Eine Durchsicht der medizinischen Literatur ergab keine Berichte über die lokale Anwendung von Medikamenten bei der Behandlung von OMG. Unabhängig davon, ob die Uveitis durch eine systemische Erkrankung oder eine schilddrüsenbedingte Ophthalmopathie verursacht wird, ist die lokale Entzündung ein mitwirkender Faktor. Lokale Entzündungen können auf entzündungshemmende Medikamente ansprechen. Insbesondere ist die Myasthenie nicht die direkte Folge einer Entzündung, sondern eine durch Antikörper vermittelte Schwäche. Die mit der Myasthenie verbundenen Symptome werden durch die Produktion von Antikörpern verursacht, die nicht unbedingt lokal begrenzt sind, so dass von lokalen Kortikosteroidinjektionen keine Verringerung der Produktion zirkulierender Antikörper gegen den Acetylcholinrezeptor zu erwarten ist. Dies könnte der Hauptgrund dafür sein, dass bisher nur wenige Studien veröffentlicht wurden, in denen die Verabreichung einer lokalen Behandlung der MG untersucht wurde. Agius behauptet jedoch, dass die OMG möglicherweise mit der Struktur der Augenmuskelantigene und/oder einer geringeren Anfälligkeit für Risikofaktoren zusammenhängt. Soltys et al. berichteten, dass bei der autoimmunen MG die neuromuskulären Verbindungen in den extraokularen Muskeln anfälliger für komplementvermittelte Verletzungen sind als in anderen Muskeln. Lokale Faktoren scheinen also eine Hauptursache für die OMG zu sein. Obwohl noch zahlreiche Fragen zu klären sind, scheint die lokale Injektion von Dexamethason eine wirksame Behandlungsoption zu sein. Die lokale Anwendung von Dexamethason ist einfach, bequem und nahezu risikofrei.
Was noch wichtiger ist: Die lokale Injektion von Dexamethason hat in der klinischen Praxis gute Ergebnisse erzielt. In unserer prospektiven kleinen Fallstudie, die 14 Fälle umfasste, wurde in 11 Fällen eine medikamentenunabhängige Remission erreicht, in 1 Fall eine medikamentenabhängige Remission, in 1 Fall eine Besserung, in 1 Fall keine Besserung. Die Gesamtheilungsrate betrug 85,7 %. Obwohl der Mechanismus der lokalen Hormontherapie bei OMG nach wie vor unklar ist, kann die klinische Wirkung nicht geleugnet werden.
Unter den zahlreichen Studien, in denen die orale medikamentöse Therapie bei OMG untersucht wurde, haben nur wenige das Schielen, die Ptose oder quantitative Messungen des Augenbewegungsumfangs als Ergebnisse untersucht. Kupersmith et al. berichteten über den Einsatz von Prednison und Pyridostigmin bei der Behandlung von Patienten mit OMG. Einen Monat nach der Behandlung hatte sich das Ausmaß des Schielens in der Pyridostigmingruppe nicht wesentlich verändert, während es in der Prednisongruppe von 12,2 PD auf 5,5 PD zurückgegangen war. Von den 51 Patienten, die auf die Prednisonbehandlung ansprachen, traten bei 26 Patienten die Symptome erneut auf, als die Prednisondosis verringert wurde. Bei der Nachbeobachtung nach 2 Jahren berichteten nur 12 von 55 Patienten in der Prednisongruppe, dass die Symptome vollständig gelindert waren. Bei keinem Patienten in der Pyridostigmingruppe waren die Symptome vollständig verschwunden. Park et al. verfolgten 20 Patienten mit MG, die einen offensichtlichen paralytischen Strabismus als erstes Symptom aufwiesen, 45,4 ± 39,7 Monate lang. Nach einer systemischen medikamentösen Therapie (Hormon und Cholinesterasehemmer) hatten nur 6 Patienten (21,4 ± 11,1) gut auf die Behandlung angesprochen und berichteten über das Verschwinden der Diplopie. Vier Patienten (14,3 %) zeigten eine partielle Reaktion, und 18 Fälle (64,3 %) sprachen geringfügig oder gar nicht auf die Behandlung an; 10 Fälle (35,7 %) litten weiterhin unter Schielen von > 15 PD. Sechs Fälle unterzogen sich einer Schieloperation. Vanikieti et al. führten eine retrospektive Studie über die Wirkung von oralem Prednison und/oder Pyridostigmin bei OMG bei Kindern durch. Nur 13 (21,67 %) von 60 Kindern mit Blepharoptose erreichten eine medikamentenunabhängige Remission, und nur 3 (7,9 %) von 38 Patienten mit Ophthalmoplegie erreichten eine medikamentenunabhängige Remission. Etwa 50 % der Patienten sprachen geringfügig oder gar nicht auf orale Medikamente an. Wir fassen die Ergebnisse dieser Studie und früherer Berichte über die orale Hormontherapie bei OMG in Tabelle 3 zusammen. Im Gegensatz zu diesen früheren Berichten über die Verwendung von oralen Medikamenten zeigt unsere Studie, dass die lokale Injektion von Dexamethason ein besseres Behandlungsergebnis für OMG hat.
