Cauda-Equina-Syndrom durch chirurgische Dekompression behandelt: der Einfluss des Zeitpunkts auf das Operationsergebnis | Savage Rose

Diskussion

CES ist eine seltene Entität, die 2-6% aller lumbalen Bandscheibenvorfälle ausmacht. Der Begriff beschreibt ein vielfältiges Spektrum von Symptomen und Anzeichen, die durch eine Kompression von Nervenwurzeln im lumbalen Wirbelkanal verursacht werden. Trotz eines chirurgischen Eingriffs wurden unterschiedliche Ergebnisse berichtet. Infolgedessen gab es einen erheblichen Anstoß, die präoperativen Variablen zu ermitteln, die mit verbesserten postoperativen Ergebnissen verbunden sind. Wir haben die Ergebnisse zu bestimmten Zeitpunkten prospektiv ausgewertet, indem wir validierte patientenbasierte Ergebnismessungen der Wirbelsäulen- und urologischen Funktion verwendet haben, da wir, wie andere auch, der Meinung sind, dass patientenorientierte Ziele die ultimative Bewertung der Behandlung darstellen.

Die Bestimmung, wann genau ein CES vorliegt, ist schwierig, da die sich entwickelnden analogen Symptome und Anzeichen nicht ohne weiteres in kategorische Felder eingeordnet werden können. Wie in früheren Studien haben wir gezeigt, dass es immer noch Verzögerungen bei der Diagnose gibt, was wahrscheinlich die diagnostische Unsicherheit darüber widerspiegelt, was ein CES ist. Je nachdem, welche Nervenwurzeln betroffen sind, kann der Patient Schmerzen im unteren Rückenbereich, ein- oder beidseitige Ischiasbeschwerden, Sattelblutanästhesie, sensorische und/oder motorische Defizite in den unteren Gliedmaßen und Anzeichen einer beeinträchtigten viszeralen Dysfunktion des Beckens aufweisen, die sich als Harn- und/oder Stuhlinkontinenz manifestiert. In der vorliegenden Studie waren die konsistentesten Befunde bei CES urologische Funktionsstörungen (91 %), die Gefühlsverlust beim Wasserlassen, schmerzhafte Retention und Inkontinenz umfassten; Rückenschmerzen mit Ischias (85 %) und perineale Empfindungsstörungen (82 %). Besonders bemerkenswert ist, dass alle 33 Patienten entweder eine urologische Funktionsstörung und/oder ein subjektiv oder objektiv feststellbares perineales Sensibilitätsdefizit aufwiesen. Wir glauben, dass diese beiden Merkmale die konsistentesten Erkennungsmerkmale von CES sind. Das Vorhandensein eines dieser beiden Merkmale im klinischen Kontext erfordert eine dringende Beurteilung und Bildgebung.

Patientenbasierte Ergebnismessungen, wie die VAS für Schmerzen und der ODI, werden hauptsächlich verwendet, um die Reaktion auf eine Behandlung zwischen zwei festgelegten Zeitpunkten zu messen, in der Regel vor und nach der Intervention. Da CES akut auftritt, konnten in unserer multizentrischen Studie keine Ergebnisse vor dem Eingriff gemessen werden. Wir haben diese Ergebnisse jedoch zu zwei Zeitpunkten nach dem Eingriff gemessen, und es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen der frühen und der späten Nachuntersuchung für jedes der gemessenen Ergebnisse. Unsere Ergebnisse, wie auch die anderer Studien, zeigen, dass anhaltende Rückenschmerzen, Ischiasbeschwerden und Behinderungen ein anhaltendes Problem nach der Dekompression darstellen.

