Brief an die Redaktion:

An die Redaktion:

Vor ein paar Wochen hatten wir ein Problem mit einem ICD, das uns überrascht hat. Ich dachte, es könnte für Sie und Ihre Leserschaft von Interesse sein.

Bei dem Eingriff handelte es sich um eine offene Reposition und interne Fixation (ORIF) des linken proximalen Humerus (im Wesentlichen die Schulter) in der Strandkorbposition. Der Anästhesist platzierte den Magneten über dem St. Jude ICD in der üblichen Weise (zentriert über dem ICD). Der ICD befand sich in der linken Subclavia-Position, etwa 15 cm vom Operationsfeld entfernt. Der St. Jude ICD gibt keinen Ton oder eine Vibration ab, wenn der Magnet Kontakt hat, so dass es keine Möglichkeit gibt, sicher zu wissen, dass er richtig platziert ist.

Bereits zu Beginn des Falles, während eines langen Kauterlaufs, zündete der ICD, obwohl der Patient keinen schockfähigen Rhythmus hatte und der Magnet sicher über dem ICD platziert war. Bei der Untersuchung erfuhren wir, dass sich die korrekte Platzierung des Magneten zum Abschalten des St. Jude ICD leicht von fast allen anderen ICD-Modellen unterscheidet. Ich sage „fast alle“, weil ich bei meinen Nachforschungen herausfand, dass das „EMBLEM“-Modell von Boston Scientific die gleichen Anforderungen stellt.

Bei diesen Modellen sollte der Magnet so platziert werden, dass der Metallbogen des Magneten über der Mitte des ICD-Gehäuses zentriert ist, wobei das „Donut-Loch“ des Magneten etwas außerhalb der Mitte liegt. Mir wurde gesagt, dass der Bogen mehr magnetische Kraft ausstrahlt als die Mitte. Eine ausgezeichnete Referenz ist der 2011 erschienene Übersichtsartikel „Clinical Applications of Magnets on Cardiac Rhythm Management Devices“ (unser Dr. Benzy Padanilam ist Mitautor).1

Zwei Dinge sind mir bei dieser Untersuchung aufgefallen. Erstens waren nicht alle Vertreter von St. Jude über diese Vorschläge zur Platzierung von Magneten informiert. Zweitens gibt es keine Erwähnung dieser Eigenart im jüngsten (2011) HRS/ASA Consensus Statement on the Perioperative Management of Patients with ICDs/PMs.

Danke.

Robert Addleman, MD Chief of Anesthesia Chair, Department of Anesthesiology St. Vincent Indianapolis

Referenz

1. Jacob S, Panaich SS, Maheshwari R, Haddad JW, Padanilam BJ, John SK.Europace. Klinische Anwendungen von Magneten auf Herzrhythmus-Management-Geräten. Europace. 2011;13:1222-30.

Sehr geehrter Herr Dr. Addleman,

Sie haben einen interessanten Fall eines Patienten vorgestellt, der sich einer ORIF des linken proximalen Humerus in der Beachchair-Position unterzog und bei dem ein ipsilateraler St. Jude ICD-Generator während einer längeren Elektrokauterisierung ausgelöst wurde. Dieser Fall ist es wert, diskutiert zu werden, um die möglichen Ursachen für das unangemessene Auslösen des ICD zu untersuchen. Mit dem Begriff „unangemessenes Feuern“ meine ich elektromagnetische Störungen, wie z. B. Elektrokauter, die vom ICD als Tachyarrhythmie interpretiert werden, die den Schwellenwert für eine Tachyarrhythmie-Therapie erreicht, und die anschließend einen berechneten Schock abgeben.

Angenommen, eine Geräteüberprüfung ergab keine Fehlfunktion des ICD, so ist der wahrscheinlichste Grund, warum der ICD eine unangemessene Antitachykardie-Therapie abgab, dass der Magnet den Kontakt mit dem ICD-Generator verlor, unabhängig davon, ob der Magnet anfänglich über dem Generator zentriert oder dezentriert war. Bei einer Humerusfraktur bei einem Patienten mit einem ipsilateralen ICD stehen die Brustmuskeln um den Generator in Kontinuität mit der Schulter. Eine Bewegung der Haut oder des Muskels über dem Generator während der Manipulation des ipsilateralen Arms könnte dazu führen, dass der Magnet den Kontakt mit dem ICD-Generator verliert. Die nicht-supine Position erhöht zusätzlich die Wahrscheinlichkeit, dass sich der Magnet vom ICD-Generator löst.

