Das posttraumatische Kopfschmerzsyndrom ist eine sehr häufige Folge von Verletzungen des Kopfes oder des Halses und tritt häufig nach Auffahrunfällen auf. Die Kopfschmerzen sind in der Regel selbstlimitierend und verschwinden schnell, innerhalb von Tagen bis zu einigen Wochen. Die überwiegende Mehrheit der Patienten mit posttraumatischen Kopfschmerzen möchte einfach nur, dass sich ihre Schmerzen bessern und ihr gestörtes Leben wieder normal wird. Erstaunlich wenige Patienten täuschen ihre Symptome vor oder übertreiben sie.
Bei vielen Patienten, vor allem bei denen mit schwereren Traumata, können die Kopfschmerzen über Monate, Jahre oder ein Leben lang ein Problem sein. Wenn die Kopfschmerzen innerhalb von 2 Wochen nach dem Ereignis auftreten und länger als einige Monate anhalten, würden wir dies als die chronische Phase des posttraumatischen Kopfschmerzsyndroms betrachten. Gelegentlich entwickeln Patienten erst Monate nach dem Unfall eine posttraumatische Migräne, aber in der Regel beginnen die Kopfschmerzen innerhalb von Stunden oder Tagen nach dem Unfall.
Die Vorhersage, welche Patienten weiterhin unter chronischen, nicht nachlassenden posttraumatischen Schmerzen leiden werden, ist ein schwieriges Unterfangen. Im Allgemeinen besteht bei Patienten mit bereits bestehenden Kopfschmerzen oder Migräne ein erhöhtes Risiko. Patienten mit einer ausgeprägten familiären Migräneanamnese können ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung chronischer Kopfschmerzen haben. Die Schwere des Traumas kann ebenfalls zur Vorhersage der Folgen beitragen, aber viele Patienten leiden nach einem banalen Kopftrauma monatelang oder jahrelang unter starken Kopfschmerzen. Autoauffahrunfälle ohne Kopftrauma führen häufig zu starken Kopf- und Nackenschmerzen. Faktoren wie der Winkel des Aufpralls, die Position des Patienten im Auto und der Zustand des Gehirns im Schädel sind wichtige Faktoren für die Entstehung der Kopfschmerzen.
Viele Patienten haben Nackenschmerzen und Schmerzen im hinteren Hinterkopfbereich. Die Nackenschmerzen sind in der Regel unabhängig von den Kopfschmerzen, und die Nackenschmerzen und die Kopfschmerzen können zu unterschiedlichen Zeiten abklingen. Physikalische Therapie ist ein Schlüsselelement bei der Behandlung der assoziierten Nackenschmerzen und Empfindlichkeit, und physikalische Therapie kann auch die Kopfschmerzen lindern.
Die Kopfschmerzen lassen sich in der Regel in zwei Typen einteilen: (1) Kopfschmerzen vom Spannungstyp, die täglich oder episodisch auftreten können, und (2) Migränekopfschmerzen, die in der Regel schwerer sind. Bei einigen Patienten stellen die posttraumatischen Migränekopfschmerzen das Hauptproblem dar, wobei der Kopfschmerz stunden- bis tagelang anhält. Bei anderen Patienten ist der Spannungskopfschmerz das vorherrschende Problem. Viele posttraumatische Patienten haben gemischte Kopfschmerzen, bei denen sowohl CDH als auch Migräne auftreten. Der Hinterhauptschmerz, der so häufig mit Nackenschmerzen einhergeht, wird in der Regel als muskulär bedingt angesehen. Die okzipitalen Schmerzen können jedoch auf Therapien für zervikale Schmerzen ansprechen, und manchmal bessern sich die okzipitalen Schmerzen mit den üblichen Medikamenten gegen Spannungskopfschmerzen.
Die medizinische Abklärung posttraumatischer Kopfschmerzen umfasst gegebenenfalls eine Computertomographie oder eine Kernspintomographie, um eine intrakranielle Blutung auszuschließen. Es wird auch erwogen, ein EEG durchzuführen. Die Untersuchung ist in der Regel begrenzt und wird nach dem klinischen Urteil des Arztes durchgeführt. Bei den meisten Patienten mit leichten posttraumatischen Kopfschmerzen sind abgesehen von einer neurologischen Untersuchung keine weiteren Untersuchungen erforderlich.
