Discussion

Histologisch gesehen besteht die Bindehautzyste aus einer Wand und einer Oberfläche, die aus nicht verhorntem Plattenepithel besteht, und Becherzellen erscheinen als Epithelzellen in ihrer Wand. Diese Zellen produzieren Schleimsekrete in der Zystenhöhle.7 Ist die Zyste groß oder stört sie das Sehvermögen, die Motilität, das Fremdkörpergefühl, das trockene Auge und die kosmetische Verunstaltung, ist die Entfernung eine selektive Behandlung. Eine Überprüfung von Studien zeigt, dass verschiedene Methoden zur Behandlung von Bindehautzysten vorgeschlagen wurden, wobei jede Methode ihre Grenzen haben kann. Die einfache Aspiration ist ein gängiges Verfahren zur Entfernung der Zyste in der Praxis, aber da die Epithelzellen, die die Zystenkapsel auskleiden, zurückbleiben, ist ein Wiederauftreten möglich.6,10 Eine weitere Methode ist die intrazystische Injektion mit Sklerosierungsmitteln wie Doxycyclin17 und Isopropylalkohol.5 Der Wirkmechanismus dieser Mittel ist eine Entzündungs- oder Sklerosierungsreaktion9 , die zur Denaturierung von Proteinen, Dehydrierung, Störung der Zellmembran und zum Verlust der Zellfunktion führen5 und die Neubildung der Zyste verhindern kann.9 Obwohl diese Methode bei der Beseitigung von Zysten erfolgreich war, birgt die Extravasation dieser Substanzen das Risiko einer Orbitalentzündung und einer Schädigung benachbarter Gewebe wie der Hornhaut.18 Die thermische Kauterisation ist eine weitere wirksame Methode, bei der die Oberfläche und dann die Basis der Zyste mit einem batteriebetriebenen tragbaren thermischen Kauter bei hoher Temperatur (2200 °F) verätzt wird.4 Bei dieser Methode kann die thermische Energie Muskel- und Skleragewebe in Form von thermischen Verbrennungen schädigen.7 Die Zystenentfernung mittels Hochfrequenz-Radiowellen-Elektrochirurgie ist eine weitere empfohlene Methode, die die Schädigung des umliegenden Gewebes und die Wärmediffusion aufgrund der Gewebekoagulation bei niedrigeren Temperaturen als beim Elektrokauterismus verringert.7 Auch Laser wurden zur Behandlung der Bindehautzyste eingesetzt. Die Anwendung eines 5 MJ Neodym-dotierten Yttrium-Aluminium-Granat-Lasers (Nd:YAG) auf der Zystenoberfläche ist eine der vorgeschlagenen Methoden11 , die jedoch keine vollständige Entfernung der Zyste garantiert.7 In Anlehnung an die Entfernung von Naevus19 und Pinguecula20 mit Hilfe der Argonlaser-Photokoagulation wurde die Zyste kollabiert und dann das Basisgewebe der Zyste mit diesem Laser photoabliert.10,21 Da sich die Zystenbasis in einer tieferen Position befindet als der Naevus und das Pinguecula, muss eine größere Menge Laser verwendet werden, um sie zu erreichen. Dies kann das umliegende Gewebe schädigen und die Schmerzen verstärken.7 Darüber hinaus wurde nach der Entfernung der Zyste mit dem Argonlaser über ein Rezidiv berichtet.21 Ein weiterer Laser, der zur Entfernung der Zyste vorgeschlagen wurde, ist der Pattern-Scan-Laser (PASCAL).22 PASCAL ist ein diodengepumpter Festkörperlaser mit einer Frequenz von 532 nm, der eine kürzere Pulsdauer als der Argonlaser hat und die Schädigung des umliegenden Gewebes durch eine geringere Penetration und seitliche Ausbreitung der Wärme verringert.12 Bei dieser Methode wird versucht, die Zyste durch eine kleine, mit dem Laser erzeugte Öffnung zu entfernen, ohne ihre Wand zu beschädigen. Diese Technik wurde nur für frei bewegliche Bindehautzysten empfohlen, und die Sicherheit und Wirksamkeit dieses Verfahrens bei anderen Zystentypen sollte geprüft werden. Die Exzision schließlich kann als invasive Standardmethode zur Behandlung der Zyste bezeichnet werden, bei der die Bindehaut in der Nähe der Zyste eingeschnitten und die Zyste so entfernt wird, dass die Kapsel nicht beschädigt wird. Anschließend wird die Wundstelle vernäht. Da der Schnitt bei diesem Eingriff relativ groß ist, wird mehr Zeit für die Blutstillung oder das Vernähen benötigt. Während des Nähens kann jedoch eine weitere Bindehautzyste entstehen.23 Außerdem ist die Visualisierung der Zystenkapsel aufgrund von Bindehautblutungen schwierig.6 Häufig kommt es während des Eingriffs zu einer Ruptur oder Perforation der Zyste, was ein wichtiger Faktor für ihr vollständiges Versagen und ihr Wiederauftreten ist.9 Zur Visualisierung und vollständigen Entfernung der Zyste wurde die Färbetechnik der Zystenwand mit Indocyaningrün24 und Trypanblau25 vorgeschlagen. Bei diesen Techniken besteht jedoch neben den Kosten für den Farbstoff auch das Risiko, dass angrenzendes gesundes Gewebe angefärbt wird und die Zyste aufgrund einer übermäßigen Injektion von Farbstoff reißt.7Tabelle 2 gibt einen Überblick über die verschiedenen Methoden zur Entfernung von Bindehautzysten.