In unserer Studie bevorzugten wir die direkte Injektion des Medikaments in die betroffenen extraokularen Muskeln, typischerweise den medialen Rektus, und untersuchten die Dauer der Remission für verschiedene Symptome. Wir glauben, dass dieser Ansatz dazu beitragen kann, den optimalen therapeutischen Ansatz zur Beschleunigung der Genesung von extraokularen Lähmungen zu finden. Bei den Patienten, die sich schließlich von der Ptosis erholten, betrug die Zeit bis zur Erholung ≤1 Woche. Die durchschnittliche Zeit bis zur Erholung der Diplopie betrug 1,75 ± 0,62 Wochen; die durchschnittliche Zeit bis zur Erholung der Augenduktion betrug 4,55 ± 2,44 Wochen. Die Erholung der extraokularen Lähmung ist immer noch die schwierigste, die mehrere Monate dauern kann. Wir stellten fest, dass die Erholung der extraokularen Lähmung am schwierigsten ist und mehrere Monate dauern kann, wobei die Erholungszeit vom Grad der Muskellähmung abhängt. Die Erholungszeit hängt mit dem Grad der Muskellähmung zusammen. Im Vergleich zu systemischen Steroiden setzen lokale Dexamethason-Injektionen bei OMG-Patienten schneller ein. Die durch orale Steroide hervorgerufene klinische Besserung setzt in der Regel innerhalb von 2 bis 4 Wochen ein, wobei eine deutliche Besserung erst nach 6 bis 8 Wochen eintritt.
Obwohl die direkte Injektion in die extraokulare Muskulatur gewählt wurde, war die Reihenfolge der Symptomerholung bei den Patienten unserer Studie ähnlich wie bei Patienten, die eine orale Arzneimitteltherapie erhielten.Wir stellten auch fest, dass sich der am weitesten von der Injektionsstelle entfernte Nackenmuskel am schnellsten erholte. Wir versuchten, den Grund für dieses Phänomen zu ermitteln. Nan et al. berichteten, dass eine einzige Sub-Tenon-Injektion von Triamcinolonacetonid (TA) in der Lage war, in den gesamten Globus zu diffundieren, einschließlich des Kammerwassers, des Iris-Ziliarkörpers, des Glaskörpers, der Neuroretina, des retinalen Pigmentepithels und der Aderhaut, wobei die therapeutischen Konzentrationen mindestens 30 Tage lang erhalten blieben. Roesel et al. beobachteten ähnliche Ergebnisse bei der Verwendung von periokularen Kortikosteroidinjektionen, die über den Sub-Tenon oder als Orbitalbodeninjektion zur Behandlung von Uveitis verabreicht wurden. Auf der Grundlage der oben genannten Untersuchungen vermuten wir, dass periokulare Kortikosteroidinjektionen leicht in das angrenzende Muskelgewebe diffundieren und so therapeutische Konzentrationen erreichen könnten. Jüngste Studien haben gezeigt, dass eine hochdosierte intravenöse Methylprednisolon-Therapie bei Patienten mit OMG oder leichter GMG eine schnellere Besserung mit besserer Wirksamkeit als orales Prednison erzielt. Dexamethason, das in die periokulare oder extraokulare Muskulatur injiziert wird, kann über das zirkulierende Blut auch in andere Teile des Körpers gelangen. Diese Fähigkeit zur Diffusion könnte die in dieser Studie beobachtete rasche Linderung der mit dem Hals verbundenen Symptome erklären. Mit Sub-Tenon-Injektionen lassen sich möglicherweise die gleichen Behandlungseffekte erzielen wie mit Injektionen in die extraokulare Muskulatur, während gleichzeitig das Risiko von Muskelblutungen und lokalen Verletzungen verringert wird.
