Nierentrauma kann durch direkte, stumpfe, penetrierende und iatrogene Verletzungen verursacht werden.

Epidemiologie

Nierenverletzungen machen ~10% der Bauchtraumata aus, und somit spiegelt die Demographie der betroffenen Personen diese Population wider. Die Inzidenz von Nierenverletzungen steigt bei vorbestehender kongenitaler oder erworbener Nierenpathologie (z. B. Hufeisenniere, Nierenzysten).

Klinische Präsentation

Die Patienten präsentieren sich in der Regel mit mikroskopischer oder makroskopischer Hämaturie und Flanken- und/oder Bauchschmerzen. In schwereren Fällen können Hypotonie und Schock auftreten.

Die überwiegende Mehrheit der isolierten Nierentraumata ist geringfügig (95-98 %), die geringe Inzidenz größerer Nierenverletzungen erklärt sich durch die günstige anatomische Lage der Nieren, die sich im Retroperitoneum befinden.

Die Bildgebung sollte im Allgemeinen hämodynamisch stabilen Patienten vorbehalten sein; hämodynamisch instabile Patienten werden oft direkt in den Operationssaal gebracht.

Pathologie

Etiologie

Stumpfe Traumata durch Zusammenstöße mit Kraftfahrzeugen, Stürze und Zusammenstöße mit Personen sind die Hauptursache für Nierenverletzungen (~85 %), der Mechanismus beruht auf Verzögerungsverletzungen durch eine Kollision der Niere mit der Wirbelsäule oder dem Brustkorb.

Iatrogene Verletzungen können durch chirurgische Eingriffe, perkutane Nierenbiopsie, Nephrostomie und extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) verursacht werden.

Typen

Die überwiegende Mehrheit (95-98 %) der Nierenverletzungen ist geringfügig. Das Spektrum der Nierenverletzungen umfasst:

• Kontusion/Hämatom
• Ablagerung
• Blutung
• Abriss des Nierenstiels, der zu einer Devaskularisierung der Niere führt
• Pseudoaneurysma
• AV-Fistel
• Nierenarterienthrombose, Transektion oder Dissektion (siehe Artikel: Akuter Nierenarterienverschluss)

Assoziationen

Schwere Nierenverletzungen durch stumpfe und penetrierende Traumata sind in ~80% der Fälle mit Multiorganschäden verbunden 5.

Radiografische Merkmale

Ultraschall

Kann Hämoperitoneum erkennen, ist aber bei der Diagnose von Nierenparenchymverletzungen nicht so genau wie CT 5.

CEUS

Aufgrund der eingeschränkten Zugänglichkeit in der Akutsituation und des Mangels an aussagekräftiger Evidenz (oder Fachwissen) wird CEUS derzeit nur selten im Zusammenhang mit Nierentraumata eingesetzt. In ausgewählten Fällen kann sie jedoch ein wertvolles Instrument zur Problemlösung oder Nachsorge sein (z. B. zur Verringerung der ionisierenden Strahlenbelastung). Die Nierenrinde zeigt in der Regel eine rasche und frühe Anreicherung, gefolgt von der der Pyramiden. Nierenverletzungen wie Risswunden erscheinen als hypoenhancende Bereiche, die oft keilförmig sind. Fokale, fleckige Ansammlungen von Kontrastmittel-Mikrobläschen sind ein deutlicher Hinweis auf eine aktive Blutung. Wenn beide Nieren untersucht werden müssen, werden zwei getrennte Kontrastmittelpakete empfohlen. Es ist jedoch wichtig zu wissen, dass mit CEUS keine Verletzungen des Sammelsystems erkannt werden können, da die Mikrobläschen intravaskulär bleiben 6.

CT

CT ist der Hauptpfeiler für die Diagnose von Nierenverletzungen:

• Die mehrphasige CT-Protokollstudie bei Verdacht auf Nierentrauma umfasst eine kontrastfreie Phase, eine arterielle Phase zur Beurteilung der Gefäßverletzung, eine nephrographische Phase zur Beurteilung von Nierenparenchymläsionen und eine verzögerte Phase zur Beurteilung von Blutungen und Verletzungen des Sammelsystems
• Eine alternative Protokollstudie ist eine portalvenöse Phase, gefolgt von einer verzögerten Phase zur Beurteilung von Verletzungen des Sammelsystems 5

Siehe den Hauptartikel Nierentrauma-Grading für eine detaillierte Beschreibung der AAST-Klassifikation von Nierenverletzungen.

Angiographie

Die CT kann die meisten Informationen über Gefäßverletzungen liefern, aber die Angiographie kann verwendet werden, um das Verletzungsgebiet weiter abzugrenzen und bietet die Möglichkeit einer Behandlung mit Angioembolisation 5.

Behandlung und Prognose

Die Behandlung hängt von dem spezifischen Trauma und den vorhandenen Komplikationen ab.

Komplikationen

Komplikationen betreffen ~7.5% (Bereich 3-10%) der Nierenverletzungen 4,5:

• Urinom (am häufigsten)
• verzögerte Blutung (innerhalb von 1-2 Wochen nach der Verletzung)
• Harnfistel
• perinephrischer Abszess
• Bluthochdruck durch Verletzung der Nierenarterie
• Hydronephrose
• Pyelonephritis

Differenzialdiagnose

Nierentumore können spontan bluten, und eine perinephrische Flüssigkeitsansammlung mit hoher Blutdichte verursachen. Dazu gehören:

• Nierenzellkarzinom: hypervaskuläre Nierenmasse ± hypervaskuläre Metastasen ± Nierenvene / inferiore Vena cava Invasion
• Angiomyolipom: enthält Fett ± starke Anreicherung
• Vaskulitis (z.z. B. Sklerodermie, PAN, SLE): keilförmiger Defekt / gestreiftes Nephrogramm; Mikroaneurysmen in kleinen Gefäßen; kapsuläre Retraktion über parenchymatösen Läsionen bei chronischer Erkrankung