Aktualisiert: März 2019
Aktualisiert: Mai 2013
Originally posted: Oktober 2007
Reviewed by: Mario Sánchez-Borges, MD

Mertes Paul Michel, MD, PhD. Pôle Anesthésie, Réanimations Chirurgicales, SAMU, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, Frankreich (Prof. Mertes ist der korrespondierende Autor)

Demoly Pascal, MD, PhD. Universitätsklinikum Montpellier, Département de Pneumologie, INSERM U657, Hôpital Arnaud de Villeneuve, Frankreich

Stenger Rodolphe, Universitätsklinikum Straßburg, Service d’Allergologie, Nouvel Hôpital Civil, Frankreich

Die Anästhesie stellt eine pharmakologisch einzigartige Situation dar, in der die Patienten einer Vielzahl von Fremdstoffen ausgesetzt sind, darunter Anästhetika, Analgetika, Antibiotika, Antiseptika, Blutprodukte, Heparin, Polypeptide und intravaskuläre Volumenexpander, die unmittelbare Überempfindlichkeitsreaktionen oder Anaphylaxie auslösen können.

Da es keine präventiven therapeutischen Strategien gibt, sind sowohl die Wachsamkeit der behandelnden Ärzte zur raschen Erkennung und Behandlung dieser Reaktionen als auch die anschließenden allergologischen Untersuchungen zur Identifizierung des auslösenden Agens und zur Verhinderung von Rückfällen von entscheidender Bedeutung.

Epidemiologie

Sofortige Überempfindlichkeitsreaktionen können entweder immunvermittelt (allergisch) oder nicht-immunvermittelt (pseudoallergische oder anaphylaktoide Reaktionen)1 sein. Sie sind als eine der häufigsten Ursachen für Morbidität und Tod in der anästhesiologischen Praxis anerkannt.

Über die Häufigkeit dieser Reaktionen wurde in verschiedenen Ländern berichtet, was wahrscheinlich auf Unterschiede in der klinischen Praxis und den Meldesystemen, aber auch auf den möglichen Einfluss verschiedener Umweltfaktoren zurückzuführen ist2,3.

Dennoch hat eine langfristige Politik der systematischen klinischen und/oder biologischen Untersuchung von Überempfindlichkeits-Sofortreaktionen, die in Frankreich, dem Vereinigten Königreich, Neuseeland und Australien, Dänemark und Norwegen durchgeführt wurde, in den letzten Jahrzehnten zu einem relativ kohärenten Bild der Epidemiologie dieser Reaktionen geführt.

Die geschätzte Inzidenz von Überempfindlichkeits-Sofortreaktionen, die auf alle Mechanismen zurückzuführen sind, liegt zwischen einem von 1.250 und 10.000 Anästhetika4.

In den meisten Serien machen allergische Reaktionen mindestens 60 % aller Überempfindlichkeitsreaktionen aus, die während des perioperativen Zeitraums beobachtet werden. Kürzlich ermöglichte eine kombinierte Analyse von 3 verschiedenen französischen Datenbanken unter Verwendung einer Capture-Recapture-Methode eine landesweite Schätzung der Inzidenz von IgE-vermittelten allergischen Sofortreaktionen, die während der Anästhesie auftraten, stratifiziert nach Geschlecht, Alter und ursächlichem Stoff. Dieser Bericht hat die allgemeine Ansicht bestätigt, dass Überempfindlichkeitsreaktionen vom Soforttyp weitgehend unterrepräsentiert sind, wobei die Inzidenz allergischer Reaktionen auf 100,6 pro Million Eingriffe geschätzt wird5. In der Regel ist auch ein deutliches Übergewicht von Frauen zu beobachten, wobei die geschätzte Inzidenz 154,9 (117,2-193,1) beträgt. Die erwartete Sterblichkeitsrate liegt zwischen 3 und 9 %, während die Gesamtmorbidität nicht bekannt ist6, 7.

PATHOPHYSIOLOGIE

IgE-vermittelte Anaphylaxie

Struktur-Aktivitäts-Studien zur Erforschung der molekularen Grundlage der spezifischen IgE-Bindung neuromuskulärer Blocker haben ergeben, dass quaternäre und tertiäre Ammoniumionen die Hauptkomponente der allergenen Stellen auf den reaktiven Medikamenten waren 8.