Es gibt viele weitere Symptome, die das posttraumatische Kopfschmerzsyndrom häufig begleiten. Diese sind bei den meisten Patienten ähnlich. Dazu gehören einige oder alle der folgenden Symptome: Konzentrationsschwäche, leichte Erregbarkeit, Empfindlichkeit gegenüber Lärm oder hellem Licht, Depressionen, Schwindel, Tinnitus, Gedächtnisprobleme, Müdigkeit, Schlaflosigkeit, mangelnde Motivation, verminderte Libido, Nervosität oder Angstzustände, Reizbarkeit, leichte Frustration und verminderte Fähigkeit, komplexe Sachverhalte zu verstehen.
Das Vorhandensein von Kopf- und Nackenschmerzen sowie die im obigen Absatz genannten Symptome lassen Ärzte, Mitarbeiter und Familienangehörige oft zu dem Schluss kommen, dass der Patient seine Beschwerden übertreibt. Bei der überwiegenden Mehrheit der posttraumatischen Patienten sind jedoch alle Beschwerden real und nicht übertrieben, und diese Menschen wünschen sich einfach, dass es ihnen besser geht. Das posttraumatische Kopfschmerzsyndrom reicht von leicht bis schwer und beeinträchtigt oft das Leben der Betroffenen. Die meisten Patienten haben aufgrund von Kopfschmerzen, Angstzuständen, Schlaflosigkeit und Konzentrationsschwierigkeiten gewisse Schwierigkeiten im Privat- oder Berufsleben. Daraus ergibt sich ein Teufelskreis, in dem die psychische Belastung des Patienten durch die Schwierigkeiten am Arbeitsplatz und zu Hause noch größer wird. Leider sind unsere rechtlichen und versicherungstechnischen Verfahren vielen dieser Patienten gegenüber nicht ganz fair, da objektive Tests bei der großen Mehrheit dieser geschädigten Patienten keine Defizite aufzeigen. Sie werden oft zu Unrecht als funktionell oder simulierend eingestuft.
Wie bereits erwähnt, treten neben den posttraumatischen Kopfschmerzen sehr häufig Nackenschmerzen auf. Diese sind in der Regel sekundär auf Weichteilschäden an Bändern und Muskeln zurückzuführen, können aber auch Bandscheibenschäden und gelegentlich eine Kompression von Nervenwurzeln beinhalten. Eine Empfindlichkeit im Bereich des Hinterhauptnervs ist sehr häufig und eine Hinterhauptneuralgie kann die posttraumatischen Kopfschmerzen begleiten. Wir finden häufig Triggerpunkte im Bereich des Trapeziums, der hinteren Halswirbelsäule und des Hinterkopfes, wobei Muskelspasmen in diesen Bereichen sehr häufig sind. Nicht selten sind die Spasmen so stark, dass die Patienten ihre Halswirbelsäule fast nicht mehr bewegen können und sich die Nackenmuskeln beim Abtasten extrem angespannt anfühlen. Die Behandlung des posttraumatischen Syndroms umfasst eine oder mehrere der folgenden Maßnahmen: Medikamente, Physiotherapie, psychologische Beratung und Entspannungstraining/Biofeedback. Die meisten Patienten benötigen nicht alle Therapieformen, und die Behandlungsprogramme müssen individuell angepasst werden. Wichtig ist vor allem die Gewissheit, dass sich der Zustand bessern wird, denn in den allermeisten Fällen lassen die Kopf- und Nackenschmerzen im Laufe der Zeit nach.
Medikation bei posttraumatischen Kopfschmerzen
Medikation ist der Eckpfeiler der Behandlung, da sie durchweg die wirksamste therapeutische Maßnahme ist. Wir haben sowohl abortive als auch präventive Medikamente zur Verfügung. In den ersten drei Wochen der Kopfschmerzen setzen wir in der Regel nur abortive Medikamente ein. Wenn die Kopfschmerzen darüber hinaus andauern und mäßig oder stark sind, sollte eine vorbeugende Behandlung eingeleitet werden.
Abortive Therapie
Die Wahl der abortiven Therapie hängt von der Art der Kopfschmerzen ab, die behandelt werden sollen. Die Hauptmedikamente zur Behandlung posttraumatischer Kopfschmerzen vom Spannungstyp sind die gleichen wie in Kapitel 6 beschrieben. In der posttraumatischen Situation setze ich häufig Entzündungshemmer ein, um die begleitenden Hals- oder Rückenschmerzen zu unterstützen. Muskelrelaxantien sind wegen der Verspannungen der Halswirbelsäule hilfreicher als bei normalen Spannungskopfschmerzen. Wir wollen keine süchtig machenden Medikamente täglich für mehr als 1 oder 2 Wochen verwenden. Wenn Patienten übermäßige Mengen an abortiven Medikamenten benötigen, müssen wir den Einsatz von präventiven Medikamenten in Betracht ziehen. Wir wollen keine Rebound-Kopfschmerzen hervorrufen.
