Disclosure Statement

Moshe Rogosnitzky hat Patente für Dipyridamol bei der Behandlung von trockenen Augen, Hornhautgeschwüren, Pterygien und Pinguecula angemeldet.

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