Es wurden jedoch Unterschiede hinsichtlich des Risikos allergischer Reaktionen bei den verschiedenen NMBAs festgestellt. Darüber hinaus wurde berichtet, dass eine Kreuzsensibilisierung zwischen den verschiedenen Wirkstoffen häufig, aber nicht konstant ist; sie schwankt zwischen 60 und 70 % der Patienten, die auf neuromuskuläre Blocker allergisch reagieren. Die Muster der Kreuzreaktivität sind von Patient zu Patient sehr unterschiedlich. Eine Kreuzreaktivität mit allen NMBAs ist relativ ungewöhnlich, scheint aber bei neuromuskulären Blockern auf Aminosteroidbasis häufiger aufzutreten als bei neuromuskulären Blockern auf Benzylisochinolinbasis4, 9.

Um diese Unterschiede zu erklären, wurde vorgeschlagen, dass die Flexibilität der Kette zwischen den Ammoniumionen sowie der Abstand zwischen den substituierten Ammoniumionen während der Auslösungsphase der IgE-vermittelten Reaktionen von Bedeutung sein könnte. Flexible Moleküle, wie z. B. Succinylcholin, wurden als wirksamer bei der Stimulierung sensibilisierter Zellen angesehen als starrere Moleküle. Eine weitere mögliche Hypothese ist, dass sich die antigene Determinante auf den angrenzenden Teil des Moleküls ausdehnen kann. IgE-Antikörper könnten auch zu anderen Strukturen als der Ammoniumgruppe komplementär sein.

Dies kann bei den Propenyl-Ammoniumgruppen in Rocuronium und Alcuronium der Fall sein4, 9. Andere Epitope als Ammonium wurden bei der IgE-vermittelten Anaphylaxie gegen andere Allgemeinanästhetika in Betracht gezogen. Zwei antigene Determinanten wurden im Thiopenton-Molekül identifiziert. Dabei handelt es sich um die sekundären Pentyl- und Ethylgruppen, die an Position 5 des Pyrimidinringkerns gebunden sind, und um die Thiolregion auf der gegenüberliegenden Seite. Thiopenton-reaktives IgE wurde in den Seren einiger Personen gefunden, die auf Muskelrelaxantien allergisch reagieren, nicht aber auf Thiopenton. Die antigene Determinante von Propofol sind die beiden Isopropylgruppen. Die antigene Determinante von Morphin besteht aus dem Methyl-Substitut, das an das N-Atom und den Cyclohexenylring mit einer Hydroxylgruppe an Kohlenstoff 6 gebunden ist. Es wurde über eine Kreuzreaktivität zwischen Morphin, Codein und anderen Narkotika berichtet.

Nicht-allergische Anaphylaxie

Die genauen Mechanismen nicht-immunvermittelter Reaktionen sind nach wie vor schwer zu bestimmen. In der Regel geht man davon aus, dass sie auf eine direkte pharmakologische Stimulation von Mastzellen und Basophilen zurückzuführen sind, die die Freisetzung von Entzündungsmediatoren bewirkt. Es können jedoch auch andere Mechanismen beteiligt sein 10,11. Die nicht-allergische Anaphylaxie beruht nicht auf einem immunologischen Mechanismus, so dass ein vorheriger Kontakt mit der auslösenden Substanz nicht erforderlich ist. Die unspezifische Histaminfreisetzung kann durch das Vorliegen einer atopischen Erkrankung oder die Geschwindigkeit, mit der das Produkt injiziert wird, begünstigt werden. Die Symptome als Reaktion auf eine unspezifische Histaminfreisetzung sind im Allgemeinen weniger schwerwiegend als bei einer allergischen Reaktion.

KLINISCHE MANIFESTATIONEN

Die klinischen Manifestationen sind bei verschiedenen Patienten sehr unterschiedlich ausgeprägt (Tabelle 1). Das Auftreten und die Schwere der Reaktion hängen mit den spezifischen Wirkungen des Mediators auf die Endorgane zusammen. Die Unterscheidung zwischen immunvermittelten und nicht immunvermittelten Reaktionen kann nicht allein anhand der klinischen Symptome getroffen werden. Eine antigene Herausforderung bei einer sensibilisierten Person führt in der Regel zu sofortigen klinischen Manifestationen der Anaphylaxie, aber der Beginn kann verzögert sein, insbesondere wenn es sich um Farbstoffe handelt.

