Eine Endoleckage ist definiert als anhaltender Blutfluss im Aneurysmasack außerhalb des Endotransplantats1 und ist die häufigste Komplikation nach endovaskulärer Aneurysmareparatur (EVAR). Sie tritt Berichten zufolge bei 10 % bis 30 % der Patienten zu einem beliebigen Zeitpunkt während der Nachbeobachtung auf.2,3 Endoleckagen vom Typ II entstehen durch einen kollateralen retrograden Blutfluss aus den Aortenästen, in der Regel aus den Lendenarterien, der Arteria mesenterica inferior oder der Arteria sacralis media.1,4 Da Endoleckagen vom Typ II die häufigste Form von Endoleckagen nach EVAR sind, gelten sie im Allgemeinen als gutartig.Obwohl diese Komplikation umfassend untersucht wurde, gibt es immer noch ungelöste Fragen. Der Nutzen einer Intervention, der optimale Zeitpunkt der Intervention, die wirksamste Diagnosemethode und die Behandlung von Typ-II-Endoleaks, die nach EVAR auftreten, sind nach wie vor umstritten.

Der natürliche Verlauf von Typ-II-Endoleaks ist noch immer nicht vollständig geklärt; es ist jedoch weithin anerkannt, dass diejenigen, die mit dem Wachstum des Aneurysmasacks einhergehen, nicht harmlos sind. Eine kürzlich erschienene Publikation zeigte eine hohe Inzidenz von Sekundäreingriffen (20 %), ein fortgesetztes Wachstum des Aneurysmasacks (37,9 %) und die Notwendigkeit einer Graftexplantation (8,4 %) bei Patienten mit Typ-II-Endoleaks.5 Die EUROSTAR-Studie ergab, dass Patienten mit Typ-II-Endoleaks mehr Sekundäreingriffe benötigen und eine höhere Rate an offenen Konversionen haben, aber kein erhöhtes Rupturrisiko.6 Abgesehen von den Risiken jedes erneuten Eingriffs und der Transplantatexplantation besteht bei Typ-II-Endolecks mit Aneurysmasackwachstum ein geringes, aber anhaltendes Risiko einer Aneurysmaruptur (0,5 %-2,4 %).6-9

Aufgrund der Häufigkeit von Endolecks und gerätebedingten Komplikationen benötigen EVAR-Patienten eine lebenslange Überwachung mit serieller radiologischer Bildgebung. Es wird argumentiert, dass die frühen Vorteile von EVAR durch die Notwendigkeit einer seriellen Endotransplantat-Überwachung und häufige Sekundäreingriffe wesentlich aufgehoben werden.

Die Bilder eines Patienten mit einem abdominalen Aortenaneurysma (AAA), der sich einer Routine-EVAR unterzog und bei dem anschließend ein Eingriff wegen eines Aneurysma-Wachstums infolge eines Endolecks vom Typ II erforderlich war, sind in den Abbildungen 1 bis 5 dargestellt. Die präoperative CT-Angiographie (CTA) zeigt ein 5,6 cm großes AAA (Abbildung 1). Die Diagnose- und Abschlussangiographie (Abbildung 2) zeigen ein erfolgreichesEVAR -Verfahren mit einem Excluder-Gerät (Gore &Associates, Flagstaff, AZ). Überwachungs-CTAs im Abstand von 6 Monaten zeigen ein anhaltendes Aneurysma-Wachstum ohne erkennbare Endoleckage (Abbildung 3). Bei der anschließenden diagnostischen Angiographie wurde eine Endoleckage vom Typ II aus einer Sakralarterie festgestellt (Abbildung 4A). Es wurde eine erfolgreiche CT-geführte Translumbarembolisation mit Coils und Cyanoacrylatkleber durchgeführt (Abbildung 4B). Eine anschließende CTA-Untersuchung nach der Embolisation zeigte eine Schrumpfung des Aneurysmas (Abbildung 5).

