DISZUSSAMMENFASSUNG
Obwohl PF eine seltene urologische Verletzung ist, wird ihre Häufigkeit wahrscheinlich unterschätzt, da die Patienten aus Scham nicht in der Notaufnahme ärztliche Hilfe suchen. Diese Tatsache in Verbindung mit dem schwachen öffentlichen Gesundheitssystem in Brasilien könnte die lange Zeitspanne erklären, die in dieser Studie zwischen dem Auftreten des Traumas und der Krankenhauseinweisung lag, nämlich zwischen 2 und 504 Stunden (Mittelwert 18,5 Stunden). Selbst bei einer Behandlungsverzögerung von 21 Tagen konnten wir keinen statistischen Unterschied zwischen dem Zeitpunkt der PF-Reparatur und Komplikationen wie ED oder Penisverkrümmungsraten feststellen.
In der Literatur werden verschiedene Ursachen für PF in verschiedenen Regionen der Welt beschrieben. Die häufigste Ursache in westlichen Ländern ist der Geschlechtsverkehr (4, 7). In östlichen Ländern gibt es eine höhere Inzidenz von Fällen im Zusammenhang mit Penismanipulationen aufgrund der Praxis des „thagaandan“, bei der die Patienten den distalen Teil des Penisschafts biegen, während sie den proximalen Teil festhalten, um eine erzwungene Abschwellung zu erreichen (2). Andere Praktiken wie Masturbation, das Fallenlassen auf einen erigierten Penis und das Rollen im Bett wurden in früheren Studien ebenfalls als Ursachen genannt (8). El Atat et al. (9) beschrieben ihre Erfahrungen mit 300 Fällen von Penisfrakturen, und die Ursache war in 180 Fällen (60 %) Masturbation, in 63 Fällen (21 %) das Umdrehen im Bett und in 57 Fällen (19 %) Geschlechtsverkehr. In unserer Studie stellten wir fest, dass sexuelle Aktivitäten der häufigste Mechanismus für ein Trauma waren, vor allem Geschlechtsverkehr (88,5 %). Wie in einem früheren Artikel unserer Gruppe festgestellt wurde, zeigten die Positionen „Doggy Style“ und „Mann auf dem Kopf“ mehr Assoziationen mit schweren Läsionen wie beidseitigen Frakturen des Schwellkörpers und Harnröhrenläsionen (10).
PF ist häufiger bei jüngeren Menschen, mit einem Durchschnittsalter meist im vierten Jahrzehnt (7, 11). In unserer Serie reichte das Alter der Patienten von 18 bis 69 Jahren (Mittelwert 38,2 Jahre).
Das Wiederauftreten von PF ist sogar noch seltener, in der internationalen Literatur sind nur wenige Fälle beschrieben (12). Wir fanden nur drei (1 %) Patienten mit einer Refraktur. Bei allen trat die zweite Episode mit einer Verletzung an der gleichen Stelle wie bei der primären Reparatur auf, aber nur in einem Fall wurde eine kontralaterale Beteiligung beobachtet.
Für die meisten Autoren ist die Diagnose von PF eindeutig klinisch, ohne dass zusätzliche Tests erforderlich sind, da es eine typische klinische Präsentation gibt. Der typische Dreiklang aus Hämatom, Abschwellung und Schnappgeräusch ist ein wichtiger diagnostischer Befund bei der Erstuntersuchung dieser Patienten. Laut Zargooshi (2) sind angesichts der hervorragenden Genauigkeit der klinischen Diagnose keine zusätzlichen diagnostischen Tests erforderlich. Bei 352 der 362 operierten Patienten wurde intraoperativ eine PF nachgewiesen, bei 10 Patienten lag lediglich eine venöse Verletzung des Penis vor. Die Diagnose von PF wurde in diesen 10 Fällen von unseren Assistenzärzten gestellt, die die Patienten selbst operierten. In einer von Koifman et al. (4) durchgeführten Studie führten die Autoren das Konzept des Penistraumas mit geringem Verdacht auf PF bei der Beurteilung von Zweifelsfällen ein. Dieses neue Konzept beschreibt Patienten mit einem stumpfen Trauma des erigierten Penis und ohne Schmerzen oder sofortiges Abschwellen des Penis nach dem traumatischen Ereignis, das Vorhandensein eines leichten bis mittelschweren Hämatoms und die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung, einschließlich der Palpation der unverletzten Schwellkörper. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse zeigt, dass 31 Autoren keine bildgebenden Verfahren einsetzten, während 22 Autoren verschiedene Bildgebungsmodalitäten zur Bestätigung der Diagnose verwendeten: USG, Kavernographie, RGU und MRT (13). In unserer Studie wiesen alle Patienten bei der Aufnahme ein Penishämatom auf, das in 82,6 % der Fälle mit Schwellungen und in 76,3 % mit einem Schnappgeräusch einherging. Nur 6,6 % der zweifelhaften Fälle unterzogen sich einer USG und 0,7 % einer MRT des Penis (Abbildung 4). Die RGU kann in bis zu 28,5 % der Fälle falsch-negative Ergebnisse liefern (14). Obwohl in 25 unserer Fälle eine RGU durchgeführt wurde, sind wir der Meinung, dass eine zusätzliche Untersuchung bei Verdacht auf eine Harnröhrenläsion nicht erforderlich ist, da die Technik der Penisdeglovierung eine hervorragende Darstellung der Harnröhre und der Schwellkörper in ihrer gesamten Ausdehnung ermöglicht. Läsionen der Harnröhre lassen sich intraoperativ leicht nachweisen. Ein Beweis dafür ist, dass bei den letzten 13 Patienten nur in einem Fall eine RGU durchgeführt wurde.
