Sir,
Malaria ist eine Protozoeninfektion, die von Mücken auf den Menschen übertragen wird, die meist zwischen Sonnenuntergang und Sonnenaufgang zustechen. Sie ist in Indien endemisch, wo sie schon seit Tausenden von Jahren bekannt ist. Sie kommt in allen Teilen des Landes vor, mit Ausnahme einiger Bergregionen und gut entwässerter Küstengebiete entlang der West- und Ostghats.
Die klinischen Merkmale variieren je nach Parasitenart, dem Immunstatus des Patienten, der Intensität der Infektion und dem Vorliegen von Begleiterkrankungen. Zu den typischen Symptomen gehören Fieber mit Schüttelfrost, Splenomegalie und Parasitämie. Bei Plasmodium falciparum und Plasmodium vivax wurden jedoch auch atypische Erscheinungsformen der Malaria beobachtet. Es wird von einer Beteiligung des zentralen Nervensystems, des Herz-Kreislauf-Systems, des Atmungssystems, des blutbildenden Systems und von Hautmanifestationen berichtet. Daher wird die Malaria heute als Multisystem-Organversagen (MSOF) oder als Versagen eines einzelnen Organsystems betrachtet. Die Sterblichkeitsrate liegt bei 6,4 %, wenn ein Organ versagt, steigt jedoch auf 48,8 % bei Versagen von zwei oder mehr Organen.
Diese Studie wurde von Juni 2000 bis Dezember 2000 durchgeführt, als die Malaria in Navi Mumbai aufgrund der Migration von Arbeitern, umfangreicher Bautätigkeit und stagnierendem Wasser epidemisch war. Bei allen Patienten wurde routinemäßig ein Abstrich auf Malariaparasiten durchgeführt, um einen Trägerstatus auszuschließen.
Wir berichten über zehn Patienten, die sich mit Urtikaria mit oder ohne Fieber als Manifestation von Malaria vorstellten. Alle hatten Malaria-Trophozoiten im Blut, und die Verabreichung eines Malariamittels führte zur Heilung der Urtikaria.
Zehn Patienten (sechs Frauen und vier Männer; Durchschnittsalter 34 Jahre) stellten sich mit einem generalisierten, leicht juckenden urtikariellen Ausschlag seit 3 bis 30 Tagen vor. Bei drei Patienten lag zum Zeitpunkt der Vorstellung Fieber vor. Das Fieber trat ein/zwei Tage lang zusammen mit der Urtikaria auf. Zwei Patienten nahmen Paracetamol zur Fieberkontrolle ein. Sechs Patienten berichteten über Gelenkschmerzen. Ein allgemeines Unwohlsein, das bei akuter Urtikaria nie auftritt, war bei fünf Patienten vorhanden. Antihistaminika hatten vorübergehend Linderung verschafft, die nach dem Absetzen der Medikamente wieder einsetzte. In der Vergangenheit war keine Urtikaria aufgetreten. Bei den Routineuntersuchungen auf Fieber und Urtikaria wurden bei der Untersuchung des kompletten Blutbildes Malariaparasiten festgestellt.
Alle Patienten hatten urtikarielle Quaddeln in einer Größe von 3 bis 10 cm, die erythematöse und ödematöse Plaques am ganzen Körper waren, und fünf hatten eine Splenomegalie. Ein Angiodedma war bei diesen Patienten nicht vorhanden. Die Untersuchung des peripheren Blutes ergab bei sechs Patienten eine mikrozytäre Anämie. Ein Malariaausstrich zeigte bei sechs Patienten Ringformen von Plasmodium falciparum und bei vier Patienten Ringe und Trophozoiten von Plasmodium vivax. Die Falciparum-positiven Patienten wurden 7 Tage lang mit Chininsalztabletten zu 600 mg dreimal täglich und die Vivax-positiven Patienten mit Chloroquin und Primaquin behandelt. Chloroquin wurde in einer Dosierung von 600 mg stat (vier Tabletten) und 300 mg (zwei Tabletten) nach 6 Stunden verabreicht, gefolgt von 300 mg nach 24 und 48 Stunden. Außerdem erhielten sie einmal täglich 10 mg Cetirizin zur Kontrolle der Urtikaria. Das klinische Ansprechen auf die Malariabehandlung war ausgezeichnet, das Fieber und der urtikarielle Ausschlag verschwanden rasch. Auch die Gelenkschmerzen verschwanden. Nach Absetzen von Cetirizin am Ende der Malariatherapie kam es zu keinem Rückfall der Urtikaria. Bei allen Patienten kam es in den folgenden 3 Monaten zu keinem Rückfall der Urtikaria.
Die Malariaparasitämie, die Nichtansprechbarkeit des urtikariellen Ausschlags auf Antihistaminika und das Ansprechen auf die Malariatherapie stützen die Verdachtsdiagnose einer Malaria als Ursache der Urtikaria bei unseren Patienten. Die Häufigkeit von Malaria, die sich mit Urtikaria manifestiert, liegt zwischen 1,33 % und 25,6 %. Es gibt mehrere Berichte über Malaria und Urtikaria aus Indien. Natarajan postulierte, dass die Ablagerung von Malariapigmenten im retikuloendothelialen System IgE produziert und Urtikaria auslöst. Dies kann auch bei einer subklinischen Infektion auftreten. Es gibt einen Bericht über einen Fall von urtikarieller Manifestation bei einem Patienten mit importierter perniziöser zerebraler Malaria. Talib et al. stellen 13 Fälle von Malaria mit proteischen Manifestationen vor. Bei fünf Patienten wurde eine chronische Urtikaria mit oder ohne polyartikuläre Arthritis festgestellt, bei einem weiteren Fall wurde eine akute rheumatische Arthritis imitiert. In einem Fall kam es zu einer Reaktivierung einer Lungentuberkulose, und die beiden anderen entwickelten eine offensichtlich chloroquinresistente Malaria, die auf eine Kombination aus Verapamil und Chloroquin ansprach.
Der Tumornekrosefaktor (TNF) spielt eine wichtige Rolle beim Schutz und Ausbruch der Malaria. Obwohl Mastzellen als Quelle von TNF bekannt sind, ist wenig über die Beziehung zwischen Mastzellen und der Pathogenese der Malaria bekannt. In einer Studie aus Japan wird ein neuer Mechanismus vorgeschlagen, wonach Mastzellen und aus Mastzellen gewonnenes TNF eine schützende Rolle bei Malaria spielen. Die Aktivierung von Mastzellen ist das wichtigste pathophysiologische Ereignis bei den meisten Formen der Urtikaria.
In einem endemischen Gebiet sollte das Auftreten von Fieber und Urtikaria den Ärzten einen Hinweis auf eine zugrundeliegende Malariainfektion geben und geeignete Untersuchungen erforderlich machen, da eine frühzeitige Diagnose und Behandlung dazu beitragen wird, Morbidität und Mortalität aufgrund von Malaria zu verhindern.