Allgemeine Beschreibung des Verfahrens, der Ausrüstung, der Technik

Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist sowohl bei Männern als auch bei Frauen die häufigste Todesursache. Als stabile KHK werden im Allgemeinen Patienten mit atherosklerotischer Erkrankung der Herzkranzgefäße bezeichnet, die entweder asymptomatisch sind oder keine sich beschleunigenden Symptome haben. Sie stellt eine große Population von KHK-Patienten dar und ist von enormer epidemiologischer und gesundheitsökonomischer Bedeutung.

Die perkutane Koronarintervention (PCI) ist eine Technik zur Revaskularisation bei hochgradiger Koronararterienstenose. Das Verfahren wird in einem Herzkatheterlabor unter Durchleuchtung und mit minimalinvasiven Techniken durchgeführt, wobei Katheter und Drähte zur Visualisierung und Durchquerung der Koronarstenose verwendet werden und die Revaskularisierung der Stenose durch Ballonangioplastie und/oder Einsetzen von Koronarstents (aus reinem Metall oder mit Medikamenten) erfolgt.

Die Definition der Rolle der PCI bei der Behandlung von Patienten mit stabiler KHK ist nach wie vor umstritten. Da die Gesundheitskosten in unserer Gesellschaft steigen, wird die Entscheidung für teure Therapien wie die PCI sehr genau geprüft.

Dies geschieht vor dem Hintergrund, dass die PCI bei Patienten mit akuten Koronarsyndromen zwar nachweislich das Überleben verbessert und das Risiko eines nicht tödlichen Myokardinfarkts verringert, ähnliche Ergebnisse bei Patienten mit stabiler KHK jedoch nicht erzielt werden konnten. Die Erstlinientherapie für die Behandlung einer stabilen KHK umfasst eine Änderung des Lebensstils, Ernährungsumstellung, körperliche Betätigung, Raucherentwöhnung und eine aggressive medikamentöse Therapie zur Kontrolle von Lipiden, Bluthochdruck und Diabetes.

Mehrere große randomisierte kontrollierte Studien wurden durchgeführt, um den optimalen Ansatz für die Behandlung einer stabilen KHK zu ermitteln. Eine der wichtigsten Studien in diesem Bereich war die COURAGE-Studie (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation), die zeigte, dass die optimale medikamentöse Therapie (OMT) bei der Erstbehandlung dieser Patienten mit einer Kombination aus OMT und PCI vergleichbar war.

Die meisten dieser Studien, einschließlich COURAGE, nahmen jedoch eine hochgradig ausgewählte Patientenkohorte auf, so dass die Übertragbarkeit und Verallgemeinerbarkeit dieser Ergebnisse auf einzelne Patienten in der täglichen klinischen Praxis eine Herausforderung darstellt. Wie wir weiter ausführen, kann eine Untergruppe von Patienten mit stabiler KHK von einer Revaskularisierung hämodynamisch signifikanter Koronararterienläsionen profitieren und eine Verbesserung der Symptome und der Lebensqualität erfahren.

Indikationen und Patientenauswahl

1. Anhaltende, den Lebensstil beeinträchtigende anginöse Symptome trotz maximaler medizinischer Therapie

2. Erhebliche Ischämie bei Herzbelastungstests, wie z. B. signifikante ST-Segmentveränderungen, hypotensive Reaktion während der frühen Phasen des Bruce-Protokolls oder Vorhandensein von mehr als 10 % reversiblem ischämischem Myokard bei der nuklearen Stress-Perfusionsbildgebung.

3. refraktäre anginale Symptome trotz medikamentöser Therapie und positiver fraktioneller Flussreserve (FFR) (< oder = 0,80) während der Herzkatheteruntersuchung

Die COURAGE-Studie war eine der bisher größten Studien, die OMT mit einer Kombination aus OMT und PCI bei 2.287 Patienten mit stabiler KHK verglichen hat. Sie zeigte zwar, dass die PCI nicht zu einer Verringerung des Risikos von Tod oder Myokardinfarkt führte, wenn sie mit einer optimalen medizinischen Therapie kombiniert wurde (19 % in der PCI-Gruppe und 18,5 % in der OMT-Gruppe bei einer Nachbeobachtungszeit von 4,6 Jahren), aber es wurde eine statistisch signifikante Verbesserung der Anginalsymptome bei Patienten festgestellt, die sich einer PCI unterzogen, deren Raten sich jedoch innerhalb von 5 Jahren anglichen.

