Es gibt nur wenige Gewissheiten im Gesundheitswesen, aber eine ist, dass Krankenhäuser im Allgemeinen mit einer zunehmend älteren Bevölkerung konfrontiert sein werden. Und mit dem Alter kommen mehr chronisch und schwer kranke Patienten.
Statistiken der Bundesregierung zufolge wird sich die Zahl der Menschen in den Vereinigten Staaten, die älter als 85 Jahre sind, bis 2030 auf 8,5 Millionen verdoppeln. Erschwerend für die Krankenhäuser kommt hinzu, dass die meisten dieser älteren, schwerkranken Patienten in Krankenhäusern liegen werden, da fast alle Medicare-Begünstigten in ihrem letzten Lebensjahr zumindest einige Zeit in einem Krankenhaus verbringen. Tatsächlich werden etwa 27 % der Medicare-Dollars für Patienten in ihrem letzten Lebensjahr ausgegeben, und etwa 25 % bis 32 % der Patienten sterben im Krankenhaus.
Dies ist eine große Verantwortung für die Krankenhäuser und Gesundheitssysteme von heute und wird in Zukunft ein noch größeres Problem sein. Dr. Diane Meier, Direktorin des Center to Advance Palliative Care, der nationalen Autorität für Palliativpflegeprogramme in US-Krankenhäusern, sagt, dass die Führungskräfte von Krankenhäusern erkennen müssen, dass nur 5 Prozent ihrer Patienten 50 Prozent aller Ausgaben verursachen. Viele aus dieser hochkonzentrierten Gruppe benötigen eine Art von Versorgungsmanagement, und innerhalb dieser Gruppe könnte die Palliativversorgung eine große Rolle spielen.
„Da wir uns von der Leistungsvergütung wegbewegen und zu Kopfpauschalen, Globalbudgets und Bevölkerungsmanagementstrategien übergehen, erfordert das Geschäftsmodell das Management dieser 5 Prozent“, sagt Dr. Meier. „Wenn man diese 5 Prozent nicht in den Griff bekommt, wird man finanziell untergehen.

Palliativmedizin – was sie ist und was nicht

Die Palliativmedizin ist noch eine relativ neue Bewegung, wenn man die lange Geschichte des Gesundheitswesens betrachtet. Dr. Jim Risser, medizinischer Direktor und Leiter der Palliativmedizin am Regions Hospital in St. Paul, Minnesota, sagt, dass sich das Fachgebiet in den letzten fünf bis zehn Jahren stark entwickelt hat und dass sich die eigentliche Definition der Palliativmedizin um das Wohlbefinden und die Wünsche des Patienten dreht.
Genauer gesagt, ist Palliativpflege eine Dienstleistung, die von einem multidisziplinären Team erbracht wird, um Patienten zu helfen, die an fortgeschrittenen, wenn auch nicht unbedingt unheilbaren Krankheiten wie Krebs, Herzinsuffizienz und Alzheimer leiden. Ein Krankenhaus, das über ein Palliativpflegeprogramm verfügt, bietet diesen Patienten verschiedene patienten- und familienorientierte Möglichkeiten, um mit der schweren Krankheit fertig zu werden. Das Palliativteam besteht aus seinen Kernmitgliedern – Ärzten, Krankenschwestern, Sozialarbeitern und Seelsorgern – und bezieht je nach Bedarf auch andere Disziplinen wie Pharmazie, Ernährung, Ethik, Hospiz und komplementäre Pflege mit ein.