Abbildung 4 Patient mit zweifelhaftem klinischen Bild von PF, der einer MRT des Penis unterzogen wurde, die eine Ruptur des rechten Schwellkörpers mit mäßigem Hämatom in axialen und sagittalen Bildern zeigt (A+B). Ultraschalluntersuchung, die eine Ruptur der rechten Schwellkörperbasis mit leichtem Hämatom bei einem anderen Patienten mit zweifelhaftem klinischen Bild einer PF zeigt (C).
Obwohl in den meisten Serien die Diagnose von PF nur durch klinische Befunde gestellt wird, kann die USG zur Bestätigung der Diagnose und zur Lokalisierung der Stelle der Albuginea-Ruptur sowie zum Ausschluss einer Harnröhrenläsion verwendet werden.
Dies ermöglicht den Zugang zur genauen Verletzungsstelle durch einen kleinen Hautschnitt und vermeidet die Komplikationen des Deglovings und der Postektomie (15) Mazaris (16) stellte seine Erfahrungen mit der sofortigen chirurgischen Reparatur von acht Patienten mit PF vor, bei der eine ventrale Inzision in der Mittellinie an der Penisraphe vorgenommen wurde. Bei sechs Patienten wurde die Diagnose durch USG bestätigt. Den Autoren zufolge erzielt dieser Ansatz gute Früh- und Spätergebnisse und hat den Vorteil eines direkten Zugangs zu beiden Schwellkörpern und der vorderen Harnröhre mit einem minimalen Hautschnitt. Kürzlich beschrieb Mao (17) eine Studie mit 46 Fällen von PF, bei denen in 16 Fällen eine koronale proximale zirkuläre Inzision und in den anderen 30 Fällen eine lokale longitudinale Inzision entsprechend der Rupturposition auf dem USG durchgeführt wurde. In 14 der 16 Fälle mit zirkulärer Degloving-Inzision kam es zu einem kurzfristigen postoperativen Vorhautödem, während bei der lokalen Inzision in keinem der Fälle postoperative Komplikationen beobachtet wurden. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass eine lokale Längsinzision ausreicht, um die Tunica albuginea zu reparieren, ohne die Blutversorgung oder den Lymphreflux zu beeinträchtigen, und dass die Komplikationsrate gering ist. Sie plädieren jedoch für eine Entflechtung, wenn beidseitige Läsionen der Schwellkörper und Verletzungen der Harnröhre vorliegen. Die zirkuläre subkoronale Inzision und das Degloving des Penis mit Postektomie bei nicht beschnittenen Patienten war die in unserer Studie standardisierte Technik. Wir fanden postoperative Hautnekrosen in zwei von 288 Fällen, was nur 0,6 % unserer Gesamtstichprobe ausmacht.
Das Vorhandensein von Harnröhrenverletzungen im Zusammenhang mit PF wurde mit 3-38 % angegeben (18). Sie ist in der Regel mit einem hochenergetischen Trauma verbunden, das zu einer bilateralen Schwellkörperbeteiligung führt. El-Ass-my et al. (19) berichteten über 14 Fälle von Harnröhrenverletzungen, und alle Läsionen befanden sich auf der gleichen Ebene wie die Schwellkörper, die in 11 Fällen teilweise und in drei Fällen vollständig waren. Bei allen Patienten war der Harnfluss normal, außer bei einem, der eine relative Verengung der Harnröhre entwickelte, die einen Monat lang eine regelmäßige Dilatation erforderte. Unter 312 Fällen von PF führten Derouiche et al. (20) eine retrospektive Studie über eine Serie von 10 Fällen von Harnröhrenläsionen durch, bei denen nach der Rekonstruktion keine Harnröhrenstriktur festgestellt wurde.
In unserer Studie wurden in 18,7 % der Fälle Harnröhrenverletzungen beobachtet, darunter 39 (13,5 %) partielle Verletzungen und 15 (5,2 %) vollständige Verletzungen. Die vollständige Ruptur der Harnröhre war in allen Fällen mit einer bilateralen Verletzung des Schwellkörpers verbunden. Nur bei zwei (3,7 %) Patienten traten nach der Rekonstruktion der Harnröhre Komplikationen auf (urethrokutane Fistel und subkutaner Abszess im Bereich der Anastomose).
Die chirurgische Behandlung von PF kann zu verschiedenen langfristigen sexuellen Komplikationen führen. Zargooshi (2) untersuchte 352 an PF operierte Patienten, und acht von ihnen hatten bei der Nachuntersuchung sexuelle Beschwerden, darunter vorzeitige Ejakulation, ED, Hypodesire-Störung, Angst, Depression und Ehekonflikte. El Atat et al. (9) beschrieben ihre Erfahrungen mit 300 Fällen von PF und beobachteten Komplikationen bei 40 Patienten (13,3 %), von denen 14 (23,3 %) eine Penisverkrümmung entwickelten, 10 hatten Penisknötchen (3,34) und zwei litten an erektiler Dysfunktion (0,6 %). In unserer Studie entwickelten von 61 Patienten, die an einer Nachbeobachtung von mindestens sechs Monaten teilnahmen, neun (14,7 %) eine ED und acht (13,1 %) hatten eine Peniskrümmung.
Einige Einschränkungen dieser Studie sollten erwähnt werden: Die Daten sind durch den retrospektiven Charakter der Studie begrenzt, aber unseres Wissens ist dies die viertgrößte in der Literatur veröffentlichte Fallserie.