Diskussion
Indolenter, potenziell inkonsequenter Lungenkrebs (Überdiagnose) ist ein relativ neu charakterisiertes Konzept. In PLuSS schätzen wir, dass etwa 18,5 % der im Screening entdeckten Prävalenzkarzinome indolent sein könnten. Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit früher veröffentlichten Berichten über die Indolenz von Lungenkrebs (2-5) und der jüngsten USPSTF-Schätzung (6). Im Jahr 2003 veröffentlichten Yankelevitz und Kollegen Daten aus dem Mayo-Lungenprojekt und der Memorial Sloan Kettering Cancer Center-Studie (2), die sich auf Röntgenaufnahmen der Brust beziehen. Bei einer Verdoppelungszeit von >400 Tagen beim Röntgen der Brust lag die geschätzte Rate an indolentem Krebs zwischen 2 und 7 %. Lindell und Kollegen berichteten über eine 25 %ige Rate indolenter Karzinome in einer einarmigen prospektiven CT-Screening-Studie, bei der ein ähnlicher Grenzwert für Verdopplungszeiten aus zweidimensionalen Tumormessungen und die Schwartz-Gleichung für exponentielles Wachstum verwendet wurde (3). Veronesi und Kollegen berichteten über eine Rate von 25 % unter den inzidenten Krebserkrankungen in der italienischen COSMOS-Kohortenstudie unter Verwendung von Verdopplungszeiten aus der volumetrischen Analyse (4). Es ist darauf hinzuweisen, dass Veronesi und Kollegen Krebserkrankungen einschlossen, die im Nachhinein als inzidente Krebserkrankungen auftraten, sowie einige Prävalenzkrebsarten, bei denen die Verdopplungszeit in ihrer Studie nicht berechnet werden konnte. Das NLST definierte indolente Krebserkrankungen als die Anzahl der überzähligen Krebserkrankungen im Vergleich zur Kontrollgruppe und schätzte eine Rate von 18 bis 22,5 % (5). Eine Modellstudie der USPSTF schätzte eine Überdiagnose von 10 bis 12 % bei Lungenkrebs, der im Screening entdeckt wurde (6). Jede dieser Studien verwendete unterschiedliche Methoden.
Eine große Stärke unserer Studie ist, dass die Definition für Indolenz sowohl volumetrische als auch PET-Daten umfasste. Wir sind die erste Gruppe, die die Ergebnisse von PET-Scans zur Definition von Indolenz herangezogen hat. Wir verwendeten einen SUV-Grenzwert von 1, um anzuzeigen, dass jede Stoffwechselaktivität, die über der physiologischen Hintergrundaktivität liegt, auf einen aggressiveren Tumor hindeuten könnte. Kleine Knoten (<8-10 mm) liegen wahrscheinlich unter dem Auflösungsvermögen der PET (9), und zwei der neun indolenten Karzinome in unserer Serie waren <10 mm groß, mit einem SUV ≤1. Ein weiteres einzigartiges Merkmal unserer Studie ist, dass wir uns nur auf Krebserkrankungen der Prävalenz konzentrieren. Obwohl dies möglicherweise zu einer Unterschätzung der Indolenz führen kann, wenn man davon ausgeht, dass einige durch Screening entdeckte Lungenkarzinome indolent sein könnten, würde dieser Ansatz zu einer einheitlicheren Definition der Indolenz von Lungenkrebs in einer gescreenten Bevölkerung führen.
Im Gegensatz zu unserem Ansatz konzentrierten sich Veronesi und Kollegen auf inzidente Krebserkrankungen (obwohl viele der in unserer Studie eingeschlossenen Krebserkrankungen, die als Prävalenzkrebs definiert waren, ihrer Definition von Inzidenzkrebs entsprachen) und schlugen vor, dass langsam wachsende Krebserkrankungen mit einer volumetrischen Verdopplungszeit >400 Tage in COSMOS (25 % der inzidenten Krebserkrankungen) indolente Krebserkrankungen darstellen könnten (4). In PLuSS sind die inzidenten Krebsfälle aggressiver, mit einem höheren Anteil an kleinzelligen und Plattenepithelkarzinomen, und nur 6,7 % der inzidenten Krebsfälle hatten in unserer früheren Studie eine volumetrische Verdopplungszeit >400 Tage (8). Obwohl es wahrscheinlich einige inzidente Krebsfälle gibt, die indolent sind, ist dies ein wahrscheinlicheres Phänomen bei Prävalenzkrebsen in einer untersuchten Population. Unsere Schätzung von 18,5 % stimmt mit der jüngsten Schätzung des NLST (18-22,5 %) überein (6).
Das Tumorwachstum verläuft nicht immer linear, sondern könnte stattdessen sigmoidförmig sein oder sich nach einer Ruhephase ohne Wachstum beschleunigen (10). Daher kann die Abhängigkeit von der volumetrischen Verdopplungszeit, die während eines begrenzten Zeitraums der Beobachtung des Tumorwachstums berechnet wird, um eine langfristige Indolenz vorherzusagen, eine Schwäche des Studiendesigns sein. Das Gleiche gilt für die Verwendung des SUV zu einem einzigen Zeitpunkt. Daher ist eine längere Nachbeobachtung für solche indolenten Knoten oder Krebsarten unerlässlich.
Die Charakterisierung kleiner Lungenknoten bleibt eine Herausforderung für Kliniker. Die Daten zur Indolenz deuten darauf hin, dass es eine Untergruppe von Lungenknoten/-karzinomen gibt, die im Rahmen des LDCT-Screenings entdeckt werden und in der Regel nicht solide sind; diese Knoten/Karzinome könnten für eine Nachuntersuchung geeignet sein. Diese Knoten/Karzinome könnten sich für eine Nachuntersuchung eignen. Sie hätten eine geringe Stoffwechselaktivität im PET (SUV <1) und ein langsames Wachstum (volumetrische Verdopplungszeit >400 d), wären wahrscheinlich Adenokarzinome und könnten ein anderes biologisches Verhalten aufweisen als die üblichen klinischen Lungenkarzinome. Zusätzliche Studien zur weiteren Klärung der definierenden Merkmale und des langfristigen biologischen Verhaltens von indolentem Lungenkrebs würden dazu beitragen, dieses potenzielle Rätsel beim Lungenkrebs-Screening zu lösen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Indolenz beim LDCT-Lungenkrebs-Screening möglicherweise 18,5 % aller Prävalenzkarzinome bei PLuSS ausmacht. Zu den möglichen indolenten Krebsarten gehören Knoten mit langsamer volumetrischer Verdopplungszeit und physiologischer PET-Aufnahme (SUV <1). Aufklärungsbemühungen, die darauf abzielen, das Bewusstsein für Indolenz zu schärfen, und zusätzliche Studien zur weiteren Aufklärung der definierenden Merkmale und des langfristigen biologischen Verhaltens von indolentem Lungenkrebs würden dazu beitragen, Überbehandlungen, die Angst der Patienten und die Gesamtkosten des Screenings zu begrenzen.