Einführung

Verletzungen der Blase treten bei bis zu 10 % der Bauchtraumata auf und können mit einer erheblichen Morbidität und Mortalität (10-22 %) verbunden sein.1,2 Blasenverletzungen können insbesondere durch stumpfe oder penetrierende Traumata und iatrogene Verletzungen bei Operationen entstehen. Eine Zystographie kann durchgeführt werden, um das Vorhandensein und den Grad einer Blasenverletzung zu diagnostizieren, woraus sich dann ergibt, ob eine konservative Behandlung oder ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist. Diese Übersicht gibt einen Überblick über die Ätiologie, die Darstellung, die Beurteilung und die Behandlung von Blasenverletzungen.

Ätiologie

Die Blase ist ein extraperitoneales Organ, das durch das Schambein geschützt wird. Beim Mann liegt sie superior und anterior der Prostata, bei der Frau anterior der Gebärmutter. Oberhalb und hinter der Blase befindet sich das Peritoneum, eine Membranschicht, die die intraabdominale Höhle abgrenzt. Blasenverletzungen können daher in extraperitoneale (EP), intraperitoneale (IP) oder kombinierte EP- und IP-Verletzungen unterteilt werden, die 63 %, 32 % bzw. 4 % der Fälle ausmachen.3 Eine weitere Form der Blasenverletzung, der interstitielle Subtyp, ist selten und stellt eine unvollständige Zerstörung der Blasenwand ohne Urinparavasation dar. Das Verhältnis von EP- und IP-Verletzungen kann je nach geografischer Lage und Verletzungsmechanismus variieren. 2,4 In einer Studie aus Südafrika waren IP-Verletzungen mit 60 % der Blasenverletzungen am häufigsten, während EP-Verletzungen 22 % ausmachten. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass penetrierende Verletzungen in den jeweiligen Traumazentren häufiger vorkommen (65 %) als stumpfe Traumata (22 %).4 Eine andere Einrichtung wertete ihre Serie von Schussverletzungen des unteren Harntrakts aus und stellte fest, dass 72 % der Patienten eine Blasenverletzung und 80 % gleichzeitig eine gastrointestinale Verletzung aufwiesen, was ein weiterer Beweis dafür ist, dass penetrierende Verletzungen ein Risiko für IP-Verletzungen darstellen. 5

Stumpfe Traumata sind für 60-85 %, penetrierende Traumata für 15-51 % der Blasenverletzungen verantwortlich.2,3,5,6,7 Stumpfe Bauchverletzungen sind vor allem auf Autounfälle zurückzuführen, während penetrierende Verletzungen häufig durch Stich- oder Schussverletzungen (GSW) verursacht werden. Im Vergleich zu Stichwunden sind Schusswunden in den Vereinigten Staaten für die meisten penetrierenden Blasentraumata verantwortlich (80 % gegenüber 20 %).8 Schusswunden sind Hochgeschwindigkeitsverletzungen, die einen unvorhersehbaren Verlauf nehmen und zu einer Druckwelle führen können, die dem umliegenden Gewebe größeren Schaden zufügt. Stichwunden folgen einem vorhersehbareren Weg, der auf die unmittelbare Flugbahn des Objekts beschränkt ist.

Es wurden verschiedene Mechanismen für stumpfe Verletzungen der Blase vorgeschlagen. Direkte Gewalteinwirkung auf den Unterleib kann zu einem „Bersten“ des Doms, des schwächsten Teils der Blase, führen. Eine gefüllte Blase ist anfälliger für eine Ruptur, da der Dom in die Bauchhöhle ragt und der Schutz durch das knöcherne Becken und die Beckenorgane entfällt. Dies führt zu einer Verletzung der Blase und zum Austritt von Urin in die Peritonealhöhle, was das Risiko einer Peritonitis, eines chemischen Ileus, einer Sepsis und sogar des Todes birgt. Obwohl begleitende Beckenverletzungen bei IP-Verletzungen nicht ungewöhnlich sind, weisen bis zu 25 % keine begleitenden Beckenverletzungen auf.9

Blasenverletzungen sind in 85-100 % der Fälle mit begleitenden Beckenfrakturen verbunden.8-10 Diese Verletzungen können eine EP-Ruptur verursachen, bei der Urin in den die Blase umgebenden perivesikulären Raum austreten kann, aber nicht in die Bauchhöhle gelangt. Beckenringbrüche können eine Scherkraft erzeugen, die die Bänder, die die Blasenwand an der Beckenbasis halten, zerreißt, oder eine Gegenkraft, die zu einer Berstverletzung gegenüber der Stelle des Beckenbruchs führt. In 65 % der Fälle liegt die Verletzung der Blase gegenüber der Bruchstelle.11 Darüber hinaus können Knochenfragmente aus einer Beckenfraktur auch direkt die Blasenoberfläche verletzen.