Tabelle 1: Schweregrad zur Quantifizierung von unmittelbaren Überempfindlichkeitsreaktionen

Anaphylaktische Reaktionen betreffen häufig die Haut, das kardiovaskuläre und das respiratorische System sowie praktisch jedes System, einschließlich des gastrointestinalen, zentralnervösen und Urogenitalsystems. Diese Merkmale können jedoch auch als eine einzige Erkrankung auftreten. Daher kann eine anaphylaktische Reaktion, die sich auf ein einziges klinisches Symptom (z. B. Bronchospasmus, Tachykardie) beschränkt, leicht fehldiagnostiziert werden, da viele andere pathophysiologische Bedingungen identische klinische Manifestationen haben können. Unter solchen Umständen kann eine erneute Exposition ohne angemessene allergologische Beurteilung schwerwiegende oder sogar tödliche Folgen haben.

Es gibt ein breites Spektrum von Reaktionsschweregraden und Ansprechbarkeit auf die Behandlung. Die Eckpfeiler der Behandlung sind Epinephrin und Flüssigkeitstherapie12. Bei Reaktionen des Schweregrades I kann eine spontane Besserung ohne spezifische Behandlung eintreten. In schwereren Fällen sollte die anaphylaktische Reaktion je nach Schweregrad und klinischem Ansprechen mit einer angemessenen Dosis Epinephrin und einer Flüssigkeitsinfusion behandelt werden.

Der Einsatz einer Vielzahl von Vasopressoren und Inotropika wie Noradrenalin, Vasopressin, Methylenblau oder Glukagon wurde vorgeschlagen, wenn die anfängliche Wiederbelebung mit Epinephrin und Flüssigkeit nicht erfolgreich war13.

Sehr viele neuere Fallberichte deuten darauf hin, dass die Verabreichung von Sugammadex, einem chemisch modifizierten Gamma-Cyclodextrin, das zur schnellen Aufhebung der durch Rocuronium verursachten neuromuskulären Blockade verwendet wird, bei der Abschwächung der durch Rocuronium verursachten Anaphylaxie hilfreich sein könnte14, 15. Es wurden jedoch mehrere theoretische und experimentelle Einwände gegen die Wahrscheinlichkeit erhoben, dass ein allergenbindender Wirkstoff in der Lage ist, die immunologische Kaskade der Anaphylaxie abzuschwächen16-18. Im Gegenteil, es wurde auch über allergische Reaktionen auf Sugammadex berichtet19.

Wenn sich die Wirksamkeit von Sugammadex weiter bestätigt, sollte die Möglichkeit der Verkapselung und Entfernung anderer allergener Medikamente als neuer therapeutischer Ansatz bei hartnäckiger Anaphylaxie in Betracht gezogen werden.

VERANTWORTLICHE STOFFE

Stoffe, die für die IgE-vermittelte Anaphylaxie verantwortlich sind.

Jeder Wirkstoff, der während der perioperativen Periode verwendet wird, kann beteiligt sein. Neuromuskuläre Blocker (NMBAs) sind mit 50 bis 70 % 2 die am häufigsten inkriminierten Substanzen. Unter den neuromuskulären Blockern wurden folgende Substanzen in abnehmender Reihenfolge beschuldigt: Suxamethonium, Vecuronium, Atracurium, Pancuronium, Rocuronium, Mivacurium und Cisatracurium.

Bei der Interpretation dieser Daten müssen jedoch die Marktanteile dieser Medikamente berücksichtigt werden. Setzt man die Anzahl der beobachteten Reaktionen ins Verhältnis zur Anzahl der Probanden, die den NMBAs ausgesetzt waren, lassen sich die Medikamente in drei Gruppen einteilen: diejenigen, die mit einer hohen Häufigkeit allergischer Reaktionen assoziiert sind, einschließlich Suxamethonium und Rocuronium; diejenigen, die mit einer mittleren Häufigkeit von Allergien assoziiert sind, einschließlich Vecuronium und Pancuronium; und diejenigen, die mit einer geringen Häufigkeit von Allergien assoziiert sind, einschließlich Atracurium, Mivacurium und Cisatracurium.

