Liebe Redaktion,

Obwohl epidemisch verbreitet, wird Vitamin-D-Mangel immer noch zu wenig diagnostiziert. Bei 30 % der Patienten kann er sich als proximale Muskelschwäche zeigen, bevor die biochemischen Anzeichen eines Vitamin-D-Mangels auftreten, was zu unnötigen Untersuchungen führt. Bei Risikopersonen sollte der Mangel daher als eine der Differentialdiagnosen für Muskelschwäche beibehalten werden, da der Zustand reversibel und mit Vitamin D und Kalziumergänzung leicht zu behandeln ist.

Eine 33-jährige schwarze Frau wurde wegen erhöhter Kreatininkinase in unser Krankenhaus überwiesen. Sie hatte in den letzten Monaten Schwierigkeiten, vom Stuhl aufzustehen. Sie klagte auch über allgemeine Schmerzen bei der Verrichtung ihrer Routinearbeit. Sie ist Mutter von vier Kindern und hat Orlistat eingenommen und eine Diät zur Gewichtsabnahme durchgeführt. Bei der körperlichen Untersuchung waren Muskelmasse und Muskeltonus normal; die Muskelkraft betrug 3/5 in den Beugern und Streckern der Hüfte und der Schulter. Es gab keine anderen neurologischen Defizite.

Die Laborparameter zeigten eine hypochrome mikrozytäre Anämie aufgrund eines schweren Eisenmangels. Vitamin B12, Schilddrüsenfunktionstests, Blutsenkungsgeschwindigkeit, Magnesium-, Kalium- und Phosphatwerte im Serum waren normal. Die Suche nach Entzündungen oder anderen Ursachen für die Myopathie verlief negativ, einschließlich eines Autoantikörper-Screens wie ANA, Rheumafaktor und Anti JO-1-Antikörper. Das ionisierte Kalzium im Serum war niedrig, die alkalische Phosphatase normal, aber die Parathormonwerte (PTH) grenzwertig hoch. Ihr Serum 25-Hydroxy-Vitamin D war extrem niedrig (4 ng/ml, Referenzbereich > 30-100). Die Werte von Kreatinin-Kinase, Aldolase, Myoglobin und Laktat-Dehydrogenase (LDH) waren erhöht. Die Elektromyographie war ebenfalls normal. Um eine Myositis auszuschließen, wurde eine Muskelbiopsie des linken Deltamuskels durchgeführt, die eine unspezifische minimale Muskelfaseratrophie ergab. Unter Berücksichtigung ihrer Risikofaktoren, zu denen die Einnahme von Orlistat, eine geringe Sonnenexposition, ein hoher Melaninanteil und eine schlechte Ernährung gehörten, wurde aufgrund der klinischen und biochemischen Befunde die Diagnose einer proximalen Myopathie aufgrund eines schweren Vitamin-D-Mangels in Verbindung mit einer Rhabydomyolyse gestellt. Es wurde eine medikamentöse Behandlung eingeleitet, und Orlistat wurde abgesetzt. Ihre serumbiochemischen Werte zusammen mit der proximalen Myopathie und der Muskelspannung verbesserten sich bei der Nachuntersuchung nach 2 Monaten.

Tabelle 1

Laborparameter

(a) Eine kleine Ansammlung atrophischer Zellen (kleiner Pfeil) mit einigen normaleren Myozyten unten rechts. Sie sind durch Fett getrennt (×4). (b) Zentriert auf die atrophischen Fasern, die ausgefranst und unregelmäßig sind (kleiner weißer Pfeil). Ein Myozyt (kleiner schwarzer Pfeil) ist normaler mit einem geometrischen Umriss und festem Zytoplasma (×10). (c) Die NADH-Färbung (Nicotinamid-Adenin-Dinukleotid) zeigt ein paar Zellen, die deutlich dunkler gefärbt sind als ihre Nachbarn und im Vergleich dazu auch klein sind. Dies sind die atrophischen Zellen. Es gibt keine entzündlichen Zellen

Vitamin-D-Mangel ist definiert als ein 25-Hydroxy-Vitamin-D-Spiegel von weniger als 20 ng/ml, und ein Spiegel zwischen 21 ng und 29 ng/ml gilt als relative Insuffizienz. Mangelnde Sonnenlichtexposition, ein höherer Melaningehalt der Haut, eine unzureichende Vitamin-D-Versorgung durch die Ernährung und Orlistat führten bei unserer Patientin zu einem Vitamin-D-Mangel. McDuddie wies nach, dass der mittlere Vitamin-D-Spiegel im Vergleich zum Ausgangswert nach einem Monat Orlistat signifikant reduziert war, trotz einer Multivitamin-Supplementierung, die auch Vitamin D enthielt.