Die belastendsten Folgen der CES sind der Verlust der Schließmuskelkontrolle, der sozial störend und emotional belastend sein kann. Es gibt gemischte Berichte über die Wiederherstellung der Blasenfunktion bei CES, wobei einige Studien über durchweg schlechte Ergebnisse berichten. Urodynamische Studien deuten darauf hin, dass eine vollständige Blasenlähmung nicht wiederhergestellt werden kann. Interessanterweise leugnen die Patienten bei fehlenden Detrusorkontraktionen in solchen Studien möglicherweise alle Symptome, da sie sich nicht bewusst sind, dass sie in der Lage sind, durch Anspannung zu entleeren und durch regelmäßiges Wasserlassen eine Belastungsinkontinenz zu vermeiden. Infolgedessen deuten einige Studien darauf hin, dass die Folgen einer anhaltenden Lähmung weitaus weniger schwerwiegend sein können, als frühere Autoren angaben. Unsere Ergebnisse zeigen, dass die urologischen Beeinträchtigungen fortbestehen, denn obwohl nur drei Patienten angaben, einen Katheter legen zu müssen, litten 48 % der Patienten bei der ersten Nachuntersuchung an Harninkontinenz. Noch bemerkenswerter ist, dass eine beträchtliche Anzahl von Patienten bei der ersten Nachuntersuchung zumindest mit ihrem Harnverhalten unzufrieden war (11 von 23), ohne dass sich die urologischen Ergebnisse zwischen den aufeinanderfolgenden Nachuntersuchungen statistisch signifikant verändert hätten.

Die Frage des Zeitpunkts der chirurgischen Dekompression bei CES und ihr Einfluss auf das Ergebnis ist in der Literatur umstritten. In seiner retrospektiven Untersuchung von 44 CES-Patienten stellte Shapiro fest, dass die Gruppe mit verzögerter Operation (>48 h) ein signifikant höheres Risiko für eine dauerhafte motorische Schwäche, urologische Funktionsstörungen, chronische starke Schmerzen und sexuelle Funktionsstörungen aufwies. Ahns Meta-Analyse von 322 CES-Fällen zeigte ebenfalls einen signifikanten Unterschied zwischen den Fällen, die innerhalb von 48 Stunden dekomprimiert wurden, und denen, die nach 48 Stunden dekomprimiert wurden. Eine erneute Analyse der Daten durch Kohles et al. zeigte dennoch eine signifikante Verbesserung der Ergebnisse bei früherer Dekompression. Obwohl mehrere Autoren die entscheidende Bedeutung des Zeitpunkts der Operation unterstreichen, handelt es sich bei diesen Studien um retrospektive Studien mit der Einschränkung, dass die Ergebnisse subjektiv ermittelt werden, die Dauer der Nachbeobachtung variiert und die Datenerfassung häufig unvollständig ist. Bisherige Überzeugungen über die Bedeutung einer rechtzeitigen chirurgischen Dekompression und die übereinstimmende Meinung, dass sich Verzögerungen bei der Dekompression negativ auf das Ergebnis auswirken, sollten in Frage gestellt werden.

Wir konnten keinen statistisch signifikanten Unterschied bei den gemessenen Ergebnissen feststellen, indem wir diejenigen verglichen, die sich innerhalb von 24, 24-48 und nach 48 Stunden nach Auftreten der Symptome einer Dekompression unterzogen.

Einige Studien unterstützen zwar eine Notfalldekompression bei CES, konnten aber keinen Zusammenhang zwischen dem Zeitpunkt der Operation und dem klinischen Ergebnis nachweisen. Gleave und MacFarlane argumentieren, dass dies dadurch erklärt werden kann, dass die Genesung eher von der Art des Prolapses als von der Geschwindigkeit abhängt, mit der die Nervenwurzeln komprimiert werden. Es gibt ein Spektrum von Beeinträchtigungen in Bezug auf urologische Funktionsstörungen, die durch eine Cauda equina-Kompression verursacht werden. Anfängliche Reizsymptome gehen über in einen Verlust des Blasen- und Harnröhrengefühls und einen schlechten Harnstrahl bei fortschreitender Kompression, die schließlich in einer schmerzlosen Retention mit Überlaufinkontinenz gipfelt. Dieser Endpunkt einer gefühllosen, inkontinenten Blase kann eine vollständige Cauda-Äquina-Läsion darstellen, bei der unabhängig von der Zeit bis zur Dekompression keine Besserung zu erwarten ist. Im Gegensatz dazu kann die Prognose günstiger sein, wenn das Syndrom zum Zeitpunkt der Dekompression noch nicht vollständig ist. Präoperative urodynamische Untersuchungen stellen die zufriedenstellendste Methode zur Unterscheidung dieser beiden Gruppen dar, indem sie die Detrusoraktivität aufzeigen. Wir haben die Ergebnisse der Patienten, die zum Zeitpunkt der Vorstellung harninkontinent waren, mit denen der kontinenten Patienten verglichen. Die letztere Gruppe hatte mit statistisch signifikanter Wahrscheinlichkeit weniger Bein- und Rückenschmerzen und ein besseres urologisches Ergebnis bei der späteren Nachuntersuchung. Dies untermauert die Ansicht, dass nicht der Zeitpunkt, sondern die Schwere oder Dichte des Defizits ausschlaggebend für das Ergebnis ist.