Eine weitere randomisierte Studie, die die Rolle der PCI bei stabiler KHK beleuchtete, war die FAME-2-Studie. Sie untersuchte 1.220 Patienten, von denen 888 Patienten mit einer >50%igen Koronararterienstenose einer medikamentösen Therapie gegenüber einer PCI mit medikamentenfreisetzenden Stents zugeteilt wurden, wenn sie eine FFR von <0,80 aufwiesen.

Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus Tod, Myokardinfarkt oder dringender Revaskularisierung. Die Rekrutierung wurde nach der Rekrutierung von 1.220 Patienten (888, die randomisiert wurden, und 332, die in das Register aufgenommen wurden) vorzeitig beendet, da ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen hinsichtlich des Prozentsatzes der Patienten bestand, bei denen ein primärer Endpunkt auftrat: 4,3 % in der PCI-Gruppe und 12,7 % in der Gruppe mit medikamentöser Therapie (Hazard Ratio mit PCI, 0,32; 95 % Konfidenzintervall, 0,19 bis 0,53; P <.001).

Die Studie kam zu dem Schluss, dass bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit und funktionell bedeutsamen Stenosen die FFR-gesteuerte PCI plus die beste verfügbare medikamentöse Therapie im Vergleich zur besten verfügbaren medikamentösen Therapie allein die Notwendigkeit einer dringenden Revaskularisierung verringert.

Kontraindikationen

Kontraindikationen für PCI bei stabiler KHK:

• Patienten, die derzeit keine medizinische Maximaltherapie für KHK erhalten (weniger als zwei antianginöse Medikamente), es sei denn, sie vertragen diese nicht

• Das Risiko einer PCI übersteigt den Nutzen:

  Vorhandensein einer chronischen Nierenerkrankung und Risiko eines Nierenversagens/einer Kontrastmittelnephropathie nach intravenöser Kontrastmittelgabe

  Vorgeschichte einer Blutungsnepathie, insbesondere die Vorgeschichte von schweren Blutungen oder intrakraniellen Blutungen

  Koronararterien, die für eine PCI technisch ungeeignet oder gefährlich sind

• Patienten mit nicht signifikanter KHK, bei denen eine PCI

• Niedriges Ischämierisiko bei nichtinvasiven Stresstests

• Linke Hauptkrankheit oder schwere Mehrgefäßerkrankung (mit SYNTAX-Score von mehr als 22)

• Schwere nicht-kardiovaskuläre Komorbiditäten, die das Überleben einschränken

• Unfähigkeit, eine duale Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie für die empfohlene Dauer nach der PCI fortzusetzen

• Unfähig Einwilligung nach Aufklärung

Details zur Durchführung des Verfahrens

Die perkutane Koronarintervention beinhaltet die Revaskularisierung hämodynamisch signifikanter Koronararterienverengungen. In den 1970er Jahren begann die PCI unter der Leitung von Andreas Gruntzig, einem Pionier auf diesem Gebiet, als ein Verfahren, bei dem hochgradige Stenosen in Koronararterien mit einem Ballonkatheter aufgedehnt wurden. In den letzten drei Jahrzehnten hat es auf diesem Gebiet enorme Fortschritte in der Technologie und Pharmakotherapie gegeben. Heute werden für die Revaskularisierung hochgradiger Koronararterienstenosen in der Regel Koronarstents verwendet.

Das Verfahren besteht aus einem anfänglichen Koronarangiogramm zur Beurteilung der Anatomie der Koronararterien und zur Einschätzung des Schweregrads der Stenose. Der Gefäßzugang für die Koronarangiographie erfolgt in der Regel entweder über die Arteria femoralis oder die Arteria radialis, obwohl in ausgewählten Fällen auch ein Zugang über die Arteria brachialis verwendet werden kann.

