Nekrotisierende Myositis: Eine seltene nekrotisierende Weichteilinfektion mit Muskelbeteiligung

Ein 74-jähriger Mann stellte sich in der Notaufnahme des NYU Winthrop Hospitals (Mineola, NY) vor und klagte über Schwäche der unteren Extremitäten und Schmerzen in der linken Oberschenkelinnenseite in den letzten 2 bis 3 Wochen, die auf einen Sturz zurückzuführen waren, als er am Tag der Vorstellung aufstand, um die Toilette zu benutzen. Der Patient gab an, vor dem Sturz Schwindel, Herzklopfen oder Bewusstlosigkeit verspürt zu haben, berichtete aber über neu aufgetretene Schmerzen im rechten Oberschenkel seit seiner Ankunft in der Notaufnahme. Der Patient war bereits 3 Wochen zuvor mit einer beidseitigen Leistenzerrung in der Notaufnahme vorstellig geworden und wurde nach Hause geschickt, nachdem die Erstuntersuchung normal ausgefallen war. Außerdem wurde er in den letzten Wochen von seinem Hausarzt, einem Notarzt und einem Orthopäden wegen einer Schwäche der Extremitäten behandelt und sollte eine Magnetresonanztomographie (MRT) erhalten, doch er stürzte vor der Untersuchung. In der Anamnese wurden Bluthochdruck, Hyperlipidämie, gutartige Prostatahyperplasie und Prostatakrebs angegeben, der 10 Jahre zuvor mit Bestrahlung und Seed-Implantat behandelt worden war. In der chirurgischen Anamnese wurden eine Appendektomie, eine Cholezystektomie, eine Reparatur des rechten Leistenbruchs vor 6 Jahren und 2 transurethrale Resektionen (TURP) festgestellt, wobei die letzte TURP 16 Monate vor dieser Vorstellung durchgeführt wurde.

In der Notaufnahme wurden ein Blutdruck (BP) von 80/50 mm Hg und eine Temperatur von 102°F festgestellt. Bei der körperlichen Untersuchung waren die beidseitigen unteren Extremitäten ödematös und der Test mit geradem Bein rechts positiv. Der Rippenwirbelwinkel war nicht schmerzempfindlich. Die Laborergebnisse in der Notaufnahme waren signifikant: 30 000/mm3 erhöhte weiße Blutkörperchen, Hämoglobin (Hb) 7,9 g/dL, Hämatokrit (Hct) 24,5 %, Laktat 8,5 U/L, Procalcitonin 20.7 mg/ml, Prothrombinzeit 15 Sekunden, partielle Thromboplastinzeit 29,2 Sekunden, internationales Normalisierungsverhältnis (INR) 1,38, Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN) 59 mg/dl und Kreatinin (Cr) 1,5 mg/dl. Eine Urinanalyse war positiv für okkultes Blut 2+, Leukozytenesterase 3+, WBC 97/mm3, rote Blutkörperchen 139/mm3 und Bakterien 4+. Der Patient erhielt in der Notaufnahme 3 Liter intravenöse Kochsalzlösung, sein Blutdruck reagierte jedoch nicht entsprechend. Angesichts des systemischen Entzündungsreaktionssyndroms des Patienten, des erhöhten Laktats und der positiven Urinanalyse wurde bei ihm eine Urosepsis diagnostiziert, er erhielt Norepinephrin und Meropenem (1 g intravenös alle 8 Stunden) zusätzlich zu einer fortgesetzten Flüssigkeitsreanimation und wurde zur weiteren Behandlung in die medizinische Intensivstation eingewiesen.

Sechzehn Stunden nach der Vorstellung in der Notaufnahme begann der Patient über Schmerzen und Schwellungen in der rechten Leiste zu klagen. Am Krankenbett wurde eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt, die auf ein Hämatom hinwies. Eine anschließende Computertomographie (CT) des Abdomens und des Beckens ohne Kontrastmittel (aufgrund der erhöhten BUN- und Cr-Werte) ergab Gasherde und eine schlecht definierte niedrige Attenuierung in der beidseitigen Oberschenkelmuskulatur, was höchst verdächtig für eine gasbildende Infektion war (Abbildung 1). Außerdem wurden eine emphysematöse Zystitis, Gas in der Umgebung der Prostata und ein Befund festgestellt, der auf eine Osteomyelitis der Schambeinfuge hindeutet.

Der Patient wurde dann zusätzlich zur Meropenem-Dosierung mit Vancomycin (1 g intravenös alle 12 Stunden) und Clindamycin (900 mg in 5 % Dextrose in Wasser alle 8 Stunden) behandelt; es wurde eine allgemeinchirurgische Konsultation veranlasst, die für die weitere Behandlung an die Wundversorgung verwiesen wurde.

Bei der Untersuchung durch das Wundversorgungsteam zeigte sich der Patient wach, aufmerksam und orientiert mit einem Blutdruck von 94/48 mm Hg und einer Temperatur von 99,2°F. Seine beidseitigen medialen Oberschenkel, die suprapubische Region und das Skrotum waren zellulitisch mit Schmerzen, die bei der Palpation beider Oberschenkel überproportional waren. Es wurden keine Fluktuationen oder Nekrosen festgestellt, und die abdominale Untersuchung war unauffällig. Die Laborwerte waren WBC 19 800 Zellen/mm3, Hb 6,8 g/dL, Hct 21%, BUN 60 mg/dL, Blut-Na 132 mEq/L und Albumin 2,1 gm/dL. Eine von 2 Flaschen für periphere Blutkulturen war positiv für Peptostreptokokken. Zu diesem Zeitpunkt (28 Stunden nach der Einlieferung) bestand der dringende Verdacht auf eine nekrotisierende Infektion, und der Patient wurde noch am selben Tag zum Debridement in den Operationssaal gebracht (35 Stunden nach der Einlieferung).