Zu den weiteren Verletzungen, die mit einem Blasentrauma einhergehen, gehören Frakturen langer Knochen, Verletzungen des zentralen Nervensystems und des Brustkorbs sowie andere intraabdominale Verletzungen.8,10 Die hohe Sterblichkeitsrate bei Blasenverletzungen ist eher auf andere Begleitverletzungen als auf die Blasenverletzung selbst zurückzuführen.12 Auch die Nachbarorgane der Blase sind durch Verletzungen gefährdet. Ein penetrierendes Blasentrauma kann bei bis zu 38 % der Patienten mit gleichzeitigen rektalen Verletzungen einhergehen, was zu einer höheren Morbidität durch Kontamination des Darminhalts und möglicher Sepsis führen kann.2

Isolierte Blasenverletzungen sind selten, wobei die meisten auf iatrogene Ursachen zurückzuführen sind.1 Iatrogene Blasenverletzungen treten am häufigsten bei gynäkologischen und urologischen Operationen auf, da die Strukturen im Becken nahe beieinander liegen, können aber auch bei allgemeinen und orthopädischen Operationen auftreten. Zu den Eingriffen mit der höchsten Inzidenz von Blasenverletzungen gehören vaginale Hysterektomien (0,4-6,3 %), urethrale oder retropubische Schlingen (6-50 %) und transurethrale Blasenresektionen (3,5-58 %).13

Die American Association of Surgery for Trauma (AAST) hat die Organverletzungsskala entwickelt, um eine gemeinsame Sprache zur Erleichterung der klinischen Entscheidungsfindung und Forschung zu schaffen. Die Skala basiert auf dem Grad der anatomischen Störung, wobei Grad I für leichte bis Grad V für tödliche Verletzungen steht. Blasenverletzungen werden als Quetschungen oder Teilrisse (Grad I) bis hin zu vollständigen Rissen (Grad II-V) eingestuft (Tabelle 1). 14 Verletzungen des Grades I, d. h. Kontusionen der Blasenwand und partielle Risswunden, können zu einer selbstlimitierenden intramuralen Hämatombildung führen.12 Diese leichten Verletzungen sind die häufigsten und machen ein Drittel aller Blasenverletzungen aus. 11 EP-Verletzungen sind Grad II (<2 cm) oder Grad III (≥2 cm). IP-Verletzungen sind Grad III (<2 cm) oder Grad IV (≥2 cm). Blasenverletzungen können sich bis zum Blasenhals erstrecken und die Harnleiteröffnungen oder den Trigonus betreffen (Grad V). 15 Die Erkennung dieser Verletzungen ist von entscheidender Bedeutung, da eine unerkannte Verletzung des Blasenhalses zu Harninkontinenz führen oder eine komplexere Reparatur, d. h. eine Reimplantation des Harnleiters, im Falle einer Verletzung der Harnleiteröffnung erfordern kann.

Klinische Präsentation

Die frühzeitige Erkennung eines Blasentraumas kann schwere Komplikationen durch Harnverlust verhindern, zu denen Sepsis, Peritonitis, Abszesse, Urinome, Fisteln und Elektrolytstörungen durch Reabsorption gehören.12 Morbidität und Mortalität bei Blasenverletzungen korrelieren nachweislich mit einem Verletzungsschweregrad >15, einem systolischen Blutdruck <90 mmHg und begleitenden Beckenfrakturen.2 Blasenverletzungen sind auch mit längeren Krankenhausaufenthalten verbunden und bergen ein erhebliches Morbiditätsrisiko sowie das Potenzial für erhöhte Pflegekosten.9