Die Häufigkeit allergischer Reaktionen auf Latex hängt weitgehend von der in jeder Einrichtung angewandten lokalen Präventionspolitik ab. Reaktionen im Zusammenhang mit Antibiotika haben in den letzten zehn Jahren rapide zugenommen, was auf die zunehmende Prävalenz von Allergien gegen diese Arzneimittel in der Allgemeinbevölkerung sowie auf ihre verstärkte Verwendung bei der perioperativen Antibiotikaprophylaxe zurückzuführen ist. Hypnotika, Opioide, Kolloide, Aprotinin und Protamin werden seltener inkriminiert, während Fälle mit Farbstoffen und Chlorhexidin immer häufiger gemeldet werden. Eine Allergie auf Lokalanästhetika wird selten gemeldet.

Substanzen, die für nicht-allergische Anaphylaxie verantwortlich sind

Es ist schwierig, die für nicht-IgE-vermittelte Reaktionen verantwortlichen Medikamente definitiv zu identifizieren, da keine spezifischen Tests zur Verfügung stehen. Unter den NMBAs sind Atracurium und Mivacurium histaminfreisetzende Medikamente, während Cisatracurium bei den üblicherweise verabreichten Dosen praktisch keine histaminfreisetzende Wirkung zu haben scheint. Eine unspezifische Histaminfreisetzung wurde bei Thiopental, Morphin und Vancomycin als Reaktion auf die Injektion schneller hoher Konzentrationen dieser Substanzen beobachtet. Es wird auch über eine erhöhte Anzahl von Reaktionen im Zusammenhang mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAIDs) berichtet, die während einer multimodalen Analgesie eingesetzt werden.

RISIKOFAKTOREN

Geschlecht und Alter

Ein deutliches Übergewicht von Frauen wurde in allen Serien berichtet. Bei Kindern unterscheiden sich die verschiedenen inkriminierten Substanzen jedoch signifikant von denen erwachsener Patienten, wobei das Verhältnis von Geschlecht zu Alter bei 15 liegt. Dies stellt eine sehr attraktive Hypothese dar, um das weibliche Übergewicht bei Erwachsenen zu erklären. Die ähnliche Häufigkeit allergischer und nicht-allergischer Reaktionen je nach Geschlecht vor der Adoleszenz deutet stark darauf hin, dass die Geschlechtshormone eine Rolle bei der Zunahme der unmittelbaren Überempfindlichkeitsreaktionen auf niedermolekulare Verbindungen spielen, die bei Frauen nach der Pubertät beobachtet werden.

Atopie

Atopie wurde lange Zeit als Risikofaktor für die Sensibilisierung gegenüber Muskelrelaxantien angesehen, da in frühen Studien über anaphylaktische Schocks während der Anästhesie eine hohe Anzahl von Atopikern gefunden wurde. Bei der Untersuchung der Atopie als Risikofaktor mit Hilfe spezifischer immunologischer Tests scheint sie jedoch kein signifikanter Risikofaktor für die Empfindlichkeit gegenüber Muskelrelaxantien zu sein. Dennoch sollte man bedenken, dass die Basophilen von Atopikern vermehrt Histamin freisetzen. Daher könnte dies ein Risikofaktor für die Histaminfreisetzung im Falle der Verabreichung bekannter histaminfreisetzender Arzneimittel sein. Darüber hinaus könnten atopische Patienten mit Asthma oder allergischer Rhinitis gegen Gräser- oder Unkrautpollen eine Kreuzsensitivität gegenüber Latex aufweisen, und in Serien, die eine Latexsensibilisierung untersuchen, wird über eine signifikante Anzahl von atopischen Patienten berichtet. Daher wird Atopie in der Regel als Risikofaktor für peranästhetische allergische Reaktionen auf Latex angesehen.

Allergien gegen Medikamente und Nahrungsmittel

Allergien gegen Medikamente, die nicht mit der Anästhesie zusammenhängen, sind keine Risikofaktoren für Anaphylaxie. Im Gegenteil, jede ungeklärte lebensbedrohliche Reaktion während einer vorangegangenen Anästhesie könnte eine allergische Reaktion sein und ist als solche ein Hauptrisikofaktor für eine weitere Reaktion, wenn das verantwortliche Medikament erneut verabreicht wird.

Nahrungsmittelallergien wurden nicht als Risikofaktor erkannt, mit Ausnahme von Patienten, die auf tropische Früchte (insbesondere Avocado, Banane und Kiwi) allergisch reagieren, da es sich um eine Kreuzallergie mit Latex handelt.