Wird nach der Koronarangiographie entschieden, mit der PCI fortzufahren, werden die Patienten entweder mit intravenösem Heparin oder einer Bivalirudin-Infusion antikoaguliert, um das Risiko einer periprozeduralen Thrombose zu verringern. Im Allgemeinen wird in den Leitlinien empfohlen, eine PCI durchzuführen, wenn die visuelle Einschätzung der Stenose deutlich über 70 % liegt. Wenn die Stenose jedoch zwischen 50 % und 70 % zu liegen scheint, wird empfohlen, einen Test der fraktionellen Flussreserve (FFR) durchzuführen, um die hämodynamische Bedeutung der Stenose nachzuweisen, bevor mit der Revaskularisierung fortgefahren wird.

Die Koronararterie wird mit einem Führungskatheter kanüliert, und die Stenose wird mit einem Koronardraht mit einem Durchmesser von 0,014 Zoll gekreuzt. Je nach Schweregrad der Verkalkung in der Arterie an der Stelle der Stenose wird die Läsion zunächst für das Stenting vorbereitet, indem ein Ballonkatheter zur Vordehnung der Stenose verwendet wird.

Wenn das Gefäß stark verkalkt zu sein scheint, was die Expansion des Ballonkatheters erschwert, kann eine Rotationsatherektomie in Betracht gezogen werden, um eine angemessene Ballonexpansion zu ermöglichen. Anschließend wird ein Koronarstent über die Stenose eingebracht und mit Hilfe des Ballonkatheters, auf dem der Stent vormontiert ist, aufgedehnt.

Die beiden am häufigsten verwendeten Stenttypen sind Bare-Metal-Stents und Drug-Eluting-Stents. Medikamentenfreisetzende Stents haben eine Polymerbeschichtung, die mit einem Medikament ausgekleidet ist, das das Risiko einer späteren neointimalen Proliferation und damit das Risiko einer Restenose verringert. Nach dem Einsetzen des Stents kann es in bestimmten Fällen erforderlich sein, den Stent mit einem weiteren Ballonkatheter nachzudilatieren, um eine angemessene Anlagerung des Stents an die Gefäßwand zu erreichen. Die am häufigsten verwendeten medikamentenbeschichteten Stents der ersten Generation waren Cypher (mit Sirolimus beschichtet) und Taxus (mit Paclitaxel beschichtet).

Die medikamentenbeschichteten Stents der zweiten Generation sind jedoch entweder mit Zotaralimus (Endeavor, Resolute) oder Everolimus (Xience, Promus) beschichtet. Diese Stents bestehen aus dünneren Stäben, sind besser durchführbar und haben eine bessere Sichtbarkeit auf der Fluoroskopie. Neuere Koronarstents werden derzeit in randomisierten Studien untersucht, von denen einige eine bioresorbierbare Polymerbeschichtung aufweisen oder in Zukunft vollständig resorbiert werden können.

Zusätzliche Hilfsmittel, die bei der Entscheidungsfindung während der PCI eingesetzt werden, sind FFR, intravaskulärer Ultraschall (IVUS) und optische Kohärenztomographie (OCT). Die FFR wird mit Hilfe eines speziell entwickelten 0,014-Zoll-Drahtes durchgeführt, an dessen Spitze sich ein Drucksensor befindet.

Der Draht wird an der Stelle der Stenose in einer Koronararterie platziert und hilft bei der Bewertung der Druckveränderung über der Stenose. Die maximale koronare Vasodilatation wird mit Hilfe einer intravenösen Adenosininfusion durchgeführt, um die hämodynamische Bedeutung der Stenose genau zu beurteilen, und eine FFR von weniger als oder gleich 0,80 wird im Allgemeinen als signifikant abnormal akzeptiert.

Der intravaskuläre Ultraschall ist auch ein wichtiges Instrument für die Darstellung der Koronararterien, um die Eigenschaften der Koronarplaque zu verstehen, den Schweregrad der Koronarstenose abzuschätzen, den minimalen Lumenbereich abzuschätzen (besonders wichtig für die linke Hauptkoronarstenose), die Bewertung der Koronardissektion, die Stent-Expansion und die Stent-Apposition.

In jüngster Zeit wurde die OCT als Bildgebungsverfahren für die Koronararterien eingeführt, indem ein speziell entwickelter Katheter in die Koronararterie eingeführt wird, der über einen 0,014-Koronarführungsdraht vorgeschoben wird. OCT bietet eine hohe Auflösung und eine hervorragende Bildgebung der Koronararterien und hilft insbesondere bei der Darstellung der Stentausdehnung, der Apposition, etwaiger Stentfrakturen, des Vorhandenseins einer Koronardissektion und der Merkmale der Koronarplaques.