Dr. Risser ist seit mehreren Jahren im Regions Hospital tätig, das zu HealthPartners gehört, und im Oktober 2011 wurde Regions als eines der ersten Krankenhäuser für sein Palliativprogramm von der Joint Commission zertifiziert. Er hat gesehen, wie das Programm seines Krankenhauses in den letzten acht Jahren gewachsen ist, und er sagt, es sei wichtig, Palliativpflege nicht mit Hospizpflege zu verwechseln.
„Wir stellen weiterhin die Vorstellung in Frage, dass unsere Patienten in unmittelbarer Zukunft mit Fragen des Lebensendes konfrontiert sind“, sagt Dr. Risser. „Diese Situation entspricht eher einer Hospizversorgung. Ich denke, dass wir oft mit der Hospizbewegung in einen Topf geworfen werden – und wir teilen viele der Philosophien, wie z. B. viel Zeit mit dem Patienten zu verbringen und es ihm angenehmer zu machen – aber die Palliativmedizin ist weiter als das Hospiz. Wenn Sie in der Palliativpflege aggressivere medizinische Verfahren anwenden wollen, setzen wir uns zusammen und beschreiben die Vorteile und Belastungen.“
Außerdem sei es ein Missverständnis, dass Palliativpflegeteams „agenda-driven“ seien oder versuchten, die Pflege auf Menschen zu beschränken. „Aus persönlicher Erfahrung kann ich sagen, dass wir genau das nicht tun“, sagt Dr. Risser.
Ein typischer Tag für das Palliativteam des Regions Hospital besteht aus der morgendlichen Visite bei der Patientenzählung. Das Team geht die Patienten durch und bespricht die medizinischen, sozialen und spirituellen Bedürfnisse jedes einzelnen Patienten. Danach besucht das Team die Patienten als Gruppe (wenn es die Zeit erlaubt, wenn nicht, einzeln), um ein Gefühl dafür zu bekommen, welche Pflege koordiniert werden sollte und was der Patient und seine Familie wünschen.
Joe Contreras, MD, Vorsitzender des Pain & Palliative Medicine Institute am Hackensack (N.J.) University Medical Center, stimmt Dr. Risser zu. Dr. Contreras half dem HackensackUMC dabei, im Januar das erste von der Joint Commission zertifizierte Palliativpflegeprogramm in New Jersey zu werden, und er sagt, dass Palliativpflege in Krankenhäusern nicht gleichbedeutend mit Hospiz ist und auch kein pflegebeschränkendes Element darstellt. Außerdem geht es bei der Palliativpflege nicht nur darum, die Situation einer Krankheit zu analysieren. Es geht darum, eine qualitativ hochwertige Pflege und Symptomkontrolle zusammen mit allen anderen Behandlungsmaßnahmen zu bieten, unabhängig davon, ob sie aggressiv oder auf Komfort ausgerichtet sind.
„Es ist wichtig zu verstehen, dass sich die Palliativmedizin stark von anderen medizinischen Fachgebieten unterscheidet. Sie ist personenorientiert und nicht krankheits- oder organsystemorientiert“, sagt Dr. Contreras. „Es ist ein neues Paradigma für Krankenhäuser, denn wir verfolgen einen Ansatz, der den Geist, den Körper und die Seele einbezieht. Man bittet uns nicht darum, ein Organ zu entfernen oder uns zu konsultieren, weil die Niere nicht gut funktioniert. Wir werden hinzugezogen, weil wir versuchen, die Lebensqualität eines kranken Menschen zu verbessern und sein Leiden zu lindern.“