Umweltfaktoren

Mehr als die Hälfte der Patienten, die perioperative anaphylaktische Reaktionen auf NMBAs zeigen, hatten zuvor nie NMBAs erhalten9. Dies deutet auf eine mögliche Kreuzreaktion mit IgE-Antikörpern hin, die durch früheren Kontakt mit scheinbar nicht verwandten Chemikalien entstanden sind. Dies ist eine besonders attraktive Hypothese in Fällen, in denen Patienten auf relativ kleine und ubiquitäre Epitope wie eine substituierte Ammoniumgruppe reagieren. Diese Strukturen kommen in der Tat in vielen Arzneimitteln, aber auch in Lebensmitteln, Kosmetika, Desinfektionsmitteln und industriellen Materialien vor. Daher scheint es für empfindliche Personen reichlich Gelegenheit zu geben, mit diesen ungewöhnlichen und bisher nicht vermuteten antigenen Determinanten in Kontakt zu kommen und IgE-Antikörper dagegen zu bilden. Die Hypothese der Umweltsensibilisierungstheorie ist jedoch noch nicht bewiesen9.

Kürzlich wiesen Florvaag et al. darauf hin, dass Anaphylaxie gegen NMBA in Norwegen sechsmal häufiger auftrat als in Schweden. Sie vermuteten, dass dieser Unterschied auf Unterschiede in der präoperativen Sensibilisierung im Zusammenhang mit dem Pholcodinkonsum zurückzuführen sein könnte3. Sie berichteten, dass in den 1970er und 1980er Jahren in Schweden Hustensaft mit diesem Wirkstoff erhältlich war, während im gleichen Zeitraum in 5 bis 6 % der gesammelten Seren IgE-Antikörper gegen Pholcodin nachgewiesen wurden. Seit 2005, nachdem das Medikament vom Markt genommen wurde, wurden keine positiven Seren mehr gefunden. Sie berichteten auch, dass die Zahl der Fälle von Anaphylaxie auf NMBAs in den 1970er Jahren in Schweden hoch war, während nach 1990 kein Fall mehr gemeldet wurde.

Später wiesen sie nach, dass eine Pholcodin-Exposition bei Patienten, die eine allergische Reaktion auf ein NMBA erlebt hatten, für einen signifikanten Anstieg der spezifischen IgEs auf NMBAs verantwortlich war. Dies führte zu der Hypothese, dass eine Pholcodin-Exposition entweder zu einer IgE-Sensibilisierung gegenüber diesem Arzneimittel und anderen quaternären Ammoniumionen führen oder den Titer spezifischer IgEs gegenüber quaternären Ammoniumionen erhöhen und damit das Risiko einer allergischen Reaktion auf NMBAs erhöhen könnte. Diese Hypothese wurde auch durch die Ergebnisse einer internationalen Prävalenzstudie gestützt, die einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen dem Pholcodin-Konsum und der Prävalenz der IgE-Sensibilisierung gegen dieses Medikament und gegen Succinylcholin zeigte. Die Ergebnisse deuten jedoch auch darauf hin, dass andere, noch unbekannte Substanzen an der IgE-Sensibilisierung gegen NMBAs beteiligt sein könnten. Die Rücknahme von Pholcodin vom norwegischen Markt führte zu einem Rückgang der IgEs gegen quaternäre Ammoniumionen in der Bevölkerung und der Zahl der Berichte über allergische Reaktionen auf NMBA20. Diese Ergebnisse unterstützen nachdrücklich die Notwendigkeit weiterer epidemiologischer Studien zur Untersuchung des möglichen Zusammenhangs zwischen Pholcodinexposition und Überempfindlichkeitsreaktionen auf NMBAs.

DIAGNOSE EINER PERIOPERATIVEN ANAPHYLAKISCHEN REAKTION

Jeder Verdacht auf eine Überempfindlichkeitsreaktion während der Anästhesie muss durch kombinierte prä- und postoperative Tests eingehend untersucht werden. Es ist wichtig, die Art der Reaktion zu bestätigen, das verantwortliche Medikament zu identifizieren, eine mögliche Kreuzreaktivität bei Anaphylaxie auf einen neuromuskulären Blocker festzustellen und Empfehlungen für künftige Anästhesieverfahren zu geben. Wann immer möglich, sollte die Bestätigung des inkriminierten Allergens auf einer immunologischen Bewertung mit mehr als einem Test beruhen. Im Falle von Diskrepanzen zwischen verschiedenen Tests wird eine alternative Substanz empfohlen, die vollständig negativ getestet wurde.