ÜBERWACHUNG NACH EVAR

Die Gesellschaft für Gefäßchirurgie veröffentlichte Richtlinien2 zur Überwachung nach EVAR. Die empfohlene radiologische Überwachung ist eine dreiphasige CTA 30 Tage und 12 Monate nach EVAR. Wird bei der CTA nach 30 Tagen eine Endoleckage oder ein Aneurysmasackwachstum festgestellt, wird eine CTA 6 Monate nach EVAR empfohlen. Wenn sowohl bei der 30-Tage- als auch bei der 12-Monate-post-EVAR-CTA keine Endoleckage, Geräteanomalie oder Aneurysmasackvergrößerung festgestellt wird, ist die Überwachung mit einem jährlichen Farbduplex-Ultraschall eine akzeptierte Alternative zu CTA-Scans, wenn der Duplex-Scan von einem qualifizierten Techniker in einem akkreditierten nichtinvasiven Gefäßlabor durchgeführt wird. Obwohl das Endoleckagerisiko mit zunehmender Anzahl negativer postoperativer Scans abnimmt, können viele Jahre nach EVAR neue Endoleckagen festgestellt werden.Die Identifizierung einer neuen Endoleckage vom Typ II rechtfertigt eine anfängliche CTA, eine CTA im Intervall von 6 Monaten und eine anschließende Nachuntersuchung mit Duplex-Bildgebung, wenn kein fortgesetztes Wachstum des Aneurysmasacks festgestellt wird, insbesondere bei Patienten, deren Aneurysmasack einen Durchmesser von < 6,5 cm hat.

Ist die MRT die beste Methode zur Erkennung von Endoleckagen?

Die CT ist möglicherweise nicht in der Lage, alle Endoleckagen (z. B. okkulte Endoleckagen) bei Patienten mit Aneurysmasackwachstum zu erkennen (Abbildung 3), und erkennt möglicherweise nicht alle zuführenden Gefäße bei Patienten mit offensichtlicher Typ-II-Endoleckage.10 Zur Erkennung von Endolecks ist eine empfindlichere Bildgebung erforderlich. Eine neue Generation von MRT-Kontrastmitteln kann Low-Flow-Lecks besser erkennen.

Blutpool-Kontrastmittel binden an Albumin, was zu einer längeren Serum-Halbwertszeit führt und eine Spätphasen-MRT ermöglicht. Cornelissen et al. verwendeten ein schwaches Albuminbindemittel, Gadofosveset Trinatrium, um eine MRT bei Patienten mit fortgesetztem Aneurysmasackwachstum ohne Endoleckage in der CTA durchzuführen. Eine dreißigminütige verzögerte MRT zeigte bei sechs von elf Patienten (55 %) Endoleckagen vom Typ II, ohne dass auf der CTA Endoleckagen festgestellt wurden.10 Die MRT hat jedoch ihre eigenen Grenzen: nicht alle Endotransplantate sind mit der MRT kompatibel, nicht alle Patienten können sich einer MRT unterziehen, die Geräte sind nicht immer leicht verfügbar, und Studien haben noch nicht bestätigt, dass sich die Ergebnisse der EVAR aufgrund der frühzeitigen Erkennung von Endoleckagen und der umfassenderen Identifizierung von Versorgungsgefäßen verbessert haben.10

Drucksensoren

Drucksensoren, die zum Zeitpunkt der EVAR implantiert werden, wurden ebenfalls als Methode zur Erkennung und Überwachung von Endolecks untersucht. Derzeit besteht der einzige von der US Food and Drug Administration zugelassene Drucksensor aus einem Resonanzkreis (EndoSure, CardioMEMS, Inc., Atlanta, GA)11 , der über eine externe Hochfrequenzantenne mit Strom versorgt wird. Das Gerät muss korrekt innerhalb des Aneurysmasacks und nicht zwischen dem Endotransplantat und der Landezone der Aortenwand positioniert werden. Mehrere Studien haben seine Wirksamkeit bei der Erkennung von Endolecks des Typs I und II gezeigt.12,13 Da seine Sicherheit, Langzeitkomplikationen, Wirksamkeit und Genauigkeit bei Endolecks des Typs II noch umstritten sind, bleiben Drucksensoren eine Ergänzung zu den Standard-Bildgebungsmodalitäten, bis mehr klinische Daten zur Verfügung stehen.4,11

ENTWICKLUNGEN BEI BEHANDLUNGSMODALITÄTEN

Eine Vielzahl von Strategien zur Behandlung von Endolecks des Typs II wurde vorgeschlagen und umgesetzt. Die Behandlung mit transfemoraler Embolisation,14 translumbarer direkter Sackembolisation,15 transfemoraler transsealer Embolisation, offener und laparoskopischer Ligatur16 der Lumbal- und Mesenterialarterien, Aneurysmasackplatzierung17 und offener Konversion2,18 wird für Patienten mit Typ-II-Endoleaks angeboten, die ein Aneurysmasackwachstum von > 5 mm2 oder persistierende Endoleaks8 (> 6 Monate) aufweisen.