Standardmäßig wird bei allen Patienten, die sich einer PCI unterziehen, eine duale Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie (DAPT) durchgeführt, einschließlich der Verwendung von Aspirin und einem weiteren Thrombozytenaggregationshemmer, zu dem Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor gehören können (obwohl Prasugrel und Ticagrelor nicht für die Verwendung bei stabilen Patienten zugelassen sind). Die DAPT verringert nachweislich das Risiko einer Stentthrombose nach PCI.

Nach Abschluss des Eingriffs wird die arterielle Zugangsschleuse nach Abklingen der Antikoagulation entfernt und ein manueller Druck ausgeübt, um eine adäquate Hämostase zu erreichen, obwohl einige Einrichtungen es vorziehen, Gefäßverschlussgeräte zur Erreichung der Hämostase einzusetzen, wenn die Anatomie der Oberschenkelarterie günstig ist. Den meisten Patienten wird empfohlen, für 2 bis 6 Stunden Bettruhe einzuhalten, um das Risiko von Gefäßkomplikationen nach dem Eingriff zu verringern.

Interpretation der Ergebnisse

Die Revaskularisierung mit PCI ist eine Strategie, die die medizinische Therapie bei ausgewählten Patienten mit stabiler KHK ergänzt. Es müssen Anstrengungen unternommen werden, um die Einhaltung der medikamentösen Therapie gemäß den Standards der COURAGE-Studie zu verbessern.

Bei Patienten mit refraktären Symptomen oder signifikanter Ischämie bei kardialen Stresstests kann die PCI zu einer Verbesserung der anginösen Symptome beitragen. Die FFR-Bewertung sollte zunehmend als Entscheidungshilfe für die koronare Revaskularisation bei stabiler KHK eingesetzt werden.

Durch die Verringerung der Angina pectoris und der Notwendigkeit einer dringenden Revaskularisation kann die FFR-gesteuerte PCI zu einer besseren Lebensqualität führen. Die Kosteneffektivität der FFR-gesteuerten PCI im Vergleich zur medikamentösen Therapie wurde mit 53.000 US-Dollar pro qualitätsbereinigtem Lebensjahr angegeben, was mit einigen anderen allgemein anerkannten Therapien vergleichbar ist. Daten aus einigen der großen Beobachtungsstudien, die in letzter Zeit mit medikamentenbeschichteten Stents durchgeführt wurden, deuten auf einen möglichen Überlebensvorteil bei Patienten mit stabiler KHK nach PCI hin; dieses Ergebnis wurde jedoch noch in keiner der randomisierten kontrollierten Studien berichtet.

Ergebnisse (gilt nur für therapeutische Verfahren)

Die PCI ist ein wichtiges Instrument zur symptomatischen Verbesserung bei Patienten mit stabiler KHK, die trotz maximaler medikamentöser Therapie an refraktärer Angina pectoris leiden und bei denen eine erhebliche Ischämie durch kardiale Stresstests oder eine hämodynamisch signifikante Koronarstenose durch FFR-Bewertung nachweisbar ist. Keine der bisherigen randomisierten Studien hat jedoch einen Überlebensvorteil oder eine Verringerung von Herzinfarkten bei Patienten mit stabiler KHK, die sich einer PCI unterziehen, gezeigt.

In der COURAGE-Studie wurden 2 287 Patienten mit stabiler KHK (mit einem oder mehreren Gefäßen, >70 % Koronarstenose und Ischämie im EKG oder im kardialen Belastungstest oder >80 % Stenose und anhaltende Symptome) randomisiert einer OMT im Vergleich zu einer Kombination aus OMT und PCI unterzogen. Die Studie zeigte, dass die PCI bei diesen Patienten weder einen Überlebensvorteil noch eine Verringerung der Herzinfarkte brachte.