Die diagnostische Strategie basiert auf einer detaillierten Anamnese, einschließlich gleichzeitiger Morbidität, früherer Anästhesieanamnese und bekannter Allergien, sowie auf einer Reihe von Untersuchungen, die sowohl sofort als auch 4 bis 6 Wochen später durchgeführt werden.

Sofortige Untersuchungen

Zu den sofortigen Untersuchungen gehören zirkulierende Serum-Tryptase- und Plasma-Histamin-Bestimmungen sowie spezifische IgE-Tests.

Die Wahrscheinlichkeit, dass die Symptome mit einer unmittelbaren Überempfindlichkeitsreaktion in Zusammenhang stehen, erhöht sich, wenn erhöhte Werte von Markern wie Serum-Tryptase und Plasma-Histamin vorhanden sind. Normale Werte schließen die Diagnose jedoch nicht völlig aus. Hohe Tryptasewerte deuten stark auf einen immunologischen Mechanismus hin.

Die Suche nach spezifischem IgE im Serum stützt sich hauptsächlich auf quartäre Ammoniumionen (die IgE gegen neuromuskuläre Blocker widerspiegeln), Thiopental, Latex, Chlorhexidin und gelegentlich ß-Lactame, je nach den dem Patienten verabreichten Medikamenten. Die Tests können alternativ zum Zeitpunkt der Reaktion oder zum Zeitpunkt einer verzögerten Hauttestuntersuchung durchgeführt werden.

Im Falle einer letztlich tödlichen Reaktion sollten Blutproben zur Bestimmung von Tryptase und spezifischem IgE in Verbindung mit dem vermuteten Allergen vorzugsweise vor der Einstellung der Wiederbelebung und nicht nach dem Tod entnommen werden. Die Probenentnahme sollte aus dem Oberschenkelbereich erfolgen.

Nachuntersuchungen

Hauttests

Hauttests, die 4 bis 6 Wochen nach einer Reaktion durchgeführt werden, bleiben in Verbindung mit der Anamnese die Hauptstütze der Diagnose einer IgE-vermittelten Reaktion. Falls erforderlich, können Hauttests auch früher durchgeführt werden, aber wenn die Ergebnisse negativ sind, müssen sie später bestätigt werden. Sie sollten, sofern verfügbar, für alle im Anästhesieverfahren verwendeten Medikamente sowie für Latex und alle anderen während der Anästhesie verabreichten Medikamente oder Produkte durchgeführt werden, mit Ausnahme von Mitteln, die durch Inhalation verabreicht werden. Hautpricktests (SPT) und intradermale Tests (IDT) mit Verdünnungen handelsüblicher Arzneimittelpräparate werden empfohlen. Obwohl die Hauttests sehr zuverlässig sind, sind sie nicht unfehlbar. Für die meisten getesteten Wirkstoffe wurden standardisierte Verfahren und Verdünnungen festgelegt, um falsch positive Ergebnisse zu vermeiden (Tabelle 2)12. Kontrolltests mit Kochsalzlösung (negative Kontrolle) und Codein (positive Kontrolle) müssen die Hauttests begleiten. Hauttests werden nach 15 bis 20 Minuten ausgewertet. Ein Pricktest gilt als positiv, wenn der Durchmesser der Quaddel mindestens die Hälfte des Durchmessers des positiven Kontrolltests beträgt und mindestens 3 mm größer ist als bei der Negativkontrolle. Intradermale Tests gelten als positiv, wenn der Durchmesser der Quaddel doppelt so groß oder größer ist als der Durchmesser der Injektionsquaddel.

Tabelle 2: Konzentrationen von Anästhetika, die in der Praxis der Hauttests normalerweise nicht reagieren.

Die geschätzte Empfindlichkeit der Hauttests für Muskelrelaxantien beträgt etwa 94 bis 97 %. Die Empfindlichkeit von Hauttests für andere Substanzen ist unterschiedlich. Sie ist optimal für synthetische Gelatine, aber schlecht für Barbiturate, Opioide und Benzodiazepine. Eine Latexsensibilisierung muss durch Pricktests untersucht werden. In der Literatur werden sowohl Prick- als auch Intrakutantests für die Diagnose einer Sensibilisierung gegen blaue Farbstoffe vorgeschlagen. Gelegentlich wurde jedoch über falsch-negative Pricktests berichtet.