Eine präventive Behandlung ist wirksam, aber ist sie notwendig?

Das Urteil über den Nutzen einer präventiven Behandlung zur Verhinderung des Auftretens von Typ-II-Endoleaks steht noch aus. Forscher haben eine präventive Behandlung vorgeschlagen, um das Auftreten von Endolecks zu verhindern, indem sie Onyx (Covidien, Mansfield, MA),19 einen thrombogenen, resorbierbaren Schwamm, Polyurethanschaum und Fibrinkleber gleichzeitig mit dem Einsetzen des Endotransplantats einbringen.20 Ronsivalle etal21 haben kürzlich die Ergebnisse der Induktion einer gleichzeitigen intrasakalen Thrombose bei 180 EVAR-Patienten im Vergleich zu224 EVAR-Patienten ohne intrasakale Gerinnung veröffentlicht. Es wurde berichtet, dass die Vorbeugung einer intrasakalen Thrombose das Risiko einer Endoleckage vom Typ II verringerte (2,2 % gegenüber 15,2 %; P < .001).21

Axelrod et al22 sprachen sich für eine selektive präoperative Embolisation großer inferiorer Mesenterialarterien (IMAs) aus, aber der Wert dieses Ansatzes wurde nie überprüft oder in großem Maßstab angewandt. Gegner des präventiven Ansatzes argumentieren, dass eine solche Behandlung aufgrund der geringen Inzidenz von Typ-II-Endoleaks mit Aneurysmasackwachstum in Verbindung mit den Risiken und Kosten einer präventiven Behandlung nicht gerechtfertigt ist.4 Das Clot-Engineering-Konzept zur Verhinderung von Typ-II-Endoleaks wird zu künftigen Forschungen auf dem Gebiet der Biomaterialien und Polymere führen.21

Selektive und aggressive Ansätze haben ähnliche Ergebnisse

Eine Meta-Analyse verglich konservative, selektive und aggressive Ansätze zur Behandlung von Typ-II-Endoleaks bei 2.705 Patienten, die sich einer EVAR unterzogen.23 Von diesen entwickelten 230 Patienten (0,08 %) Typ-II-Endoleaks. Anschließend wurden 30,7 % der Patienten mit Endoleckagen vom Typ II konservativ behandelt (engmaschige Überwachung ohne Eingriff), 45 % wurden selektiv behandelt (Eingriff bei Sackwachstum > 5 mm oder persistierender Endoleckage > 6-12 Monate) und 24,2 % wurden aggressiv behandelt (Eingriff bei jeder Endoleckage, die seit > 3 Monaten besteht). Die Studie ergab, dass eine aggressive oder selektive Behandlung im Vergleich zum konservativen Ansatz weder die Ausdehnung des Blutsackes verringerte noch die Rückbildung des Blutsackes verbesserte. In keiner der Gruppen wurde über eine Ruptur berichtet.

Transfemorale und translumbale Embolisationstechniken sind gleichwertig

Die Bliteration von Endolecks des Typs II kann schwierig sein und erfordert fortgeschrittene endovaskuläre Fähigkeiten.24Die transfemorale retrograde Katheterisierung unter Verwendung von Mikrokathetern mit Okklusion durch Coiling oder Emboliematerial hat sich als technisch erfolgreich erwiesen und liegt zwischen 65 % und 100 %.25 Die Embolisierung sowohl der Zufluss- als auch der Abflussgefäße gilt als das Prinzip dieses Ansatzes. Im Allgemeinen werden IMA-Endolecks vom Typ II durch Auswahl der mittleren Kolikarterie über die Arteria mesenterica superior und retrograden Zugang zur IMA über die Arteria marginalis behandelt.14,24-26 Lumbale Endolecks vom Typ II werden durch retrograde Kanülierung der iliolumbalen Arterien (Abbildung 4A) von den inneren Iliakalarterien aus erreicht.14,24,27 Die direkte Aneurysmasackpunktion unter fluoroskopischer oder CT-Führung für die translumbare Embolisation ist technisch einfacher (Abbildung 4B). Der Aneurysmasack wird mit einer Spinalnadel kanüliert, während sich der Patient in Bauchlage befindet, und der Sack wird dann mit Klebstoff injiziert.5

