Abstract
Endometriose ist eine chronische gynäkologische Erkrankung, die durch das Vorhandensein von Endometriumgewebe außerhalb der Gebärmutter gekennzeichnet ist. Am häufigsten sind die Eierstöcke, die Gebärmutterbänder, die Eileiter und der Gebärmutterhals-Scheidenbereich betroffen. Eine Beteiligung der Harnwege ist selten und macht etwa 1-2 % aller Fälle aus, von denen 84 % die Blase betreffen. Wir berichten über einen Fall von isolierter lumbaler Ureterstenose aufgrund von Endometriose bei einer 37-jährigen Patientin. Die Patientin kam mit Rückenschmerzen im Lendenwirbelbereich und starkem Fieber in unsere Sprechstunde. Bei der urologischen Untersuchung wurde einseitig links ein positives Giordano-Zeichen festgestellt. Die Blutuntersuchungen ergaben eine ausgeprägte Lymphozytose und einen erhöhten Wert des C-reaktiven Proteins. Die urologische Ultraschalluntersuchung ergab eine Hydronephrose ersten Grades in der linken Niere und keine Bilder von Steinen auf beiden Seiten. Die Uro-CT-Untersuchung ergab eine Ureterverengung am Übergang zwischen Becken- und Darmbeintrakt. Wir wiesen den Patienten in die Chirurgie ein und führten eine laparoskopische Exzision des paraureteralen Bulk, eine endoskopische mechanische Ureterdilatation und eine Stentimplantation durch. Die histologische Untersuchung ergab drüsige Strukturen, die von einfachem Epithel ausgekleidet und von Stroma umgeben waren. Die immunhistochemische Untersuchung des Drüsenepithels ergab eine Positivität für Östrogen- und Progesteronrezeptoren, außerdem waren die Stromazellen positiv für CD10. Der Befund deutete auf eine sehr seltene Diagnose einer isolierten lumbalen Ureterendometriose hin.
1. Einleitung
Die Endometriose ist eine Erkrankung, die durch das ektopische Vorhandensein und Wachstum von funktionellem Endometriumgewebe, Drüsen und Stroma außerhalb des Uterus gekennzeichnet ist.
Abhängig von der Anzahl, der Größe und der oberflächlichen und/oder tiefen Lage der Endometriumimplantate, -plaques, -endometriome und/oder -adhäsionen wird sie wie folgt klassifiziert: Stadium I (minimal, 1-5 Punkte), Stadium II (leicht, 6-15 Punkte), Stadium III (mäßig, 16-40 Punkte) und Stadium IV (schwer >40 Punkte), in Anlehnung an die überarbeitete Klassifikation der American Society for Reproductive Medicine für Endometriose (American Society for Reproductive Medicine, 1996) .
Schätzungsweise 10 % der Frauen im gebärfähigen Alter sind von dieser Krankheit betroffen. Häufige Symptome sind akute oder chronische Beckenschmerzen und abnormale Blutungen.
Beckenschmerzen können sich in einer Vielzahl von Kombinationen von Typen äußern, wie Dysmenorrhoe, Dyspareunie, Dysurie, Dyschezie und nicht-menstruelle chronische Becken-Bauchmuskelschmerzen .
Wie von vielen Autoren vermutet, scheint das Endometrioserisiko bei reproduktiven Gesundheitsfaktoren zu steigen, die mit einer erhöhten Belastung durch die Menstruation zusammenhängen (d.h., kürzere Zykluslänge, längere Dauer der Menstruation oder geringere Parität). Das Risiko scheint bei persönlichen Gewohnheiten zu sinken, die mit einem verminderten Östrogenspiegel zusammenhängen (z. B. Rauchen und Sport).
Die Krankheit betrifft am häufigsten die Eierstöcke (bis zu 88 % aller Fälle), die Gebärmutterbänder, die Eileiter, das Rektum, die Gebärmutterhals-Scheiden-Region und den Harntrakt. Eine Beteiligung der Harnwege ist mit 1 bis 2 % aller Fälle selten, wobei 84 % der Fälle die Blase betreffen.
Es können jedoch auch andere Bauchorgane wie die Leber, die Bauchspeicheldrüse, der Darmtrakt, die Milz, die Gallenblase, die Bauchwand, die Nabel-Nasen-Schleimhaut oder das zentrale Nervensystem von Endometriose betroffen sein.
Wir berichten über einen Fall von isolierter lumbaler Ureterstenose aufgrund von Endometriose bei einer 37-jährigen Patientin.