Große Hämaturie, die in 67-95 % der Fälle auftritt, ist das klassischste Symptom im Zusammenhang mit einem Blasentrauma.14,15 Mikroskopische Hämaturie kann in 5 % der Fälle auftreten.16 Andere Anzeichen wie der Verletzungsmechanismus, eine assoziierte Beckenfraktur, suprapubische Empfindlichkeit, geringe Urinausscheidung, Schwierigkeiten bei der Blasenentleerung, erhöhtes Kreatinin, abdominale Hämatome, Ödeme des Dammes und der Oberschenkel sowie ein Schock sollten den Verdacht auf eine Blasenverletzung erhöhen.17,18 Bei penetrierenden Verletzungen, insbesondere bei GSWs, können Eintritts- und Austrittswunden im Unterbauch, Damm und Gesäß sichtbar gemacht werden und sollten aufgespürt werden.13

Iatrogene Blasenverletzungen während eines chirurgischen Eingriffs können sich durch klare Flüssigkeit oder das Auftauchen des Harnröhrenkatheters im Operationsfeld, Blut oder Gas im Urindrainagebeutel, Fettgewebe oder Darm in der Zystographie, einen geringen Rückfluss von Blasenspülflüssigkeit und die Unfähigkeit, die Blase zu dehnen, oder umgekehrt eine abdominale Distension bemerkbar machen.8 Dies sollte zu einer urologischen Konsultation führen. 19

Einzelne Blasenverletzungen sind zwar selten, zu den Risikofaktoren gehören jedoch junges Alter, männliches Geschlecht, Alkoholintoxikation und Trauma.20 Alkohol führt zu einer Dehnung der Blase und erhöht das Risiko eines stumpfen Traumas bei Autounfällen. Bei isolierten Blasenverletzungen kann es zu einer Verzögerung bei der Präsentation und Diagnose kommen, manchmal bis zu fünf Tage, was zu einer Erhöhung des Harnstoffstickstoffs und des Kreatinins im Blut durch Rückresorption im Peritoneum führt.20 Daher sollte bei Patienten mit den oben genannten Risikofaktoren in der Notaufnahme ein hoher Verdachtsindex aufrechterhalten werden.

Klinische Beurteilung

Traumapatienten sollten gemäß dem vom American College of Surgeons entwickelten Advanced Trauma Life Support-Protokoll beurteilt werden. Hämodynamisch instabile Patienten sollten sich keiner akuten Untersuchung auf ein Blasentrauma unterziehen, sondern vielmehr einer sofortigen chirurgischen Exploration zugeführt werden.21 Eine grobe Hämaturie bei einer Beckenfraktur ist eine absolute Indikation für eine Zystographie, da in 29 % der Fälle eine Blasenverletzung vorliegt.16,20 Eine grobe Hämaturie bezieht sich auf sichtbares Blut aus dem Harntrakt, während eine mikroskopische Hämaturie nur durch eine Urinanalyse nachgewiesen werden kann. Eine grobe Hämaturie ohne Beckenfraktur und eine mikroskopische Hämaturie mit Beckenfrakturen sind relative Indikationen für eine Zystographie, wenn ein klinischer Verdacht besteht. Zu den klinischen Verdachtsmomenten gehören u. a. der Verletzungsmechanismus, eine Diastase der Schambeinfuge, eine >1 cm lange Verschiebung des Obturatorrings, penetrierende Verletzungen mit Beckentrajektorien, Unfähigkeit zur Blasenentleerung, geringe Urinausscheidung, erhöhter Harnstoffstickstoff oder Kreatinin im Blut, abdominale Distension, suprapubische Schmerzen oder auf der Bildgebung erkennbarer Aszites im Urin. Bei einer kleinen Anzahl von Patienten mit Beckenfrakturen (0,6-5 %) tritt eine mikroskopische Hämaturie auf; eine mikroskopische Hämaturie ist jedoch im Allgemeinen ein schlechter Prädiktor für eine Blasenverletzung.16,22,23 In einer Studie von Brewer et al. wurde bei 214 Patienten, die sich wegen einer mikroskopischen Hämaturie einer Zystographie unterzogen, bei keinem eine Blasenverletzung festgestellt.24 Daher wird eine Zystographie allein bei Vorliegen einer Beckenfraktur oder einer mikroskopischen Hämaturie nicht empfohlen.25