Bei 30 % kann es sich hauptsächlich als proximale Myopathie darstellen. Ein Serumspiegel von 25-Hydroxy-Vitamin D von weniger als 20 ng/ml führt zu einem verstärkten Schwanken des Körpers, und ein Spiegel von weniger als 10 ng/ml führt zu Schwierigkeiten beim Aufstehen von einem Stuhl, zur Unfähigkeit, Treppen zu steigen, sowie zu Schmerzen und Beschwerden aufgrund von Muskelanstrengungen wie bei unserem Patienten. Clement et al. wiesen auf die Bedeutung von Vitamin D bei Patienten mit multiplem Myelom hin und zeigten, dass ein Vitamin-D-Mangel bei diesen Patienten häufig vorkommt, generalisierte Schmerzen des Bewegungsapparats verursachen und das Sturzrisiko erhöhen kann, jedoch oft unerkannt bleibt. Darüber hinaus wiesen Glucecek et al. nach, dass Hypercholesterin-Patienten mit Vitamin-D-Mangel Statine aufgrund von Myositis-Myalgie eher nicht vertragen als die Allgemeinbevölkerung ohne Mangel. Und nach einer Vitamin-D-Supplementierung konnte bei 90 % der Patienten das Statin erfolgreich wieder eingeführt werden, ohne dass es zu einer erneuten Myositis-Myalgie kam, was auf eine reversible Wechselwirkung zwischen Vitamin D und Statinen auf die Skelettmuskulatur hindeutet. Diese Hypothese geht davon aus, dass die Skelettmuskulatur Vitamin-D-Rezeptoren enthält, die verschiedene Transkriptionsfaktoren in den Muskelzellen modulieren und so die Vermehrung der Muskelzellen und die Differenzierung in reife Muskelfasern vom Typ II vermitteln. Darüber hinaus ist Vitamin D für den aktiven Transport von Kalzium in das sarkoplasmatische Retikulum verantwortlich, das für die sarkomere Muskelkontraktion notwendig ist, die nachweislich eine Rolle bei der Aufrechterhaltung des posturalen Gleichgewichts spielt.

Die Bestimmung von Serum 25 OHD (25-Hydroxy-Vitamin D) ist der einzige zuverlässige Test, da eine klinische Myopathie bereits vor der Entwicklung biochemischer Anzeichen (niedriger Kalziumspiegel und erhöhte alkalische Phosphatase) einer Knochenerkrankung vorliegen kann. Erhöhte Werte des Muskelenzyms Kreatininkinase wurden bei einer Minderheit von Patienten mit Vitamin-D-bedingter Muskelschwäche festgestellt, waren jedoch bei unserem Patienten deutlich erhöht, was auf eine erhebliche Muskelschädigung hindeutet. Eine Muskelbiopsie ist nicht indiziert, und wenn sie durchgeführt wird, zeigt sie eine unspezifische Muskelfaseratrophie und keine Anzeichen einer Entzündungsreaktion. Der endgültige Beweis für die Diagnose beruht auf dem Ansprechen auf die Therapie. Die proximale Muskelkraft verbessert sich auffallend, wenn der 25-Hydroxy-Vitamin-D-Spiegel von 4 ng auf 16 ng/ml ansteigt, und verbessert sich weiter, wenn der Spiegel auf mehr als 40 ng/ml ansteigt.

Wir kommen zu dem Schluss, dass bei Patienten mit proximaler Muskelschwäche die Feststellung einer typischen Konstellation biochemischer Veränderungen zusätzliche kostspielige und invasive neuromuskuläre Untersuchungen auf andere Ursachen der Muskelfunktionsstörung begrenzen sollte. Bei solchen Patienten ist ein frühzeitiger Therapieversuch mit Vitamin D gerechtfertigt. Eine fehlende objektive Verbesserung der proximalen Muskelkraft nach etwa einem Monat unter einer angemessenen Vitamin-D-Dosierung deutet darauf hin, dass die Diagnose neu bewertet werden muss.