Obwohl bei den meisten Patienten gute Ergebnisse erzielt wurden, fiel uns auf, dass zwei ältere Patienten mit schwerer Blepharoptose schlechte Ergebnisse erzielten (Patienten 7 und 13). Abgesehen von der Tatsache, dass einige Patienten nicht auf Hormone ansprechen, stellen wir auch fest, dass die Ergebnisse der systemischen oralen Medikamententherapie zeigen, dass die Behandlung von OMG bei Kindern besser zu sein scheint als bei älteren Menschen . Ob das gleiche Problem bei der lokalen Therapie besteht, bleibt noch abzuwarten.
Bei einer systemischen medikamentösen Behandlung der OMG ist in der Regel eine fortgesetzte Kortikosteroidtherapie erforderlich, um ein Wiederauftreten und eine Umwandlung in eine GMG zu verhindern. In Anbetracht der Nebenwirkungen der Hormone haben wir Patienten, deren Symptome abgeklungen waren, keine kontinuierliche Injektionstherapie verabreicht. In dieser Studie blieben 10 von 14 Patienten (71,3 %) während der Nachbeobachtungszeit nach Absetzen der Behandlung stabil. Einige Studien deuten darauf hin, dass Patienten, die in der Frühphase der OMG eine Immunintervalltherapie erhalten, weniger wahrscheinlich eine systemische Erkrankung entwickeln. Agius berichtete, dass GMG möglicherweise auf eine erhöhte Antikörperproduktion und die Erweiterung der antigenen molekularen Ziele zurückzuführen ist. Die Dauer der Anfangsphase des Immunangriffs auf die neuromuskuläre Verbindung könnte eine wichtige Determinante für den Schweregrad der Erkrankung sein. Wir vermuten, dass die Wirksamkeit topischer Kortikosteroide bei der Linderung der OMG-Symptome die Möglichkeit eines Wiederauftretens und einer Verschlimmerung der Erkrankung verringern könnte. Die dramatischen Ergebnisse dieser Studie könnten auch auf einen statistischen Fehler zurückzuführen sein, der durch die kurze Beobachtungszeit und die geringe Zahl der Fälle verursacht wurde. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die langfristigen Auswirkungen der lokalen Hormontherapie auf die OMG weitere Untersuchungen erfordern.
Diese Studie hatte einige Einschränkungen. Erstens ist der Mechanismus der lokalen Hormoninjektion bei der Behandlung von OMG nicht klar. Zweitens gibt es keinen klinischen Vergleich mit systemischen Medikamenten. Darüber hinaus ist die Zahl der in diese Studie einbezogenen Fälle gering. Da es sich bei der MG um eine systemische Immunkrankheit handelt, bleibt sie trotz vorübergehender Remission in der Regel über längere Zeit bestehen. Daher sind weitere Studien erforderlich, um die optimale Injektionsstelle, den optimalen Zeitabstand zwischen den Injektionen und den optimalen Behandlungsverlauf zu bestimmen. Die Stabilität des erzielten Heilungseffekts, die Rezidivrate und die Konversionsrate müssen in größerem Maßstab und über einen längeren Zeitraum untersucht werden.