Die Argumente für die Palliativmedizin

Dr. Meier leitet das Center to Advance Palliative Care seit den späten 1990er Jahren, als es als Programm der Robert Wood Johnson Foundation begann. Dr. Meier, der auch das Hertzberg Palliative Care Institute am Mount Sinai Hospital in New York City gründete (und bis 2011 leitete), sagt, dass die Palliativmedizin im Krankenhausbereich aus mehreren Gründen an Bedeutung gewonnen hat.
Erstens suchten viele Patienten mit schweren und chronischen Krankheiten nach alternativen Möglichkeiten, ihre Schmerzen zu behandeln und die Symptome und den täglichen Pflegebedarf zu Hause besser zu bewältigen, aber Krankenhäuser und Gesundheitssysteme haben nicht immer eine Alternative angeboten. Stattdessen haben sich die Krankenhäuser auf das konzentriert, was sie in der Akutversorgung sofort tun können.
Wie bereits erwähnt, steigen die Medicare- und Gesundheitskosten für ältere Menschen und für Menschen mit schweren und chronischen Krankheiten in der Akutversorgung erheblich an, und das ist ein weiterer wichtiger Grund, warum die Palliativversorgung zugenommen hat. Dr. Meier ist der Meinung, dass die Palliativpflege in Krankenhäusern und Gesundheitssystemen Fuß gefasst hat, weil es „so viele überflüssige Ausgaben im Bereich der Akutversorgung“ gibt.
Tatsächlich sagen Dr. Meier und CAPC-Vertreter, dass die patientenzentrierte Palliativpflege – durch die Verbesserung der Pflegequalität und die personenbezogene Pflege – den Krankenhäusern und dem Gesundheitssystem auf lange Sicht Geld sparen kann, da die Verweildauer kürzer und die Kosten pro Tag niedriger sind. Ein Beispiel: In einem Krankenhaus mit 20.000 bis 30.000 Aufnahmen pro Jahr enden etwa 2 Prozent mit dem Tod. Dr. Meier sagt, wenn es sich bei etwa vier- oder fünfmal so vielen um komplexe Fälle handelt, die anfällig für eine Rückübernahme sind, könnten etwa 8 bis 10 Prozent der Patienten palliativmedizinische Betreuung benötigen und in einem geeigneteren Umfeld effektiver behandelt werden.
Dr. Meier fügt hinzu, dass die Palliativpflege ein natürlicher Nebeneffekt des CMS-Programms für wertorientierte Beschaffung ist, das weiterhin den Schwerpunkt auf Qualitätskriterien und Maßnahmen zur Patientenzufriedenheit legt.
Dr. Contreras vom HackensackUMC sagt jedoch, dass Krankenhäuser, die heute in Palliativpflegeprogramme investieren, das Ziel des Fachgebiets im Auge behalten müssen: die Wünsche und Bedürfnisse der Patienten in den Vordergrund zu stellen und sie durch eine komfortable Pflegekoordination zu begleiten. Das Ergebnis könnte zu verbesserten klinischen Ergebnissen, zur Entlastung des Personals, zu einer höheren Mitarbeiterbindung, zu mehr Seelenfrieden für die Patienten und ihre Familien und schließlich zu einer verbesserten Ressourcennutzung führen.

„Wenn man mit der Palliativpflege beginnt, argumentiert man damit, dass man die Patientenzufriedenheit, die Qualität der Pflege und die Pflege am Krankenbett verbessert, und dann diskutiert man ganz nebenbei auch noch über eine bessere Ressourcennutzung“, sagt Dr. Contreras.
Insgesamt ist die Zahl der Krankenhäuser mit Palliativpflegeprogrammen im Laufe der Jahre rapide gestiegen. Das Advanced Certification Program for Palliative Care der Joint Commission, das Dr. Risser und Dr. Contreras in ihren beiden Krankenhäusern durchlaufen haben, startete im September 2011 und wächst weiter.
Dr. Meier sagt, dass sich die Zahl der Krankenhäuser, die das Vorhandensein eines Palliativpflegeteams verzeichnet haben, in den letzten zehn Jahren mehr als verdreifacht hat. Im Jahr 2000 verfügten etwa 500 Krankenhäuser über ein Palliativpflegeprogramm, 2011 waren es bereits mehr als 1.900. Laut Dr. Meier sind Palliativpflegeprogramme eher in größeren Krankenhäusern der Tertiärversorgung verbreitet, während kleinere Krankenhäuser in ländlichen Gegenden und einige Einrichtungen des Sicherheitsnetzes erst spät damit anfangen, sagt Dr. Meier.

Wie man das richtige Programm formuliert

Da die Palliativpflege als Patientenspezialität noch im Wachstum begriffen ist – und verschiedene Herausforderungen mit sich bringt – erfordert der Aufbau des richtigen Programms viel kontinuierliche Arbeit und Aufmerksamkeit. Hier sind vier grundlegende Schritte, die jede Krankenhausleitung berücksichtigen muss, bevor die Organisation ein Palliativpflegeprogramm startet.
Bestimmen Sie einen Beauftragten für Palliativmedizin. Dr. Contreras sagt, dass jedes krankenhausbasierte Palliativpflegeprogramm eine Führungskraft braucht, die Erfahrung darin hat, wie ein multidisziplinäres Palliativpflegeprogramm funktioniert.
Dr. Risser fügt hinzu, dass im Regions Hospital die Krankenhausärzte die größten Befürworter der Palliativpflege waren, und sie waren führend darin, ein „transdisziplinäres“ Team zu werden, ebenso wie multidisziplinär.
„Transdisziplinär bedeutet, dass ein bestimmter Arzt nicht ausschließlich innerhalb der Grenzen seines Titels bleibt, sondern dass die Verantwortung geteilt wird“, sagt Dr. Risser. „Ärzte können eine spirituelle Triage vornehmen, und Seelsorger können sich an der Koordination der Pflege beteiligen. Das ist ein wesentlicher Bestandteil eines gut funktionierenden Teams: die gemeinsame Verantwortung dafür, die Geschichte des Patienten zu verstehen und einen Pflegeplan zu erstellen, der für diese Person sinnvoll ist.“

