DISKUSSION

Vitamin-C-Mangel ist eine seltene Krankheit in der US-Bevölkerung, mit einer Punktprävalenz von 3,6 % laut National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), bei der der Vitamin-C-Spiegel in einer mehrstufigen, geschichteten Stichprobe der US-Bevölkerung im Alter von 6 bis 150 Jahren gemessen wurde.1 Ein offensichtlicher Vitamin-C-Mangel tritt nach 60-90 Tagen auf, in denen eine völlig Vitamin-C-arme Ernährung eingenommen wurde.2,3 Obwohl ein offensichtlicher Vitamin-C-Mangel selten ist, wird ein latenter Mangel, d. h. ein Vitamin-C-Mangel ohne offensichtliche körperliche Befunde, als häufiger angesehen, bleibt jedoch aufgrund seiner vagen Symptome und Anzeichen häufig unerkannt.4

Warfarin entfaltet seine Wirkung durch Hemmung der Vitamin-K-Epoxidreduktase, eines wichtigen Enzyms im Vitamin-K-Stoffwechsel.5 Patienten, die Warfarin einnehmen, werden angewiesen, den Verzehr von Lebensmitteln einzuschränken, die mehr als 60 % des Tageswertes für Vitamin K liefern. Sie erhalten Tabellen mit Lebensmitteln, die in diese Kategorie fallen, um den INR-Wert im gewünschten Bereich zu halten. Dies ist ein ziemlich komplizierter Ratschlag. Im Jahr 2011 änderte das National Institute of Health seine Ernährungsempfehlungen für Patienten, die Warfarin einnehmen, dahingehend, dass sie einfach eine konsistente Zufuhr von Vitamin-K-reichen Lebensmitteln in ihrer Ernährung beibehalten sollten.6 Vor den neuen Empfehlungen vermieden einige Patienten Vitamin-K-haltige Lebensmittel vollständig, was sie angesichts der gleichzeitigen Einschränkung anderer Nährstoffe in Vitamin-K-reichen Lebensmitteln dem Risiko eines mehrfachen Vitaminmangels aussetzte. Tabelle 1 enthält eine Liste von Lebensmitteln mit Angabe ihres Gehalts an Vitamin C und Vitamin K.7

Unsere Patientin hat mehrere andere Risikofaktoren für einen Vitamin-C-Mangel, darunter ihr Alter, eine maligne Erkrankung und Eisenmangel. Die empfohlene Tagesdosis (Recommended Dietary Allowance, RDA) für Vitamin C bei nicht rauchenden, nicht schwangeren und nicht stillenden Frauen über 19 Jahren beträgt 75 mg.8

NHANES-Daten für 2007-2008 zeigen, dass die durchschnittliche Vitamin-C-Aufnahme bei amerikanischen Männern über 20 Jahren 91,3 mg beträgt, während Frauen über 20 Jahren mit 77,9 mg einen niedrigeren Durchschnittswert aufweisen, der nur 2,9 mg über der RDA liegt.9 Frauen im Teenageralter haben die niedrigste durchschnittliche Aufnahme (73,8 mg), dicht gefolgt von Frauen im Vorpubertätsalter (75,4 mg) und Frauen in den Sechzigern (75,6 mg). In einer 10-Jahres-Studie an einer Gruppe gesunder älterer Menschen in Italien stieg der Vitamin-C-Mangel bei Männern von 3 % auf 6 % und bei Frauen von 2,3 auf 4,5 %. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass trotz eines angemessenen Gesundheitszustands, eines guten funktionellen Status und einer angemessenen Kalorienzufuhr ein beträchtlicher Anteil der erfolgreich alternden älteren Menschen einen Mangel an mehreren essenziellen Vitaminen, einschließlich Vitamin C, aufweist. Die Autoren empfehlen nun eine Multivitamin-Supplementierung auch bei gesunden älteren Menschen, um sich vor einem Nährstoffmangel zu schützen.10

Niedrige Plasmakonzentrationen von Vitamin C sind auch bei Menschen mit Krebs häufig.1114 In einer Studie mit 50 Krebspatienten im fortgeschrittenen Stadium, die sich in einem Hospiz befanden, wurde bei 30 % ein Vitamin-C-Mangel festgestellt, der mit der Vitamin-C-Zufuhr über die Nahrung und den Markern für die Entzündungsreaktion korrelierte.13 Andere Studien bestätigen den Zusammenhang zwischen niedrigen Vitamin-C-Konzentrationen im Plasma und erhöhten Entzündungsmarkern wie dem reaktiven C-Protein (CRP).14 Vitamin C ist ein Elektronendonator mit hoher Konzentration in den Leukozyten, wo es als Reaktion auf infektiöse und entzündliche Insulte reaktive Sauerstoffspezies abfängt.3 Es wird angenommen, dass Vitamin C eine entzündungshemmende Wirkung hat, da ein Mangel mit einem Anstieg der Entzündungsmarker korreliert, aber der genaue Mechanismus ist unklar.15 In einer anderen Studie mit 57 Krebspatienten, die täglich ausreichend Vitamin C zu sich nahmen, aber niedrige Serum-Vitamin-C-Spiegel aufwiesen, wurden eine erhöhte Verwertung von Vitamin C, z. B. zum Abfangen von Lipidperoxiden, sowie eine Vitamin-C-Sequestration durch Tumorzellen als mögliche Ursachen für den Mangel vorgeschlagen.16 Obwohl bei unserer Patientin ein frühes Adenokarzinom der Brust und ein papilläres Schilddrüsenkarzinom als Risikofaktoren in Frage kommen, wurden ihre Krebserkrankungen vor 8 Jahren erfolgreich behandelt und tragen wahrscheinlich nicht zu ihrem aktuellen Vitamin-C-Mangel bei.

Der letzte Risikofaktor für Vitamin-C-Mangel bei unserer Patientin ist Eisenmangel. Bei ihr wurde eine Eisenmangelanämie diagnostiziert, die durch eine Knochenmarksbiopsie bestätigt wurde. Ihre gastrointestinale Untersuchung ergab lediglich einige gutartige Dickdarmpolypen, Hämorrhoiden und Gastritis. Die intestinale Absorption von Vitamin C wird durch mindestens einen spezifischen dosisabhängigen, natriumabhängigen aktiven Transporter reguliert.3,8 Eine neuere Erkenntnis ist, dass Eisen für die Absorption von Ascorbinsäure wichtig ist, da Eisen die Expression des natriumabhängigen Vitamin-C-Transporters 1 (SVCT1) in menschlichen intestinalen Caco-2-Zellen erhöht. Eisenmangel kann zu einer geringeren Expression von SVCT1 führen und daher ein Risikofaktor für die Entwicklung eines Vitamin-C-Mangels sein.17