So weit wir wissen, ist dies die erste Studie, die eine Technik zur Entfernung der Bindehautzyste mit Hilfe von Plasma anbietet. Dieser Ansatz hat einige Vorteile gegenüber den genannten Methoden. Der erste Vorteil ist die Einfachheit und die minimale Invasivität, und sie kann im Vergleich zu den Methoden, die einen Operationssaal erfordern, in der Praxis durchgeführt werden. Zweitens wird die Technik unter örtlicher Betäubung durchgeführt und erfordert keine Injektion oder Vollnarkose. Drittens sind im Vergleich zur Exzisionsmethode keine Inzision, Blutstillung und Naht erforderlich. Viertens werden durch den oberflächlichen Wirkmechanismus des Plasmas im Gegensatz zu Elektrokauterisation und Radiowellen-Elektrochirurgie tiefere Gewebe wie die Sklera und Muskeln nicht geschädigt. Die histopathologischen Ergebnisse unserer früheren Studie am Tiermodell haben gezeigt, dass die Anwendung des Plasmas auf die Bindehaut unter Verwendung des Handstücks mit geringer Leistung des Plexr-Geräts keine Entzündung und Nekrose im Skleragewebe verursacht und dessen Integrität erhält. Dieser Befund bestätigt, dass die tiefen Gewebeschichten nicht geschädigt werden.14 Fünftens arbeitet das Plexr-Gerät bei Temperaturen, die etwas über der Raumtemperatur liegen (30-60 °C), und bei seiner Anwendung dringt der elektrische Strom nicht durch das Gewebe. Um das Gewebe zu schneiden, zu koagulieren und zu verschmelzen, verwendet der Elektrokauter jedoch sehr hohe Temperaturen, und bei der Elektrochirurgie fließt ein elektrischer Strom durch das Gewebe. Die Hochfrequenz-Elektrizität wird über die Enden der Elektrode in das Gewebe geleitet, und der Widerstand des Gewebes erzeugt dann Wärmeenergie im Gewebe.7 Diese Wärmeenergie kann nekrotisches Gewebe um das abgetragene Gewebe herum erzeugen und den Heilungsprozess verzögern. Bei der Plasmamethode hingegen wird das Gewebe sublimiert, wenn die Luftpartikel und Ionen auf die Zieloberfläche treffen. Darüber hinaus wurde in einer Studie über das Vorhandensein kleiner Restpartikel im subkonjunktivalen Bereich einiger Patienten während der Nachbeobachtungszeit nach einer hochfrequenten Elektrochirurgie berichtet. Diese Restpartikel aus Polytetrafluorethylen (PTFE) könnten sich von der Elektrodenbeschichtung der Nadel gelöst haben.26 Solche Partikel können möglicherweise Entzündungen oder andere systemische Nebenwirkungen verursachen. Sechstens erzeugt das Plasma im Vergleich zu den vorgeschlagenen Lasermethoden kein nekrotisches Gewebe. Der Laser kann die Zelltemperatur erhöhen, Proteine und Kollagen denaturieren und zu einer Nekrose der Zellen führen.27 Um ein erneutes Auftreten der Zyste zu verhindern, müsste außerdem eine umfangreichere Laserbehandlung durchgeführt werden, die das Gewebe stärker schädigen kann und daher nur bei kleinen Zysten möglich ist. Im Gegensatz zum Laser kann das Plasma auch auf die Basis der Zyste abzielen, ohne das umliegende Gewebe zu schädigen und ein Wiederauftreten zu verhindern. Der letzte Vorteil ist schließlich die Tragbarkeit des Plexr-Handstücks im Vergleich zu anderen Geräten wie der Elektrochirurgie und dem Laser.

In dieser Studie wurden zum ersten Mal visuelle Variablen, Tests zum trockenen Auge und der OSDI-Fragebogen vor und nach der Entfernung der Zyste bewertet. Die Ergebnisse zeigten, dass sich nach der Entfernung der Zyste die visuellen Parameter und die Tests auf trockenes Auge nicht signifikant veränderten und sich nur der OSDI-Fragebogenwert verbesserte. Die geringeren Werte könnten auf eine Verringerung der durch die Zysten verursachten lästigen Symptome oder auf die Zufriedenheit der Patienten aus psychometrischer Sicht zurückzuführen sein. Die Untersuchung nach sechs Monaten zeigte außerdem, dass die Zysten abgeheilt waren und nicht wieder auftraten.

Eine der Einschränkungen unserer Studie ist die geringe Zahl der Patienten. Bei der von uns vorgeschlagenen Methode handelt es sich um ein Basisverfahren, das möglicherweise für verschiedene Größen und Ätiologien mit unterschiedlicher Dicke der Zystenwand modifiziert werden muss. Daher sind Studien mit mehr Patienten und einer längeren Nachbeobachtungszeit unerlässlich. Eine weitere Einschränkung ist die fehlende Möglichkeit, eine Biopsie der Zyste durchzuführen. Wenn die Läsion verdächtig ist und eine Biopsie erfordert, ist es daher am besten, Methoden zu verwenden, die den Tumor extrahieren, ohne seine Kapsel zu beschädigen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die PANIS-Methode ein sanfter, minimal-invasiver, komplikationsarmer und amtsärztlicher Eingriff ist, mit dem die Bindehautzyste sicher und effektiv entfernt werden kann. Augenärzte können die notwendigen Fähigkeiten zur Durchführung dieser chirurgischen Technik in kurzer Zeit erwerben, wenn sie genügend Übung haben und mit der erwähnten Plasmatechnologie besser vertraut sind.