Diskussion
Endometriose ist eine häufige Erkrankung, die je nach Lage des metastasierenden Endometriumgewebes intra- oder extraperitoneal auftreten kann.4 Intraperitoneale Erkrankungen treten hauptsächlich im Genital- oder Beckenbereich auf, wobei die Eierstöcke, die Eileiter, die Gebärmutterbänder, das Beckenperitoneum und der Douglas-Pouch am häufigsten betroffen sind.1,5 Der Gastrointestinaltrakt (GIT) ist der häufigste Ort der extragenitalen Endometriose; gelegentlich können jedoch auch andere intraabdominale Organe betroffen sein. Eine extraperitoneale Endometriose ist selten und kann die Vagina, den Gebärmutterhals, Abdominalnarben und Bruchsäcke betreffen. Das GIT ist bei 3-37 % der Frauen mit Endometriose betroffen. Obwohl das Colon rectosigmoideum am häufigsten betroffen ist, kann jeder Teil des GIT betroffen sein.6 Im vorliegenden Fall war das Colon sigmoideum betroffen, und zwar in Form einer obstruktiven Masse mit multiplen zystischen Läsionen, die schokoladenartige Flüssigkeit im Douglas-Beutel enthielten. Bei der Durchsicht der englischen Literatur wurden nur 11 Fälle von Endometriose im Sigma gefunden, die zu einer Obstruktion des Dickdarms führten. Die Darmendometriose beginnt mit einer Einnistung in der Serosa, gefolgt von einer Invasion der Muscularis properia, aber die Schleimhaut ist nur selten betroffen.1,6 In diesem Fall ergab die flexible Sigmoidoskopie eine obstruierende Masse im Colon sigmoideum mit nicht ulzerierender Schleimhaut. Die klinischen Merkmale der Darmendometriose variieren je nach Ausmaß und Ort des Befalls, und es kann schwierig sein, die Endometriose des GIT von anderen gastrointestinalen Pathologien zu unterscheiden, da es keine pathognomonischen klinischen Merkmale der Krankheit gibt.1,2,4,6,7 Große endometriotische Läsionen können eine Verdickung und Fibrose der Darmwand verursachen, was zur Bildung einer Striktur und zu einer mechanischen Darmobstruktion führt. Außerdem kann es zu einer Infiltration und Schädigung des Nervengeflechts oder der interstitiellen Cajal-Zellen sowie zu einer Abnutzung der intestinalen sympathischen Nervenfasern kommen.6 Die Endometriose des GIT kann asymptomatisch sein, aber die meisten Patientinnen weisen Symptome auf, die in der Regel zyklisch sind und zum Zeitpunkt der Menstruation auftreten. Zu diesen Symptomen gehören Übelkeit, Blähungen, Durchfall, Verstopfung, schmerzhafter Stuhlgang, Tenesmen, rektale Blutungen, Darmperforation, Unterbauch- und Beckenschmerzen.1,4,6-8 Unsere Patientin klagte seit 9 Monaten über nicht zyklische, abwechselnde Durchfälle und Verstopfung, was zu den klinischen Merkmalen einer vollständigen Dickdarmobstruktion führte. Die Diagnose einer Dickdarmendometriose ist präoperativ nach wie vor schwierig zu stellen; sie kann jedoch aufgrund der zyklischen klinischen Anamnese vermutet werden.1-7 Es wurde eine Vielzahl von Untersuchungsinstrumenten eingesetzt, darunter Bariumeinlauf, Koloskopie, CT und MRT, transrektaler und transvaginaler Ultraschall mit unterschiedlichen Ergebnissen.1,4,6 Derzeit gilt die MRT als bestes bildgebendes Instrument für den Nachweis und die Bewertung der Darmendometriose.3 Die laparoskopische Untersuchung mit Exzision der Läsion zur histologischen Untersuchung ist nach wie vor der Goldstandard für die Diagnose.1,6 Im vorliegenden Fall wurde eine CT-Untersuchung durchgeführt, die bei der Differenzialdiagnose der sigmoiden Kolonmasse nicht hilfreich war, und die Laparoskopie war bei einem stark geblähten Dickdarm keine Option.
Die Behandlung der Dickdarmendometriose hängt vom Schweregrad der Erkrankung ab.1,8 Eine medikamentöse Behandlung in Form von Danazol, Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga oder Gestagenen ist angezeigt, wenn die Krankheit erkannt wird, bevor Komplikationen auftreten.6,9 Eine chirurgische Behandlung in Form einer laparoskopischen oder offenen Operation ist angezeigt, wenn die Patientin Veränderungen der Darmgewohnheiten, Blutungen oder einen Darmverschluss aufweist und wenn ein bösartiger Tumor nicht ausgeschlossen werden kann.6,7,9 Kürzlich wurde der laparoskopische Ansatz evaluiert, der zu einer signifikanten postoperativen Verbesserung der Verdauungs- und gynäkologischen Symptome sowie der Lebensqualität führte und der erste chirurgische Ansatz sein sollte.10 Bei diesem Patienten, der sich mit einem kompletten Dickdarmverschluss vorstellte, bestand die Behandlung in einem offenen chirurgischen Eingriff, der Resektion des Sigmas mit der Sigmamasse und einer Endkolostomie. Der laparoskopische Ansatz wurde aufgrund der massiven Distension des Abdomens nicht gewählt. Die abschließende Histopathologie der Sigmamasse ergab eine intramuskuläre Endometriose innerhalb der Darmwand.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Endometriose des Sigmas eine Masse bilden kann, die zu einer vollständigen Obstruktion des Dickdarms führt. Trotz der geringen Häufigkeit einer endometriotischen Masse im Colon sigmoideum als Ursache eines kompletten Dickdarmverschlusses sollte sie bei der Differenzialdiagnose bei Frauen im gebärfähigen Alter, die Symptome eines Dickdarmverschlusses aufweisen, berücksichtigt werden.