Allerdings wurde bei den Patienten, die sich einer PCI unterzogen, eine statistisch signifikante Verbesserung der Anginalsymptome festgestellt, obwohl sich die Raten innerhalb von 5 Jahren anglichen. Eine nuklearmedizinische Teilstudie von COURAGE, über die später ebenfalls berichtet wurde, zeigte, dass bei 314 Patienten, die sich einer seriellen nuklearen Perfusionsbildgebung unterzogen, das Ausmaß der Ischämie (>5 % weniger ischämisches Myokard) nach der PCI signifikant abnahm (P <.0001). Außerdem hatten diese Patienten eine geringere Rate an Todesfällen oder Herzinfarkten, aber diese Studie war nicht ausreichend leistungsfähig, um dieses Ergebnis zu ermitteln.

Es gab auch einige Vorbehalte gegenüber COURAGE. In dieser Studie wurden die Patienten auf der Grundlage der angiografischen Befunde randomisiert, und Patienten mit einer Koronaranatomie mit hohem Risiko wurden von der Studie ausgeschlossen, wie z. B. Koronararterienerkrankung der linken Hauptschlagader, EF <30 %, begleitende Herzklappenerkrankung, die wahrscheinlich eine Operation erfordert, signifikanter systemischer Bluthochdruck (Blutdruck > 200/100 mm Hg, der nicht auf eine medikamentöse Therapie anspricht) und Patienten mit Restenose einer zuvor mit einem Stent behandelten Läsion.

Darüber hinaus wechselten 32 % der Patienten in der medikamentösen Behandlungsgruppe von COURAGE während der Nachbeobachtungszeit von 4,6 Jahren aufgrund einer Verschlechterung der Symptome oder der Entwicklung eines akuten Koronarsyndroms in die Revaskularisationsgruppe. Auch medikamentenbeschichtete Stents wurden in dieser Studie nur bei einer kleinen Minderheit von Patienten (2,9 %) eingesetzt.

Eine weitere große Studie, die in jüngster Zeit OMT mit Revaskularisation (PCI oder CABG) verglich, war die BARI 2D-Studie. Insgesamt 2.368 Patienten mit Diabetes wurden nach dem Zufallsprinzip einer PCI oder CABG im Vergleich zur OMT zugeteilt. Nach 5 Jahren Nachbeobachtung gab es keinen Unterschied beim primären Endpunkt der Sterblichkeit oder beim sekundären Endpunkt Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall.

Diese Studie ergab, dass die OMT bei Patienten mit Diabetes ebenso wirksam ist wie eine anfängliche Revaskularisierung. In der Gruppe mit medizinischer Therapie wechselten jedoch 42 % der Patienten in den Revaskularisierungsarm.

Die fraktionelle Flussreserve ist zu einem wichtigen Instrument bei der Entscheidungsfindung über eine PCI bei Patienten mit KHK geworden. Dies beruht auf der 2009 veröffentlichten FAME-Studie (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation), in der 1.005 Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung nach dem Zufallsprinzip einer PCI mit Implantation von medikamentenfreisetzenden Stents unterzogen wurden, die allein durch Angiographie oder zusätzlich zur Angiographie durch FFR-Messungen gesteuert wurde.

Bei den Patienten, die einer angiografisch gesteuerten PCI zugewiesen wurden, wurden alle indizierten Läsionen gestentet, während bei den Patienten, die einer FFR-gesteuerten PCI zugewiesen wurden, die indizierten Läsionen nur gestentet wurden, wenn die FFR 0,80 oder weniger betrug. Der primäre Endpunkt war die Rate an Todesfällen, nicht tödlichen Myokardinfarkten oder erneuten Revaskularisationen nach einem Jahr. Die 1-Jahres-Ereignisrate betrug 18,3 % (91 Patienten) in der Angiographie-Gruppe und 13,2 % (67 Patienten) in der FFR-Gruppe (P = .02).

Die FAME-2-Studie wurde anschließend durchgeführt, um speziell Patienten mit stabiler KHK zu untersuchen. Bei Patienten, für die eine PCI in Betracht gezogen wurde, wurden alle Stenosen durch Messung der FFR bewertet.

Patienten, bei denen mindestens eine Stenose funktionell signifikant war (FFR < oder = 0,80), wurden nach dem Zufallsprinzip einer FFR-gesteuerten PCI plus der besten verfügbaren medikamentösen Therapie (PCI-Gruppe) oder der besten verfügbaren medikamentösen Therapie allein (medikamentöse Therapiegruppe) zugewiesen. Die Rekrutierung wurde nach der Rekrutierung von 1.220 Patienten (888, die randomisiert wurden, und 332, die in das Register aufgenommen wurden) vorzeitig beendet, da ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen in Bezug auf den Prozentsatz der Patienten bestand, die ein primäres Endpunktereignis erlitten: 4,3 % in der PCI-Gruppe und 12,7 % in der Gruppe mit medikamentöser Therapie (Hazard Ratio mit PCI, 0,32; 95 % Konfidenzintervall, 0,19 bis 0,53; P <.001).