Während die Röntgenzystographie traditionell zur Untersuchung auf Blasenverletzungen eingesetzt wurde, gehen die meisten Zentren dazu über, die Computertomographie (CT) zur Zystographie zu verwenden, da diese bequemer und schneller ist.9 Die CT-Zystographie ist besonders vorteilhaft, wenn andere Bauchorgane abgebildet werden müssen, da sie mehrere Verletzungen einschließlich der Quelle der Hämaturie erkennen kann. Die European Association of Urology (EAU) empfiehlt die CT-Zystographie im Zusammenhang mit anderen möglichen abdominalen Verletzungen, während die Richtlinien der American Urological Association (AUA) nicht speziell auf die Verwendung der CT im Vergleich zur Röntgenaufnahme eingehen.

Sowohl bei der CT- als auch bei der Röntgen-Zystographie wird das Kontrastmittel durch Schwerkraft über einen Katheter retrograd in die Blase eingebracht. Die Blase wird in der Regel mit mindestens 300 ml Kontrastmittel aufgedehnt. Für die Röntgenzystographie sind mindestens ein einfacher Film, ein vollständiger Füllfilm und ein Film nach der Drainage erforderlich. Der Post-Drainage-Film wird verwendet, um eine Verletzung der hinteren Blase zu erkennen, die durch eine mit Kontrastmittel gefüllte Blase überdeckt werden kann. Schräge Röntgenbilder können auch dazu dienen, die Lage einer Blasenverletzung zu bestimmen. Im Vergleich dazu ist bei der CT-Zystographie der Post-Drainage-Film nicht erforderlich, da die dreidimensionale Rekonstruktion eine zirkuläre Beurteilung der Blase und die Lokalisierung des Risses ermöglicht.26

Die CT-Zystographie ist bei der Diagnose einer Blasenruptur ebenso wirksam wie die retrograde Zystographie und weist eine ähnliche Spezifität und Sensitivität auf.24,25,27 Darüber hinaus zeigte eine Studie, dass die Befunde der CT-Zystographie in 82 % der Fälle mit den Befunden nach einer operativen Exploration eines Blasentraumas übereinstimmten und eine Sensitivität und Spezifität für die Erkennung einer Blasenruptur von 95 % bzw. 100 % aufwiesen.28 Im Vergleich zur Röntgenzystographie ist die CT teurer und mit einer höheren Strahlung verbunden. Die CT benötigt jedoch weniger Zeit und zeigt mehr Details der umgebenden Beckenstrukturen. Obwohl beide Verfahren bei der Erkennung von Blasenrupturen gleich effektiv sind, erwarten wir, dass sich der Trend zur CT-Zystographie fortsetzen wird.

Kontrastmittel außerhalb der Blase ist ein Hinweis auf eine Blasenverletzung (Abbildung 1). Bei IP-Rupturen kann Kontrastmittel in die parakolischen Rinnen extravasieren und Darmschlingen umreißen. Bei EP-Rupturen ist Kontrastmittel im retropubischen Raum, in den vorderen Peritonealräumen und zwischen den oberflächlichen Weichteilschichten der Oberschenkel zu sehen.29 Bei einer Blasenkontusion oder einer interstitiellen Blasenverletzung kommt es dagegen nicht zu einer Kontrastmittelextravasation außerhalb der Blase. Kontusionen erscheinen in der Zystographie normal, während sich interstitielle Verletzungen als intramurales Hämatom darstellen können.11

Im Falle einer intraoperativen Blasenverletzung empfehlen die EAU-Leitlinien die Verwendung der Zystoskopie zur Beurteilung von vermuteten Blasenverletzungen. Alternativ kann bei Patienten, die sich einer intraabdominalen Operation unterziehen, ein verlegter Harnröhrenkatheter gefüllt werden, während der Bauchraum auf Flüssigkeitsextravasation aus der Blase untersucht wird. Obwohl die routinemäßige Zystoskopie nach gynäkologischen oder urologischen Eingriffen umstritten ist, ist sie gerechtfertigt, wenn der Verdacht auf eine Blasenverletzung nach Hysterektomien, Schlingenoperationen (insbesondere über den retropubischen Weg) oder transvaginalen Netzverfahren besteht.13 Dies ist wichtig, da Blasenverletzungen übersehen werden können. In einer Studie wurden 67 % der Blasenverletzungen während einer Hysterektomie erst nach einer Zystoskopie entdeckt.30