2. Fallvorstellung
Eine 37-jährige Patientin stellte sich mit Schmerzen im Lendenbereich und starkem Fieber vor. In der Anamnese hatte sie rezidivierende Nieren-Ureter-Koliken mit Fieber, Beckenschmerzen und Meteorismus sowie eine Allergie gegen mehrere Medikamente (Ciprofloxacin, Cephalosporine der dritten Generation und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente). Sie berichtete, dass sie im Alter von 10 Jahren zum ersten Mal menstruierte und danach regelmäßig ihre Menstruation hatte. Außerdem wurde sie während ihrer einzigen Schwangerschaft wegen fetaler Indikation (fetale Notlage) per Kaiserschnitt entbunden. Bei der urologischen Untersuchung waren das monolaterale linke positive Giordano-Zeichen, die linke Nierengegend und der Costo-Overtebral-Winkel palpationsempfindlich. Die ureteralen Triggerpunkte auf der linken Seite waren positiv bei tiefer Palpation und der Bauch war schmerzhaft, aber vertretbar.
Die Blutuntersuchung zeigte eine Neutrophilie und die Urinanalyse zeigte >1.000.000 koloniebildende Einheiten von E. coli.
Eine antibiotische Therapie mit Amoxicillin + Clavulansäure 1 gr × 2/die e.v. und Kortikosteroid 4 mg/die i.m. wurde verabreicht.
Die urologische Ultraschalluntersuchung (Abbildung 1) zeigte eine Hydronephrose ersten Grades links, und die Uro-CT-Untersuchung (Abbildung 2) bestätigte die Hydronephrose ersten Grades der linken Niere und zeigte eine 15 mm lange Ureterstenose am Übergang zwischen Becken- und Darmbeintrakt.
Linke Niere von normaler Größe, mit erhöhter Dicke und Echogenität des Parenchyms, wahrscheinlich aufgrund eines entzündlichen Prozesses, mit Hydronephrose ersten Grades.
Uro-CT: (a) und (b) Bestätigung der Hydronephrose ersten Grades in der linken Niere.
Weitere Untersuchungen wurden mittels Uro-MRT durchgeführt (Abbildung 3), die einen hyperintensen massiven Harnleiter 12 mm unterhalb der Bifurkation der linken Arteria iliaca communis zeigte.
Uro-MRI: (a) und (b) ureteraler hyperintenser solider Bulk unterhalb der Bifurkation der linken Arteria iliaca communis.
Mit dem Verdacht auf eine seltene Form der Endometriose und in Absprache mit dem gynäkologischen Facharzt führten wir eine Dosierung der Tumormarker und der Hormonspiegel durch, die die in Tabelle 1 angegebenen Werte ergaben, wobei nur der 17 β-Östradiolwert erhöht war.
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Wir unterzogen die Patientin einer laparoskopischen Operation und entfernten das endometrioseähnliche Gewebe. Eine zeitgenössische Ureteroskopie und ein Ureterstent wurden durchgeführt.
Die histopathologischen Befunde legten die Diagnose einer Endometriose nahe.
Makroskopisch war das resezierte Präparat 1,5 cm groß. Es wurde in Formalin fixiert, in Paraffin eingebettet und in 4 μm große Schnitte für die histologische Untersuchung mit Hämatoxylin- und Eosinfärbung geschnitten. Mikroskopisch waren innerhalb des Muskelgewebes Drüsen vom Typ Endometrium in unterschiedlicher Größe zu erkennen, die von einem säulenförmigen Epithel ausgekleidet waren, das in ein endometriumähnliches Stroma eingebettet war (Abbildungen 4(a) und 4(b)). Die Immunhistochemie wies eine Kernfärbung für Östrogen- und Progesteronrezeptoren (ER und PR) sowohl in den Drüsen als auch im endometrialen Stroma nach (Abbildung 4(d)). Auch die CD10-Färbung wurde diffus im endometriumähnlichen Stroma gefunden (Abbildung 4(c)).
(a) Endometrium-Typ Drüsen, eingebettet in ein endometriumähnliches Stroma, waren im Muskelgewebe zu erkennen (Hämatoxylin- und Eosinfärbung; Originalvergrößerung, ×100). (b) Höhere Vergrößerung der Drüsen mit zylindrischem Epithel, das die Drüsen auskleidet (Hämatoxylin- und Eosinfärbung; Originalvergrößerung, ×200). (c) CD10-Färbung im endometrialen Stroma (CD10-Färbung; Originalvergrößerung, ×100). (d) Kernfärbung für Östrogenrezeptor in den Epithel- und Stromazellen des endometriotischen Herdes (Östrogenrezeptor-Färbung; Originalvergrößerung, ×200).