Zu den typischen Entzündungshemmern gehören Aspirin, Ibuprofen und Naproxen. Muskelrelaxantien wie Flexeril oder Robaxin sind oft hilfreich, aber Müdigkeit ist bei dieser Medikamentenklasse immer ein Problem. Eine vollständige Erörterung der abortiven Medikamente finden Sie in den Kapiteln 2 und 6.
Die abortive Therapie von posttraumatischen Migränekopfschmerzen folgt den gleichen Richtlinien wie die von normalen Migränekopfschmerzen, wie in Kapitel 2 beschrieben. Antiemetische Medikamente sind für viele Patienten hilfreich. Die wichtigsten Migräneabortiva sind folgende: Excedrin Extra Strength, Aspirin Free Excedrin, Naproxen (Naprosyn oder Anaprox), Ibuprofen (Motrin), Ketorolac (Toradol), Midrin, Norgesic Forte, Butalbitalverbindungen (wie Fiorinal, Fioricet, Esgic, Fiorinal mit Codein und Phrenilin), Mutterkorn (wie Cafergot-Pillen oder -Zäpfchen und Ergostat-Sublingualtabletten), DHE-Injektionen oder -Nasenspray, Sumatriptan-Injektionen, Kortikosteroide, Narkotika und Beruhigungsmittel. Zu diesen Medikamenten siehe Kapitel 2.
Die meisten Migränepatienten und die Mehrzahl der Patienten mit posttraumatischer Migräne benötigen lediglich Medikamente zur Unterdrückung ihrer Kopfschmerzen. Wenn die Migräne jedoch häufig und/oder schwer ist, müssen wir zu einer täglichen präventiven Therapie übergehen. Die Entscheidung, wann man zu einer täglichen präventiven Therapie übergeht, ist schwierig, aber die meisten Patienten mit schwerer posttraumatischer Migräne leiden auch unter täglichen Kopfschmerzen, und sie profitieren in der Regel von einer präventiven Medikation.
Präventive Medikation bei posttraumatischen Kopfschmerzen
In den ersten 2 bis 3 Wochen der posttraumatischen Phase werden in der Regel abortive Medikamente wie Entzündungshemmer eingesetzt. Die meisten Patienten benötigen keine tägliche vorbeugende Medikation, und die posttraumatischen Kopfschmerzen nehmen mit der Zeit stetig ab. Wenn die migräneartigen Kopfschmerzen jedoch nach der Anfangsphase weiterhin häufig auftreten (mindestens ein oder zwei Mal pro Woche) oder die CDH mittelschwer oder schwer ist, können die Patienten von einer prophylaktischen Medikation profitieren.
Die am häufigsten eingesetzten Mittel zur Vorbeugung posttraumatischer Kopfschmerzen sind Antidepressiva, insbesondere Amitriptylin (Elavil) oder Nortriptylin (Pamelor), und Betablocker. Die Entzündungshemmer haben oft eine doppelte Funktion, da sie sowohl abortiv als auch präventiv wirken. Die sedierenden Antidepressiva, insbesondere Amitriptylin, lindern häufig die täglichen Kopfschmerzen, die Migräne und die damit verbundene Schlaflosigkeit. In schweren Fällen müssen wir sowohl einen Betablocker als auch ein Antidepressivum einsetzen. Die Auswahl der präventiven Medikamente hängt davon ab, ob Schlaflosigkeit, Magen-Darm-Probleme usw. hinzukommen und welcher Kopfschmerztyp vorherrscht. In den Kapiteln 3 und 7 werden Antidepressiva und Betablocker bei Migräne und Spannungskopfschmerz behandelt.
Obwohl Antidepressiva und/oder Betablocker in der Regel die erste Wahl bei der medikamentösen Vorbeugung von posttraumatischen Beschwerden sind, können auch alternative Medikamente eingesetzt werden. Kalziumblocker (Verapamil) werden bei Migräne als Erstlinientherapie eingesetzt. Valproat (Depakote), Methysergid (Sansert) und MAO-Hemmer (Phenelzin) werden eingesetzt, wenn die ersten Ansätze nicht erfolgreich waren. IV DHE, das wiederholt in der Praxis oder im Krankenhaus eingesetzt wird, ist bei schweren posttraumatischen Kopfschmerzen sehr nützlich. Ich setze IV-DHE relativ früh im Verlauf des Patienten ein, oft nach 1 oder 2 Monaten, wenn die Kopfschmerzen sehr stark sind. Gleichzeitig wird bei diesen Patienten täglich eine vorbeugende Medikation eingesetzt.