Behandlung

Eine Blasenkontusion ist eine Ausschlussdiagnose bei Patienten, die sich mit Hämaturie im Zusammenhang mit einem stumpfen Trauma vorstellen, für das keine erkennbare Ursache gefunden wird. Prellungen müssen nicht behandelt werden, es sei denn, es liegt eine signifikante Blutung vor, bei der ein großvolumiger Katheter zur Drainage und gegebenenfalls zur Spülung verwendet werden kann.11 Interstitielle Blasenverletzungen können mit einer längeren Blasenruhe mit einem Harnröhrenkatheter behandelt werden, und ein erneutes Zystogramm ist nicht erforderlich.11

Die chirurgische Versorgung einer Blasenverletzung ist bei IP-Verletzungen gerechtfertigt, da sie das Risiko einer Sepsis in sich bergen, tendenziell größere Verletzungen darstellen und im Vergleich zu EP-Verletzungen ein höheres Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko aufweisen.12 IP-Verletzungen erfordern daher eine chirurgische Exploration, die in der Regel durch eine untere Mittellinien- oder Pfannenstiel-Inzision durchgeführt wird. Die Risswunde sollte ein- oder zweilagig mit einer resorbierbaren Laufnaht genäht werden. Nach der Reparatur der Blasenverletzung kann der Verschluss getestet werden, indem die Blase retrograd über einen Harnröhrenkatheter gefüllt wird. Darüber hinaus kann die Verwendung eines Farbstoffs wie Methylenblau helfen, undichte Stellen während der Blasenfüllung zu erkennen. Eine abdominale Drainage kann ebenfalls gelegt werden, um postoperative Urinverluste zu erkennen. Es gibt keine aktuellen Richtlinien für die optimale Dauer der Katheterplatzierung nach einer Blasenreparatur, aber es wurde von 7-14 Tagen berichtet, die üblicherweise verwendet werden3 Die AUA-Richtlinien empfehlen, nach einer Blasenreparatur keine suprapubischen Katheter zu verwenden, da Harnröhrenkatheter in den meisten Fällen ausreichend sind. 22 Tatsächlich wurden Drainagen mit Harnröhrenkathetern im Vergleich zu kombinierten Drainagen mit suprapubischen und Harnröhrenkathetern mit kürzeren Krankenhausaufenthalten und geringerer Morbidität in Verbindung gebracht.31

EP-Verletzungen werden in der Regel konservativ behandelt, mit Blasendrainage über einen Katheter, gefolgt von einem Zystogramm zur Bestätigung der Heilung der Verletzung. In einer Studie von Johnsen et al. zeigte das Zystogramm bei mindestens 18 % der Patienten mit EP-Verletzungen, die mit Kathetern behandelt wurden, eine fortgesetzte Extravasation, was darauf hindeutet, dass eine bestätigende Zystographie immer noch von gewissem Nutzen sein kann.32 Die meisten Rupturen heilen innerhalb von drei Wochen ab; wenn die Verletzung nach vier Wochen noch nicht abgeheilt ist, empfehlen die AUA-Richtlinien eine chirurgische Reparatur.12 Die Leitlinien empfehlen außerdem eine Operation bei EP-Blasenverletzungen, wenn eine anhaltende Hämaturie, eine Verletzung der Beckenorgane, das Vorhandensein von Fremdkörpern oder vorstehenden Knochen in der Blase, anhaltender Harnverlust und ein penetrierendes Trauma vorliegen.22 Weitere Indikationen können gleichzeitige vaginale oder rektale Risswunden, unzureichende Drainage über Harnröhrenkatheter, Blasenhalsverletzungen und die interne Fixierung von Beckenfrakturen sein.33 Die gleichzeitige Zystorrhaphie während eines chirurgischen Eingriffs bei anderen abdominalen Verletzungen reduziert nachweislich urologische Komplikationen, die Zeit auf der Intensivstation und den gesamten Krankenhausaufenthalt.34 In ähnlicher Weise empfehlen die EAU-Leitlinien die gleichzeitige Zystorrhaphie während einer Laparotomie, um infektiöse Komplikationen zu verringern.13