Hintergrund
Perikardergüsse sind in der Regel ein Zufallsbefund bei der Echokardiographie am Krankenbett – es sei denn, ein Patient zeigt klinische Anzeichen einer Tamponade und eines obstruktiven Schocks. Das Echokardiogramm ist sowohl sensitiv als auch spezifisch für den Nachweis von Perikardergüssen.1 Obwohl es viele Ursachen für Perikardergüsse gibt, sind die häufigsten Ursachen für symptomatische Ergüsse in der westlichen Welt auf Neoplasmen, Perikarditis, traumatische Pathologie oder idiopathische Ätiologie zurückzuführen. In Entwicklungsländern sind Perikardergüsse jedoch überwiegend auf Tuberkulose in endemischen Gebieten zurückzuführen.2,3 Die Größe des Ergusses wird anhand von Messungen einer Flüssigkeitstasche während der Diastole klassifiziert. Ein leichter Erguss ist definiert als weniger als 10 mm, ein mittelgroßer Erguss als 10 bis 20 mm und ein großer Erguss als mehr als 20 mm.3
Es ist wichtig zu wissen, dass der Perikardraum bis zu 50 ml physiologische Flüssigkeit enthält, die bei der Echokardiographie während der Systole sichtbar werden kann. Kleine Ergüsse enthalten in der Regel weniger als 100 mL Flüssigkeit, mittelgroße Ergüsse 100 bis 500 mL und große Ergüsse mehr als 500 mL Flüssigkeit. Die Flüssigkeit kleinerer Ergüsse schichtet sich typischerweise nach hinten, während die Flüssigkeit einiger mittelgroßer und der meisten großen Ergüsse in Umfangsrichtung zu sehen ist.
Klinische Anzeichen und Symptome
Patienten mit großen chronischen Ergüssen sind oft asymptomatisch, und die klinischen Symptome korrelieren in der Regel mit der Stärke der Perikardansammlung. Patienten mit symptomatischen Ergüssen zeigen Dyspnoe bei Belastung, gefolgt von Orthopnoe, Brustschmerzen und manchmal Dysphagie, Heiserkeit oder Schluckauf aufgrund der Reizung umliegender Strukturen, bis sie eine Tamponadephysiologie aufweisen, die zu einer Hypotonie infolge eines obstruktiven Schocks führt. Die bekanntesten Anzeichen der Tamponadephysiologie in der bettseitigen Echokardiographie sind der frühe diastolische Kollaps des rechten Vorhofs und des rechten Ventrikels sowie die ventrikuläre Interdependenz.4
Bildgebungstechnik
Perikarderguss und Herztamponade können in jeder der Standard-Echokardiographie-Ansichten nachgewiesen werden, wobei die Flüssigkeit normalerweise als echofreier Streifen erscheint. Die Flüssigkeit tritt zunächst im abhängigen Teil des Perikardraums auf, kann aber mit zunehmender Größe zirkulär werden (Abbildung 1).
Abbildung 1.
Abbildung 2.
Nachdem zunächst das Vorhandensein eines Ergusses festgestellt wurde, werden der rechte Vorhof und der rechte Ventrikel auf Anzeichen eines diastolischen Kollapses untersucht (Abbildung 2). Ein diastolischer Kollaps kann manchmal schwer zu erkennen sein. In solchen Fällen kann der Bewegungsmodulationsmodus (M-Modus) dabei helfen, das Vorhandensein eines diastolischen Kollapses sichtbar zu machen (Abbildung 3).
Abbildung 3.
Abbildung 4.
Das andere Zeichen eines Perikardergusses ist die ventrikuläre Interdependenz (Abbildung 4), die auftritt, wenn eine Volumenvergrößerung eines Ventrikels eine Volumenverringerung im anderen verursacht. Dies ist am besten in einer apikalen Vier-Kammer-Ansicht zu erkennen und ist auf eine durch den Erguss verursachte Kammerverengung zurückzuführen. Während der Inspiration führt der negative intrathorakale Druck zu einer erhöhten Füllung des rechten Atriums und Ventrikels. Aufgrund der durch den Erguss verursachten Verengung kann sich der rechte Ventrikel nur gegen das Septum ausdehnen, was zu einer verstärkten Wölbung gegen den linken Ventrikel führt. Bei der Exspiration führen der erhöhte intrathorakale Druck und der Erguss zu einer verminderten Füllung des rechten Ventrikels, was den umgekehrten Effekt bewirkt.
Nachdem bei der Untersuchung auf Anzeichen einer Tamponade geachtet wurde, ist der nächste Schritt die Beurteilung der Vena cava inferior (IVC). Eine einfache Methode zur Identifizierung der IVC in der Echokardiographie besteht darin, das Herz in der subxiphoiden Ansicht darzustellen und dann die Sonde so zu drehen, dass die Markierung auf den Kopf des Patienten zeigt. Wie in Abbildung 5 gezeigt, sollte die IVC in den rechten Vorhof eintreten; wenn der Patient wirklich einen obstruktiven Schock hat, sollte die IVC plethorisch mit minimalen respiratorischen Schwankungen sein.
Abbildung 5.