In dem Bericht wurde nicht erwähnt, ob die Magnetfunktion im Gerät des Patienten deaktiviert war oder nicht. Bei einigen Herstellern kann das Gerät so programmiert werden, dass es nicht wie üblich auf das Anlegen eines Magneten reagiert. Bei den Geräten von St. Jude kann die Magnetreaktion ausgeschaltet werden, was bedeutet, dass die Magnetanwendung die Antitachykardie-Therapie nicht unterbricht. Daher könnte ein Leistungserbringer, der nicht weiß, dass die Magnetfunktion auf „aus“ programmiert wurde, einen Magneten über dem Gerät platzieren, in der Annahme, dass er die Tachyarrhythmie-Erkennung aussetzen würde; wenn die Magnetreaktion jedoch auf „aus“ programmiert ist, setzt ein Magnet die Tachyarrhythmie-Therapie nicht aus. Um festzustellen, ob die Magnetfunktion deaktiviert wurde, muss das Gerät entweder mit einem Programmiergerät abgefragt, mit dem Geräteverzeichnis des Herstellers abgeglichen oder mit dem Arzt, der das Gerät des Patienten normalerweise verwaltet, abgeglichen werden.

Ein weiterer Faktor für die Magnetfunktion ist die Größe des Patienten. Die genaue Position des ICD-Generators kann bei sehr fettleibigen Patienten mit submuskulärer Generatorplatzierung schwer zu bestimmen sein. Selbst wenn der Generator lokalisiert ist, muss manchmal ein zweiter Magnet auf der darüber liegenden Haut angebracht werden, um die erwartete Wirkung des Magneten auf den ICD zu erzielen. Die anfängliche zentrale Platzierung über dem St. Jude-Gerät und nicht die außermittige Platzierung ist wahrscheinlich die unwahrscheinlichste Ursache für die unangemessene Zündung des ICD in diesem Fall. Ein Ringmagnet hat in der Regel eine Stärke von mindestens 90 Gauß, während ein Feld von mehr als 5-10 Gauß als ausreichende Magnetstärke angesehen wird, um die Gerätefunktion zu beeinflussen. Obwohl in den Dokumenten des Unternehmens empfohlen wird, den Magneten nicht mittig über einem St. Jude-Gerät zu platzieren, ist die Stärke des Ringmagneten des Herstellers stark genug, um die erwartete Magnetfunktion bei den meisten Patienten zu gewährleisten, unabhängig davon, ob der Magnet mittig oder nicht mittig platziert wird. Ingenieure anderer Hersteller, die bei der Vorbereitung dieses Schreibens konsultiert wurden, haben auch die Theorie in Frage gestellt, dass eine „außermittige“ Platzierung eine signifikant „bessere“ Magnetfeldstärke ergibt.

Bei Patienten, bei denen die Elektrokauterisation innerhalb von 15 cm vom Gerät erfolgt und bei denen es aufgrund der Position des Patienten möglicherweise schwierig ist, den Magneten zu aktivieren, würde ich empfehlen, eine Umprogrammierung des Geräts zu veranlassen, um die Tachyarrhythmie-Therapie während der Operation auszusetzen. In diesem Fall sollte sofort eine Alternative für eine externe Kardioversion/Defibrillation zur Verfügung stehen, und der Patient sollte so lange telemetrisch überwacht werden, bis das Gerät in der postoperativen Phase auf seine ursprünglichen Einstellungen zurückprogrammiert wird.

Mit freundlichen Grüßen,

Annemarie Thompson, MD Professorin für Anästhesiologie Direktorin des Anästhesieprogramms Abteilung für Anästhesiologie Division of Cardiothoracic Anesthesiology Duke University Medical Center