Die Patientin wurde 4 Tage postoperativ aus dem Krankenhaus entlassen. Die Ultraschall- und Blutuntersuchungen 15 Tage postoperativ waren alle im Normbereich. Die Stententfernung wurde 3 Monate nach der Operation durchgeführt. Bei der Ultraschallkontrolle hatte sich die Hydronephrose vollständig zurückgebildet.
3. Diskussion
Die Ätiopathogenese der Endometriose ist nach wie vor umstritten; es scheinen immunologische, hormonelle, genetische und Umweltfaktoren beteiligt zu sein. Von den verschiedenen Theorien, die zur Erklärung der Pathogenese der Krankheit vorgeschlagen wurden, ist die von Sampson 1927 vorgeschlagene die populärste.
Nach dieser Theorie wandern eutope Endometriumzellen während der retrograden Menstruation durch die Eileiter in die Peritonealhöhle zurück, haften an der Peritonealwand, proliferieren und bilden endometriotische Läsionen. Obwohl sie bisher nicht widerlegt wurde, scheint diese Theorie nicht endgültig zu sein, da bei 90 % der endometriosefreien Frauen im gebärfähigen Alter mit durchgängigen Eileitern eine retrograde Menstruation beobachtet werden konnte, ohne dass dies die Krankheit verursacht hätte. Eine andere Theorie postuliert, dass endometriotische Herde aus Endometriumzellen entstehen könnten, die in den venösen oder lymphatischen Kreislauf der Gebärmutter eindringen; andere Autoren schlagen dagegen vor, dass die Endometriose aus einer Verdrängung des primitiven Gewebes entstehen könnte, aus dem Endometriumzellen hervorgehen, verursacht durch eine fehlerhafte Organogenese des Reproduktionstraktes (embryonale Ableitungstheorie).
Es besteht auch die Möglichkeit, dass die Krankheit durch einen Prozess der Metaplasie von Zellen des viszeralen und abdominalen Peritoneums (coelomischer Ursprung) als Ergebnis einer kontinuierlichen Reizung durch noch unbekannte Stimuli entsteht.
In dem Fall, den wir zuvor beschrieben haben, stellen wir die Hypothese auf, dass der endometriotische Herd am linken lumbalen Ureter von endometrialen Trümmern herrühren könnte, die durch die retrograde Menstruation oder über den uterinen Gefäßkreislauf zurückfließen. Entsprechend dieser Entstehungsweise ist es recht ungewöhnlich, dass wir keine anderen endometriotischen Implantate im Peritoneum oder an anderen Stellen des Beckens sowie keine Fibrosen und Verwachsungen zwischen den Beckenorganen gefunden haben. Aus diesem Grund ist eine weitere mögliche Hypothese zur Erklärung der isolierten lumbalen Ureterendometriose (die wir beobachtet haben), dass sie auf Müllerian-abgeleitete Vorläuferzellen zurückzuführen sein könnte, die sich nach bestimmten Stimuli zur Bildung des typischen Implantats entwickelt haben.
Abhängig von der Lokalisation und Ausdehnung des endometriotischen Implantats können wir zusammenfassend zwischen oberflächlicher peritonealer, ovarieller und tief infiltrierender Endometriose (DIE) unterscheiden; Die letztgenannte Form, die durch eine Infiltration von mehr als 5 mm über die Wand des Beckenperitoneums hinaus gekennzeichnet ist und in der Regel die uterosakralen Bänder, die rektovaginalen Räume, das obere Drittel der hinteren Scheidenwand, den Darm und die Harnwege betrifft, wird von Nezhat et al.
Unser Fall entspricht dem von Traşcă et al. beschriebenen, denn wir beobachteten unspezifische Symptome, eine pseudotumorale Entwicklung und die Unmöglichkeit, eine präoperative ätiologische Diagnose zu stellen. Die Besonderheit unseres Falles besteht darin, dass die endometriotischen Implantate hauptsächlich den lumbalen Ureter betreffen, ohne dass eine andere Stelle betroffen ist; dies ist sehr selten, wenn man bedenkt, dass die ureterale Endometriose normalerweise den Beckentrakt des Harnleiters betrifft. Schließlich sollte eine Endometriose als Ursache für eine monolaterale Ureterohydronephrose ohne Nachweis von Steinen bei einer Patientin im reproduktiven Alter in Betracht gezogen werden, auch wenn dies nur selten vorkommt.
Interessenkonflikt
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