Der Patient wurde in Steinschnittlage gebracht, und es wurden beidseitige mediale Oberschenkelfasziotomien durchgeführt (Abbildung 2). Es wurde eine große Menge an übelriechendem Eiter und mehrere Bereiche mit nekrotischem Muskel angetroffen. Ein separater transversaler Schamhautschnitt ergab keine Anzeichen von Eiter oder nekrotischem Muskel (Abbildung 3). Die Inzisionen wurden offen gepackt, um eine fortgesetzte Drainage zu ermöglichen, und an den folgenden drei postoperativen Tagen wurden tägliche Debridements durchgeführt, bis die Wunde frei von nekrotischem Gewebe war. Die pathologische Analyse der aus den Oberschenkeln entnommenen Gewebeproben ergab Fragmente von teilweise nekrotischem Skelettmuskel in Verbindung mit eitrigem Exsudat (Abbildung 4). Separat aus dem linken Oberschenkel und der Blase gewonnene Kulturen wiesen ähnliche Erreger auf (S. intermedius und C. clostridioforme), was auf eine mögliche gemeinsame Infektionsquelle durch das Prostatakarzinom oder eine Ausbreitung der Infektion durch eine Osteomyelitis der Schambeinfuge mit anschließender Ausbreitung auf die beiden Oberschenkel durch die Schambeinfuge hindurch hinweist.

Ein peripher eingeführter zentraler Katheter (PICC) wurde gelegt, und die Antibiotika wurden gemäß den Empfehlungen von Infectious Disease angepasst. Für jede Wunde wurde ein täglicher Verbandwechsel mit viertelstarkem Natriumhypochlorit für die suprapubische Wunde und bis zum Anlegen einer Unterdruck-Wundtherapie (NPWT) für die bilateralen Oberschenkel durchgeführt. Ein erneutes CT am 4. Tag zeigte Veränderungen nach dem Debridement und Gas in der Schambeinfuge (Abbildung 5). Die Unterdruck-Wundtherapie (V.A.C. VERAFLO; Acelity, San Antonio, TX) wurde am 6. Tag nach der Entlassung an beiden Oberschenkeln mit einem Druck von -125 mm Hg und intermittierender Spülung mit Betain-Polyhexanid alle 3 Stunden durchgeführt. Die begleitende Behandlung mit hyperbarer Sauerstofftherapie (HBOT) wurde am 7. Tag eingeleitet, und der Patient erhielt täglich eine Sitzung HBOT mit 2,5 ATA für 90 Minuten, insgesamt 8 Sitzungen im Laufe seines Krankenhausaufenthalts.

Am 9. Tag wurde während des NPWT-Verbandwechsels eitriger Ausfluss aus der rechten Oberschenkelwunde festgestellt, und der Patient wurde für eine zusätzliche Spülung und ein Débridement in den Operationssaal gebracht. Der Unterdruck am rechten Oberschenkel wurde abgesetzt, und bis zur Entlassung wurde ein viertelstarker Natriumhypochlorit-Verband angelegt. Die NPWT wurde für den linken Oberschenkel fortgesetzt. Ein am 10. Tag nach der Entlassung durchgeführtes Zystogramm zeigte ein Paravasat von Kontrastmittel aus dem unteren Teil der Blase in die Schambeinfuge und den rechten medialen Oberschenkel (Abbildung 6), und es wurde ein suprapubischer Katheter gelegt. Das Zystogramm zeigte auch Befunde, die auf eine Schambeinfugenosteomyelitis hinwiesen (Abbildung 6A). Der restliche Krankenhausaufenthalt verlief unauffällig, und die Patientin wurde am 14. Tag nach der Entlassung zur ambulanten Nachsorge in die Wundambulanz entlassen.

Bei der Entlassung wurde die Wundversorgung mit Gaze durchgeführt, die für alle drei Wunden in viertelstarkem Natriumhypochlorit getränkt war, und es wurde eine NPWT mit -125 mm Hg angeordnet, die in der Rehabilitationseinrichtung an beiden Oberschenkeln angelegt wurde. Außerdem wurden speziell für die Wunde am rechten Oberschenkel silberne NPWT-Schwämme (Acelity) und für die Wunde am linken Oberschenkel ein kombinierter silberner/schwarzer Schwamm (Acelity) verwendet.

Nach der Entlassung wurde der Patient regelmäßig in der Wundversorgungsklinik untersucht, und NPWT wurde 27 Tage lang nach der Entlassung angewendet. Außerdem erhielt er ambulant weitere 22 HBOT-Sitzungen, insgesamt also 30 Sitzungen. Im Laufe der nächsten 2 Monate wurde die Wunde am linken Oberschenkel deutlich kleiner und die Wunden am rechten Oberschenkel und an der Suprapubika heilten vollständig ab.