Der Unterschied wurde durch eine geringere Rate dringender Revaskularisationen in der PCI-Gruppe als in der Gruppe mit medikamentöser Therapie verursacht (1.6% vs. 11,1%; Hazard Ratio, 0,13; 95% CI, 0,06 bis 0,30; P <.001); insbesondere wurden in der PCI-Gruppe weniger dringende Revaskularisationen durch einen Myokardinfarkt oder den Nachweis einer Ischämie in der Elektrokardiographie ausgelöst (Hazard Ratio, 0,13; 95% CI, 0,04 bis 0,43; P <.001). Daher kam die Studie zu dem Schluss, dass bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit und funktionell bedeutsamen Stenosen die FFR-gesteuerte PCI zusammen mit der besten verfügbaren medikamentösen Therapie im Vergleich zur besten verfügbaren medikamentösen Therapie allein die Notwendigkeit einer dringenden Revaskularisierung verringerte.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die optimale medikamentöse Therapie der Eckpfeiler für die Behandlung von Patienten mit stabiler KHK bleibt. Die PCI spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Patienten mit Angina pectoris, die auf eine medikamentöse Therapie nicht ansprechen.

Aufgrund der kontinuierlichen Fortschritte in der PCI-Technologie und der Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie werden bessere Instrumente benötigt, um zu beurteilen, welche Patienten mit stabiler KHK von einer PCI profitieren werden. Weitere randomisierte kontrollierte Studien, insbesondere die ISCHEMIA-Studie (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches), in der 8.000 Patienten mit mindestens mäßiger Ischämie in der Stresstomographie untersucht und randomisiert einer Revaskularisierung plus optimaler medizinischer Therapie (OMT) oder OMT allein zugewiesen werden, werden hoffentlich einige dieser wichtigen Fragen beantworten.

Alternative und/oder zusätzliche in Betracht zu ziehende Verfahren

Eine Alternative zur PCI, die für eine ausgewählte Gruppe von Patienten mit stabiler KHK in Betracht gezogen werden kann, ist die koronare Bypassoperation (CABG). Die CABG ist im Allgemeinen Patienten mit fortgeschrittener koronarer Herzkrankheit (komplexe Zwei- oder Dreigefäß-KHK, einschließlich chronischer Totalverschlüsse, Bifurkationskrankheit usw.) vorbehalten. In jüngster Zeit wurden mehrere wichtige Publikationen zu randomisierten kontrollierten Studien veröffentlicht, in denen die CABG mit der PCI verglichen wurde, wobei die meisten dieser Studien sowohl Patienten mit stabiler KHK als auch mit akuten Koronarsyndromen einschlossen.

Eine der jüngsten Studien, in denen PCI mit CABG verglichen wurde, war die SYNTAX-Studie (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery trial), in der 1800 Patienten mit dreigefäßiger KHK oder Linksherzerkrankung randomisiert einer PCI mit Taxus Express DES oder einer CABG unterzogen wurden. Kürzlich berichtete 3-Jahres-Follow-up-Daten aus der SYNTAX-Studie zeigen, dass in der PCI-Gruppe mehr schwerwiegende unerwünschte kardiale und zerebrovaskuläre Ereignisse auftraten, nämlich wiederholte Revaskularisationen (10,7 vs. 19,7 %, P <0,001) und MI (3,6 vs. 7,1 %, P = .002). Die SYNTAX-Studie kam daher zu dem Schluss, dass die CABG der PCI überlegen war, insbesondere bei Patienten mit komplexer Zwei- oder Dreigefäß-KHK (SYNTAX-Score >22).