Ein Ausschuss und ein Team zusammenstellen, um die Beteiligten aufzuklären. Nachdem ein Krankenhaus in der Lage ist, einen oder mehrere Leiter der Palliativversorgung zu bestimmen, muss es ein Komitee zusammenstellen, um die entsprechenden Interessengruppen zu ermitteln, sagt Dr. Contreras. Um ein Programm auf den Weg zu bringen, ist es unerlässlich, diese Interessengruppen, die Leitung, die Patienten und die Gemeinschaft im Allgemeinen darüber aufzuklären, was die Palliativpflege leistet.
„Die Aufklärung ist ein wichtiger Teil davon“, sagt Dr. Contreras. „Palliativmedizin ist eine Dienstleistung, die mit der integrierten Patientenversorgung auf allen Ebenen zusammenarbeitet, in Übereinstimmung mit den Wünschen des Patienten und dem Behandlungsplan des Arztes. Es geht darum, die Werte der Patienten zu respektieren und sie durch einen Prozess zu führen, der sehr entmutigend sein kann.“
Ausweitung der Palliativpflege auf häusliche Einrichtungen. Wenn Krankenhäuser in der Lage sind, ihre Palliativpflegeprogramme in ihren eigenen vier Wänden zu gestalten, müssen sie in der Lage sein, ihre Patienten zu erreichen, die zu Hause effektiver und sicherer versorgt werden können, sagt Dr. Meier. Anstatt dass ein Patient den Notruf wählt oder einen Verwandten bittet, ihn ins Krankenhaus zu bringen, sollte das Krankenhaus oder Gesundheitssystem ein Mitglied des Palliativpflegeteams nach Hause schicken. Die Palliativpflege wird sich schließlich zu einem häuslichen Modell ausweiten, sagt Dr. Meier, und Krankenhäuser, die patientenzentrierte medizinische Einrichtungen und verantwortliche Pflegeorganisationen praktizieren, sind auf dem richtigen Weg.
„Die Übergangsplanung berücksichtigt die Bedürfnisse von Patienten, Familien und der Gemeinschaft. Wir müssen die Kapazität und die Abläufe verbessern und Betten für Menschen zur Verfügung stellen, die wirklich im Krankenhaus sein müssen, z. B. für Menschen, die eine Knochenmarktransplantation oder eine Operation benötigen“, sagt Dr. Meier. „Für die meisten Patienten mit multiplen und komplexen Erkrankungen oder schweren Krankheiten, bei denen es sich in der Regel um schwächere, ältere Menschen handelt, ist die häusliche Pflege viel besser geeignet. Krankenhäuser sind für sie die schlechtesten Orte, weil sie das Risiko von Krankenhausinfektionen, Sterblichkeit und anderen unerwünschten Ergebnissen erhöhen.“
Fokus auf Qualität und Zertifizierung. Die Joint Commission und CAPC sind zu den wichtigsten Organisationen geworden, die Krankenhäuser bei ihren Bemühungen um die Palliativpflege beraten. Dr. Meier sagt, dass NationalConsensusProject.org, ein Projekt aller großen US-Palliativpflegeorganisationen, als Plattform für Krankenhäuser dient, um standardisierte Qualitätsrichtlinien zu erreichen, was der nächste Schritt für die Bewegung ist.
„In den nächsten 10 Jahren muss es um Qualität und Standardisierung von Richtlinien gehen“, sagt Dr. Meier. „Genau wie bei einem Schlaganfallprogramm muss man Qualitätsrichtlinien erfüllen. Wir müssen die Durchdringung und die Qualität in den nächsten 10 Jahren verbessern, und wir müssen die Ärzte mit ins Boot holen.“

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