IDENTIFIZIERUNGS- UND HINTERGRUNDDATEN: Der Patient ist ein (XX)-jähriger kaukasischer Mann, der von (XX) an diese Einrichtung überwiesen wurde, wo er wegen zunehmender Aggression gegen seine Familie eingewiesen wurde. Zurzeit wird der Patient für die Unterbringung in einem Erwachsenenheim in Betracht gezogen. Der Patient hat seit seinem Alter von (XX) bei seiner Adoptivfamilie gelebt und war in mehreren Pflegefamilien untergebracht, bevor er zu seiner Adoptivfamilie kam. Als Kind wurde bei ihm eine tiefgreifende Entwicklungsstörung und eine Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung diagnostiziert. Die Entwicklung des Patienten war verzögert, und er sprach Berichten zufolge bis zum Alter von (XX) nicht. Nächtliches Einnässen war ein chronisches Problem. Er hatte auch Schwierigkeiten mit der expressiven und rezeptiven Sprachfunktion und Schwierigkeiten mit der Artikulation. In der Vergangenheit hatte er Schwierigkeiten in sozialen Situationen. Bevor er hierher kam, war er acht Monate lang in einer Einrichtung untergebracht. In der externen Einrichtung wurde eine bipolare Störung, NOS, diagnostiziert. Bei der psychologischen Beurteilung wurde eine geistige Behinderung diagnostiziert und ein IQ von 70 festgestellt. Für weitere Informationen verweisen wir auf die Akte und das psychiatrische Gutachten der externen Einrichtung.

PSYCHIATRISCHES INTERVIEW: Der Patient war bei der Befragung kooperativ. Er sprach in gewissem Maße undeutlich. Er gab an, dass er seit zwei Jahren hier sei und davor wegen wütenden Verhaltens, einschließlich destruktiven Verhaltens zu Hause mit seinem Vater, in eine externe Einrichtung gegangen sei. Er gab an, dass sein Vater mit seiner Stiefmutter und drei Schwestern zusammenlebt. Der Patient erklärte, dass er sich auf die Unterbringung in einem Heim freue. Er erklärte stolz, dass er Sport treibe, insbesondere Basketball, und dass er hoffe, eine Karriere in diesem Sport zu machen. Er gab an, dass seine Hobbys Kochen und Lesen seien und dass er das Gefühl habe, hier reifer geworden zu sein und sein Temperament besser unter Kontrolle zu haben. Sein Verhältnis zu seinem Vater habe sich verbessert, und er habe einige Hausbesuche gemacht, wolle aber nicht zu Hause wohnen. Er leugnete, dass er zu diesem Zeitpunkt Appetit oder größere Schlafstörungen hatte. Er bestritt jeglichen Drogenmissbrauch und leugnete jegliche Depression. Er leugnete Halluzinationen oder Selbstmord- oder Mordgedanken. Er gab an, dass er sein Medikamentenregime von Abilify 5 mg morgens, Clozaril 200 mg dreimal täglich, Tenex 1 mg morgens und 2 mg nachmittags und Lithiumcarbonat 600 mg morgens und 900 mg nachts eingehalten habe. Der Lithiumspiegel vom Januar betrug 0,9 mEq/L. Es gab keine Hinweise auf einen psychotischen Prozess in seinem Denken, und es waren keine wahnhaften Gedankeninhalte erkennbar.

DIAGNOSE:

AXIS I:

1. Bipolar, nicht anderweitig spezifiziert.
2. Nächtliches Einnässen.
3. Pervasive Entwicklungsstörung, nicht anderweitig spezifiziert in der Anamnese
4. ADHS in der Anamnese.

AXIS II: Leichte geistige Behinderung.

AXIS III: Keine größeren medizinischen Probleme.

AXIS IV: Stressoren in der Vergangenheit – schwerwiegend, frühe Entwicklungsstörungen. Aktuelle Stressoren – mäßig, bevorstehende mögliche Einweisung in ein Heim.

AXIS V: GAF liegt derzeit bei 60.

EMPFEHLUNGEN: Zum jetzigen Zeitpunkt ist der Patient kooperativ, wenn es um die Einweisung in ein Erwachsenenheim geht. Der Patient wird von einer fortlaufenden unterstützenden Psychotherapie und Berufsberatung profitieren und sollte zu diesem Zeitpunkt seine derzeitige Behandlung beibehalten, die die Überwachung seines Blutbildes während der Behandlung mit Clozaril einschließt.