Es stellt sich die Frage, ob der Zeitpunkt bei der Behandlung von CES eine Rolle spielt. Eine rechtzeitige Dekompression ist nach wie vor ratsam, um zu verhindern, dass eine inkomplette Läsion zu einer vollständigen Schließmuskellähmung fortschreitet. Ein möglicher Nutzen sollte jedoch gegen die Morbidität des Verfahrens abgewogen werden. Die chirurgische Dekompression bei CES ist technisch anspruchsvoller als eine elektive lumbale Bandscheibenoperation, und unsere Daten deuten auf eine höhere Komorbidität und Komplikationsrate hin. Der Eingriff sollte von erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden, um ein theoretisch erhöhtes Risiko für postoperative Komplikationen zu vermeiden. Eine dringende Dekompression sollte so bald wie möglich durchgeführt werden, aber wahrscheinlich nicht mitten in der Nacht, wenn die Umstände nicht optimal sind. Die Dauer einer akzeptablen Verzögerung bei einem sich entwickelnden chirurgischen Notfall ist nicht bekannt. Die Ergebnisse dieser Studie deuten darauf hin, dass das Timing, d. h. die Anzahl der Stunden zwischen dem Auftreten der Symptome und der chirurgischen Dekompression, möglicherweise nicht der wichtigste Faktor für das Ergebnis ist. Trotzdem wird es weiterhin Kontroversen über die medizinisch-rechtlichen Auswirkungen von wahrgenommenen Verzögerungen bei der Diagnose oder Behandlung geben.

Obwohl wir keinen Zusammenhang zwischen dem Zeitpunkt der Operation und dem Ergebnis bei CES nachweisen konnten, hat diese aktuelle Studie Einschränkungen. Die Zahl der Fälle ist gering, was die Schwierigkeiten bei der Auswertung einer relativ seltenen Notfallvorstellung widerspiegelt. Obwohl unsere kleine Kohorte mit anderen Studien in der Literatur vergleichbar ist, kann dieser Faktor in Verbindung mit der Verwendung geeigneter, aber weniger empfindlicher nicht-parametrischer statistischer Tests einen Fehler vom Typ 1 aufweisen. Der fehlende Nachweis eines Nutzens ist nicht gleichbedeutend mit dem Nachweis eines fehlenden Nutzens. Weitere Studien sind erforderlich, um insbesondere die Auswirkungen unterschiedlicher Grade urologischer Defizite bei CES, die durch urodynamische Untersuchungen ermittelt werden, auf das postoperative Ergebnis zu bewerten. Trotz der Mängel trägt diese Studie zum Wissensstand über das Cauda-Equina-Syndrom aufgrund eines Bandscheibenvorfalls bei. Der Einfluss von Verzögerungen bei der Behandlung ist in der Vergangenheit möglicherweise überschätzt worden. Unsere Daten deuten darauf hin, dass der Zeitpunkt der chirurgischen Dekompression keinen negativen Einfluss auf das Ergebnis hat, insbesondere wenn die Operation innerhalb von 48 Stunden und unter optimalen Bedingungen erfolgt. Unsere Ergebnisse sind zwar unvollkommen, aber sie sind das Ergebnis prospektiv erhobener Daten zu bestimmten aufeinanderfolgenden Zeitpunkten und stellen den höchsten Grad an Evidenz dar, der bisher zu diesem Thema verfügbar ist.