Berichte über höhere Misserfolgsraten nach transfemoralen Embolisationen (80 % gegenüber 8 %) wurden auf die Embolisation eines einzelnen Gefäßes und das Versäumnis zurückgeführt, den Endolecksack und das Abflussgefäß beim ersten Versuch zu veröden. Wenn sowohl die zuführende Arterie als auch der Endolecksack embolisiert wurden, berichteten Stavropoulos et al28 in einer neueren Studie über vergleichbare Erfolgsquoten von 72 % bzw. 78 %. Sarac et al5 fanden auch nach 5 Jahren Nachbeobachtung keinen signifikanten Unterschied in den Erfolgsraten zwischen transarteriellen und translumbalen Techniken.

Eingriffe zur Behandlung von Endoleaks sind auch mit einem gewissen Risiko verbunden. Die eingriffsbedingten 30-Tage-Komplikationen liegen zwischen 2 % und 9 %. Sarac et al. berichteten über eine Komplikationsrate von 8,6 %, die Vorhofflimmern, Myokardinfarkt, retroperitoneale Blutung, lumbale Plexopathie, Bildung von Pseudoaneurysmen, Aspirationspneumonie, multiples Organversagen infolge von Darmischämie, Nierenarterienperforation, Kontrastmittelnephropathie, Kathetersepsis und Kolonischämie umfasst.5

Die alleinige Coil-Embolisation führt zu einer höheren Anzahl von Folgeeingriffen

Unabhängig von der zur Behandlung von Typ-II-Endoleaks verwendeten Technik sind relativ häufig Wiederholungseingriffe erforderlich, die Berichten zufolge zwischen 2 % und 20 % liegen.3,5,28,29 Sarac et al. stellten fest, dass bei Typ-II-Endoleaks, die allein durch Coil-Embolisation behandelt wurden, mehr Folgeeingriffe erforderlich waren, was jedoch nicht zu einem verstärkten Wachstum des Aneurysmasacks oder einer offenen Konversion führte.5Dieses besondere Ergebnis wurde in der Literatur bisher nicht berichtet. Allerdings war bei Patienten, die sich nur einer Spulenembolisation unterzogen, die Wahrscheinlichkeit höher, dass ein zweiter Eingriff erforderlich war (51 %; 95 % Konfidenzintervall, 34 % – 76 %; P = 0,006).5 Darüber hinaus war bei Patienten, die sich einem zusätzlichen Embolisationsverfahren unterzogen, die Häufigkeit höher, dass zusätzliche nachfolgende Embolisationen erforderlich waren (P < .001).5 Die Autoren vermuten, dass bei den sekundären Eingriffen die verbleibenden schuldigen Gefäße, die bei der ersten Embolisation nicht identifiziert oder behandelt wurden, zur Behebung der Endoleckage führten, was unterstreicht, wie wichtig es für eine erfolgreiche Verödung der Endoleckage ist, so viele Endoleckagequellen wie möglich zu behandeln, einschließlich des Zuflusses, des Abflusses und des Aneurysmasacks selbst.30

Flüssige Embolisationsmittel (Onyx, Kleber, Thrombin, Polymere) verteilen sich über die Injektionsstelle hinaus, um das behandelte Gefäß zu thrombosieren und den Abfluss und den Endolecksack zu behandeln. Jüngste Veröffentlichungen haben gezeigt, dass die Verwendung von Klebstoffembolisationen zunimmt. Kleber und Onyx sind jedoch relativ teuer und es wurde berichtet, dass sie unbeabsichtigt auslaufen, was zu einer höheren Komplikationsrate führt, insbesondere bei Patienten mit kleinen AAA-Säcken, kurzen IMAs und reichlich lumbalen Kollateralen.5 Aufgrund dieser Erkenntnisse empfehlen Sarac et al. die Klebeembolisation von Endolecks des Typs II als Therapie der ersten Wahl und die Coil-Embolisation für große Gefäße und solche mit kurzen Hälsen, bei denen das Risiko des Auslaufens des Klebers höher ist.6