Probe Nr. 2

DATUM DER KONSULTATION: MM/TT/JJJJ

BEZIEHENDER ARZT: Dr. med. John Doe

GRUND FÜR DIE KONSULTATION: Psychiatrische Beurteilung zur Weiterbehandlung.

BESTIMMENDE DATEN: Die Patientin ist eine (XX)-jährige Frau, die von einer externen Einrichtung in diese Einrichtung verlegt wurde. Die Patientin war zunächst in der psychiatrischen Abteilung untergebracht und wurde später wegen Gedeihstörung in die medizinische Abteilung verlegt. Die Anamnese der Patientin weist Angina pectoris, Osteoporose, chronische Schmerzen, COPD und Anorexie auf. Die Patientin hatte Phasen erhöhter Angstzustände, nahm wenig Sauerstoff zu sich, hatte ein niedriges Energieniveau und Schlafprobleme. Das Sehvermögen war ebenfalls beeinträchtigt, und er zeigte ein verdächtiges und paranoides Verhalten. Die Patientin nimmt Lorazepam 0,5 mg b.i.d. Sie nimmt außerdem nachts Remeron 15 mg. Die Patientin berichtet, dass sie gelegentlich depressive Episoden hat. Die Patientin hat in der Vergangenheit Valium eingenommen, das abgesetzt und mit Ativan begonnen wurde.

Psychiatrische Vorgeschichte: Psychiatrische Krankenhausaufenthalte in der Vorgeschichte. Der Patient hatte einige Ängste und schwere Depressionen und kognitiven Verfall.

PAST MEDIZINISCHE VORGESCHICHTE: Siehe Vorgeschichte der gegenwärtigen Krankheit.

ALLERGIEN: PENICILLIN UND SULFA.

MEDIKAMENTE: Macrodantin, Roxicodon, MiraLax, Lorazepam, Aspirin, Protonix und Lovenox.

PHYSISCHE UNTERSUCHUNG: VITALE SIGNALE: Blutdruck 130/76, Atmung 18, Puls 88 und Temperatur 98,4 Grad.

PERSÖNLICHE UND SOZIALE VORGESCHICHTE: Die Patientin wurde in (XX) geboren und lebt in (XX) mit zwei Söhnen. Sie ist in (XX) aufgewachsen. Keine bekannte psychiatrische Familienanamnese. Es gibt eine gewisse Suchtvorgeschichte.

MENTAL STATUS EXAMINATION: Es handelt sich um eine (XX)-Jährige, die das angegebene Alter hat und im Bett liegt. Der Patient war während des Gesprächs kooperativ. Das Sprachtempo war normal. Der Denkprozess war zielgerichtet. Keine auditiven oder visuellen Halluzinationen. Eine gewisse Zurückhaltung, aber keine systematischen wahnhaften Gedanken. Keine suizidalen oder homizidalen Gedanken. Der Patient war wach und orientiert x3 mit einigen Schwierigkeiten beim Erinnern und bei der Aufmerksamkeit und Konzentration. Er hatte ein begrenztes Bewusstsein für aktuelle Ereignisse, war in der Lage, zwei oder mehr Objekte zu identifizieren und verfügte über einen guten Wortschatz.

DIAGNOSTISCHER EINDRUCK:
Achse I:
1. Deliriumstörung, überlagert.
2. Demenzstörung.
3. Angststörung, nicht anderweitig spezifiziert.
Achse II: Zurückgestellt.
Achse III: Siehe medizinischer Abschnitt.
Achse IV: Aktuelles Gesundheitsproblem.
Achse V: Global Assessment of Functioning von 50.

EMPFEHLUNGEN: Der Patient ist ein (XX)-Jähriger, der in diese Einrichtung eingewiesen wurde. Der Patient stellte sich mit zunehmenden Angstzuständen vor. Zu diesem Zeitpunkt, angesichts der aktuellen Präsentation des Patienten und der teilweisen Reaktion auf Ativan, daher empfohlen, Ativan auf 2,5 mg p.o. b.i.d.

zu erhöhen.