Eine weitere große Studie, die PCI mit CABG bei Diabetikern verglich, war die FREEDOM-Studie. Sie umfasste 1.900 Patienten mit Diabetes und Mehrgefäß-KHK, die zwischen 2005 und 2010 eingeschlossen wurden. Die Studie zeigte, dass der primäre Endpunkt, eine Kombination aus Tod, nicht tödlichem Herzinfarkt oder nicht tödlichem Schlaganfall, in der PCI-Gruppe häufiger auftrat (P = .005), mit 5-Jahres-Raten von 26,6 % in der PCI-Gruppe und 18,7 % in der CABG-Gruppe. Somit war die CABG der PCI in Bezug auf die Senkung der Sterbe- und Herzinfarktraten überlegen, obwohl die CABG eine signifikant höhere Inzidenz von Schlaganfällen aufwies (5,4 % vs. 2,4 %).

Komplikationen und deren Behandlung

Komplikationen der PCI:

1. Vaskuläre Komplikationen

2. Tod

3. MI

4. Schlaganfall

5. Koronardissektion

6. Koronarperforation

7. Kontrastmittelnephropathie

8. Kontrastmittelallergie

Die häufigsten Komplikationen im Zusammenhang mit der PCI sind Komplikationen im Zusammenhang mit dem Gefäßzugang, zu denen Blutungen, Hämatombildung, retroperitoneale Blutungen, Pseudoaneurysma oder arterio-venöse Fisteln zählen. Vaskuläre Komplikationen an der Zugangsstelle der Oberschenkelarterie können in bis zu 6 % der Fälle auftreten.

Radialer Zugang ist Berichten zufolge mit einer geringeren Rate an vaskulären Komplikationen verbunden. In einer 2009 veröffentlichten Metaanalyse wurde festgestellt, dass der radiale Zugang die Rate schwerer Blutungen signifikant reduziert (0,5 vs. 2,3). In der kürzlich berichteten randomisierten RIVAL-Studie wurde jedoch kein signifikanter Unterschied in der Rate von Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall oder schweren Blutungen (3,7 % vs. 4,0 %) beim radialen Zugang im Vergleich zum femoralen Zugang festgestellt, obwohl es weniger vaskuläre Komplikationen gab.

Mehrere koronararterienbezogene Komplikationen können mit der PCI assoziiert sein; ihre Häufigkeit hat jedoch in der Ära der Stents abgenommen, insbesondere Koronararteriendissektionen und Perforationen, die früher bei der Ballonangioplastie allein häufiger auftraten. Stentspezifische Komplikationen sind das Risiko einer Stentthrombose, die zu einem akuten Myokardinfarkt führt, eine Infektion und eine Stentembolisation. Obwohl die meisten Patienten mit Koronararterienperforation mit abgedeckten Stents behandelt werden können, kann gelegentlich eine Notoperation erforderlich sein.

Der Schlaganfall ist eine seltene Komplikation der PCI und tritt in weniger als 0,5 % der Fälle auf. Bei Patienten mit schwerer atherosklerotischer Erkrankung oder bei Patienten, die Manipulationen im Aortenbogen und seinen Ästen benötigen, kann das Schlaganfallrisiko jedoch erhöht sein.

Andere Komplikationen der PCI können das Risiko einer Kontrastmittelallergie/Anaphylaxie, einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie, die zu Nierenversagen führt oder eine Hämodialyse erforderlich macht, und das Risiko einer strahleninduzierten Schädigung umfassen.

Was ist die Beweislage?

„A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease“. N Engl J Med. Vol. 360. 2009. pp. 2503-15. (Dieses Papier stellt die wichtigsten Ergebnisse der BARI 2D-Studie vor.)

Shaw, LJ, Berman, DS, Maron, DJ. „Optimale medizinische Therapie mit oder ohne perkutane Koronarintervention zur Verringerung der ischämischen Belastung: Ergebnisse der Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy“. Circulation. vol. 117. 2008. pp. 1283-91. (Dieses Papier stellt die nukleare Teilstudie der COURAGE-Studie vor.)

Tonino, PAL, De Bruyne, B, Pijls, NHJ. „Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention“. N Engl J Med. Vol. 360. 2009. pp. 213-24. (Dieser Artikel stellt die wichtigsten Ergebnisse der FAME-Studie vor.)

De Bruyne, B., Pijls, NHJ, Kalesan, B. „Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease“. N Engl J Med. Vol. 367. 2012. pp. 991-1001. (In diesem Beitrag werden die wichtigsten Ergebnisse der FAME-2-Studie vorgestellt.)