Langzeitergebnisse der Behandlung von Typ-II-Endoleaks

Frühe Erfolge (Abbildung 5) bei der Behandlung von Typ-II-Endoleaks wurden von mehreren Autoren dokumentiert.18,25 Sarac et al5 sind jedoch die ersten, die über Langzeitergebnisse (5 Jahre) nach der Behandlung von Typ-II-Endoleaks berichten. Von 809 durchgeführten EVARs wurden 95 Patienten mit Endoleckagen vom Typ II mit 140 Eingriffen behandelt. Trotz des ausgezeichneten Erfolgs nach 1 Jahr (92,4 % kumulative Überlebensrate, 100 % Freiheit von Explantation, 84,9 % Freiheit von Sekundäreingriffen, 81,5 % Freiheit von Aneurysmasackwachstum) zeigte sich bei der langfristigen Nachbeobachtung ein kontinuierlicher Rückgang des Erfolgs nach 5 Jahren (64,5 % kumulative Überlebensrate, 88,8 % Freiheit von Explantation, 75,8 % Freiheit von Sekundäreingriffen, 43,7 % Freiheit von Aneurysmasackwachstum). Bei neun Patienten (8,4 %) musste das Endotransplantat explantiert werden. In dieser Serie kam es zu keiner Aneurysmaruptur. Sekundäre Embolisationen waren bei 20 % (19 Patienten) erforderlich. Eine univariate Analyse ergab, dass Tabakkonsum ein Risikofaktor für das Wachstum des Aneurysmasacks ist (Hazard Ratio, 2,3; 95% CI, 1,02-5,13; P = .04) und Hyperlipidämie ein Risikofaktor für sekundäre Embolisationen ist (Hazard Ratio, 9,64; 95% CI, 2,22-41,86).5

Die meisten Langzeitstudien haben keinen Unterschied zwischen den Endotransplantat-Typen und der Entwicklung von Endolecks des Typs II festgestellt.25,31 In einer kürzlich erschienenen Veröffentlichung berichteten Saracet al jedoch, dass das Zenith Stentgraft (Cook Medical, Bloomington, IN) ihrer Erfahrung nach seltener explantiert wurde als andere Transplantate (97 %; 95 % CI, 91 %-100 %; P = .003) und eine geringere Inzidenz des Aneurysmasackwachstums (> 5 mm nach 5 Jahren) aufwies, ohne jedoch statistisch signifikant zu sein.5 Diese Ergebnisse zeigen, wie wichtig eine kontinuierliche Überwachung und eine engmaschige Nachbeobachtung auch nach einer frühzeitigen erfolgreichen Behandlung von Typ-II-Endoleaks ist.

Behandlungsoptionen bei fehlgeschlagenen endovaskulären Eingriffen

Endovaskuläre Embolisationsansätze sind die erste Therapielinie, aber wie bereits erwähnt, benötigen 8 bis 10 % der Patienten mit persistierenden Typ-II-Endoleaks eine offene Konversion6 und eine Endotransplantatexplantation, weil der Aneurysmasack weiter wächst. Die laparoskopische16 oder robotergestützte32 Ligatur der Mesenterial- und Lendenarterien, die Laparotomie mit Plikation17 der Endoleckquelle innerhalb des Aneurysmasacks und die robotergestützte Ligatur der IMA wurden mit akzeptablen Erfolgsraten zur Vermeidung einer offenen Konversion beschrieben.

ZUKÜNFTIGE INNOVATIONEN

Die schlechten Ergebnisse bei der Behandlung von Endolecks des Typs II unterstreichen die Notwendigkeit weiterer Innovationen bei der Entwicklung von Endotransplantaten mit dem Ziel, das Auftreten von Endolecks des Typs II von vornherein auszuschließen.