Andere Tests

Die strömungsgestützte Allergiediagnose beruht auf der Quantifizierung von Verschiebungen in der Expression von basophilen Aktivierungsmarkern nach Exposition mit einem bestimmten Allergen unter Verwendung spezifischer Antikörper, die mit einem Fluorochrom oder einem Farbstoff konjugiert sind. Diese Technik wurde für mehrere klassische IgE-vermittelte Allergien klinisch validiert, darunter Inhalationsallergien in Innenräumen und im Freien, primäre und sekundäre Nahrungsmittelallergien, Naturkautschuklatexallergie, Hymenopterengiftallergie und einige Arzneimittelallergien. Obwohl er keine Unterscheidung zwischen IgE-abhängiger und IgE-unabhängiger Basophilenaktivierung ermöglicht, wird erwartet, dass er ein einzigartiges Instrument für die Diagnose von IgE-unabhängigen Überempfindlichkeitsreaktionen sowie für die Diagnose von IgE-vermittelter Anaphylaxie darstellen könnte, wenn kein spezifischer IgE-Test zur Verfügung steht.

Obwohl noch einige methodische Fragen zu klären sind, wird der Basophilen-Aktivierungstest unter Verwendung der Durchflusszytometrie nach seiner vollständigen Validierung wahrscheinlich ein interessantes Diagnoseinstrument für die NMBA-Anaphylaxie und für Kreuzsensibilisierungsstudien darstellen.

Herausforderungs-Tests

Die Indikationen für diese Tests sind begrenzt. Sie sind auf Lokalanästhetika, ß-Lactame und Latex beschränkt. Sie sollten nur im Falle negativer Hauttests durchgeführt werden. Lokalanästhetika können durch subkutane Injektion von 0,5 bis 2 mL unverdünnter Anästhesielösung (ohne Epinephrin) getestet werden. Der Test gilt als negativ, wenn innerhalb von 30 Minuten nach der Injektion keine unerwünschte Reaktion auftritt. Orale Provokationstests sind für die Diagnose einer Beta-Lactam-Überempfindlichkeit nützlich.

Präoperatives Screening

Zurzeit liegen keine Daten vor, die den prädiktiven Wert von Hauttests für anaphylaktische Reaktionen bestätigen, daher wird ein systematisches Screening der Allgemeinbevölkerung nicht empfohlen, außer für Patienten in anerkannten Risikogruppen. Risikogruppen wurden wie folgt identifiziert: (i) Patienten, die während einer früheren Anästhesie eine ungeklärte Reaktion auf ein nicht identifiziertes Allergen gezeigt haben, (ii) Personen, die bekanntermaßen auf Arzneimittelklassen allergisch sind, die während der Anästhesiezeit verwendet werden, und Patienten mit dem Risiko einer Latexallergie.

Ratschläge für Patienten

Da der Zweck der Untersuchungen darin besteht, das verantwortliche Medikament oder die verantwortliche Substanz und den Mechanismus der Reaktion zu identifizieren, um die nachfolgende Anästhesie so sicher wie möglich zu gestalten, ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Allergologen und Anästhesisten sehr wünschenswert. In Anbetracht der sich ständig weiterentwickelnden anästhesiologischen Praktiken und der relativen Komplexität der Allergieuntersuchung sollte die Einrichtung spezialisierter Allergie-Anästhesie-Zentren gefördert werden. Am Ende der allergischen Untersuchung sollte der Patient vor jeder positiv getesteten Substanz gewarnt werden, und es sollte eine Warnkarte oder ein Armband ausgegeben werden. Ein ausführliches Schreiben mit Informationen über die Reaktion, die verabreichten Medikamente, die Ergebnisse der Nachuntersuchungen und Empfehlungen für künftige Anästhetika sollte an den Patienten, den überweisenden Anästhesisten und den Hausarzt des Patienten gerichtet werden.

ZUSAMMENFASSUNG

Allergien gegen Anästhetika sind nach wie vor eine wichtige Ursache für Morbidität und Mortalität während der Anästhesie. NMBAs sind die am häufigsten inkriminierten Medikamente, obwohl auch andere während der perioperativen Periode verwendete Medikamente betroffen sein können. Jeder Verdacht auf eine Überempfindlichkeitsreaktion muss durch kombinierte peri- und postoperative Tests nach bewährten Leitlinien eingehend untersucht werden.

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