Endovaskuläre Aneurysma-Versiegelung

Das Nellix-Gerät (Endologix, Inc., Irvine, CA) ist ein endovaskuläres Aneurysma-Versiegelungssystem (EVAS), das für die Behandlung infrarenaler AAAs entwickelt wurde.33 Nellix ist eine AAA-Therapie der nächsten Generation, mit der schwierigere Anatomien als mit den derzeit zugelassenen Geräten behandelt werden sollen, und es ist die einzige Technologie, bei der das Funktionsprinzip auf der Versiegelung des Aneurysmasacks beruht. Das Nellix-System verwendet mit Polymeren gefüllte Endobeutel, um den Aneurysmasack nach der Platzierung von mit zwei Kugeln ausdehnbaren Endoprothesen aufzufüllen (Abbildung 6).

Die ersten klinischen Studienerfahrungen mit 34 Patienten wurden von Krievins et al.34 veröffentlicht, wobei die 2-Jahres-Nachbeobachtungsergebnisse einen 100-prozentigen Implantationserfolg und keine Endoleckage vom Typ II, Ruptur, Migration des Geräts oder Explantation des Endograft zeigten. Es wurde ein sekundärer Eingriff wegen einer distalen Endoleckage vom Typ I durchgeführt (2,9 % der Patienten). In einer kürzlich von Benenatiet al. durchgeführten Aktualisierung von 47 Patienten35 wies ein Patient (2,1 %) bei der 30-tägigen Nachbeobachtung eine Endoleckage vom Typ II auf, die sich bei der 6-monatigen Nachbeobachtung ohne Eingriff zurückbildete, und es gab einen postoperativen Todesfall (2,1 %) aufgrund eines Multiorganversagens, das nicht mit dem Gerät zusammenhing. Es wird erwartet, dass in den Vereinigten Staaten in naher Zukunft eine Zulassungsstudie für das Produkt beginnen wird. Diese Studie und längerfristige Nachfolgestudien werden erwartet und scheinen vielversprechend zu sein.

Endotheldendenialisierung der Aortenwand durch Radiofrequenzablation

Die Endotheldenialisierung der Aortenwand durch Radiofrequenzablation zum Zeitpunkt der Einsetzung des Endotransplantats oder zum Zeitpunkt der Endoleckbehandlung hat in Tiermodellen vielversprechende Ergebnisse gezeigt.36 Die Kombination von Embolisation und Endothel-Denudation könnte eine brauchbare Strategie sein, um das Auftreten, die Persistenz oder das Wiederauftreten von Endolecks nach EVAR zu verhindern.

ZUSAMMENFASSUNG

Typ-II-Endolecks mit Aneurysmasackwachstum sind nicht gutartig und sollten durch Endovaskularembolisation behandelt werden. Ein besseres Verständnis des Kreislaufs von Typ-II-Endolecks in den Zufluss- und Abflussgefäßen hat zu einem größeren Erfolg der Embolisationstechniken geführt.Obwohl die derzeitigen bildgebenden Verfahren die Erkennung von Typ-II-Endolecks verbessert haben, sind weitere Verbesserungen erforderlich. Untersuchungsgeräte haben vielversprechende frühe Ergebnisse gezeigt, und eine langfristige Nachverfolgung in dieser Hinsicht sollte angestrebt werden.

Naveed U. Saqib, MD, ist Assistenzprofessor in der Abteilung für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie an der University of Texas Houston Medical School und am Memorial HermannHeart and Vascular Institute in Houston, Texas. Er hat mitgeteilt, dass er keine finanziellen Interessen im Zusammenhang mit diesem Artikel hat.

Kristofer M. Charlton-Ouw, MD, ist Assistenzprofessor, Abteilung für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, University of Texas Houston Medical School und Memorial Hermann Heart and Vascular Institute in Houston, Texas.Er hat mitgeteilt, dass er keine finanziellen Interessen im Zusammenhang mit diesem Artikel hat.

Ali Azizzadeh, MD, FACS, ist außerordentlicher Professor und Direktor für endovaskuläre Chirurgie, Abteilung für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, University of Texas Houston Medical School und Memorial Hermann Heart and Vascular Institute in Houston, Texas. Er hat offengelegt, dass er als Berater für Gore & Associates und Medtronic, Inc. tätig ist. Dr. Azizzadeh kann unter [email protected] erreicht werden.

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