Knuckle Pads Versus Gottron’s Papules: Making a Differential Diagnosis

Knöchelpolster treten am häufigsten bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen auf und sollten in die umfangreiche Differenzialdiagnose kutaner Läsionen der Hände und Füße einbezogen werden. Es kann zu Verwechslungen mit kutanen Manifestationen rheumatologischer Erkrankungen wie rheumatoiden Knoten oder Gottron-Papeln kommen. Ihre Erkennung ist für eine adäquate Diagnose und eine nachträgliche Orientierung unerlässlich.

Ein 13-jähriger kaukasischer Junge stellte sich mit verschiedenen erythematösen hyperkeratotischen Plaques auf den Streckseiten beider Hände vor, die gut umschrieben und nicht schmerzhaft waren und über den Metacarpophalangealgelenken, den proximalen Interphalangealgelenken und den distalen Interphalangealgelenken lagen und vor 2 Jahren auftraten (Abb. 1, 2). Sie waren langsam gewachsen und variierten in der Größe zwischen 0,5 und 1,8 cm. Es gab keine anderen Hautveränderungen, insbesondere an den Füßen, und auch keine palmoplantare Hyperkeratose. Die Untersuchung der Muskelkraft war normal und er trieb regelmäßig Sport (Fußball) ohne jegliche Einschränkung. Die persönliche und familiäre Vorgeschichte war unauffällig, und es gab keine Anamnese von Schwerhörigkeit. Zunächst wurde die Diagnose Gottron-Papeln in Betracht gezogen und eine analytische Untersuchung durchgeführt, die ein normales Vollblutbild, eine normale Blutsenkungsgeschwindigkeit (9 mm/h) und ein normales C-reaktives Protein (5,4 mg/L) sowie eine leicht erhöhte Kreatinphosphokinase (223 U/L, normal 38 – 174 U/L) ergab. Der Jugendliche wurde an einen pädiatrischen Rheumatologen überwiesen, der in Zusammenarbeit mit einem Dermatologen die Diagnose „Knöchelpolster“ stellte. Auf die Frage nach repetitiven Traumata an den Fingern gab er zu, dass er die Angewohnheit habe, regelmäßig auf den Läsionen zu kauen, insbesondere wenn er ängstlich sei. Über kosmetische Probleme war er nicht besorgt. Es wurde empfohlen, die traumatischen Reize zu vermeiden.

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Abbildung 1. Knöchelpolster über dem Mittelhandgelenk, dem proximalen Interphalangealgelenk und dem distalen Interphalangealgelenk beider Hände.

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Abbildung 2. Gut umschriebene, nicht-schmerzhafte, erythematöse, hyperkeratotische Plaques mit einer Größe von 0,5 – 1,8 cm.

Knöchelpolster erscheinen als langsam wachsende Hautverdickungen über den dorsalen Aspekten der digitalen Gelenke. Sie können idiopathisch sein oder wie in unserem Fallbericht durch wiederholte Reibung oder Druck verursacht werden. Knöchelpolster treten in Verbindung mit verschiedenen fibrosierenden Erkrankungen auf (Dupuytrensche Kontraktur, Ledderhosés-Syndrom und Peyronie-Krankheit) und sind Teil des autosomal-dominanten Bart-Pumphrey-Syndroms. Letzteres wurde ausgeschlossen, da keine palmoplantare Hyperkeratose oder sensorineurale Taubheit vorlag und die Familienanamnese unauffällig war. Knöchelpolster können sich spontan zurückbilden, insbesondere wenn es möglich ist, das verursachende wiederholte Trauma zu identifizieren und zu entfernen. Die meisten Fälle bleiben jedoch bestehen, sind asymptomatisch und erfordern keine Behandlung. Da Knöchelpolster gutartig sind, liegt ihre Bedeutung in der Unterscheidung von schwerwiegenderen Hauterkrankungen. Die Differentialdiagnose umfasst Gottron-Papeln, die eine ähnliche Lage haben. Dennoch weisen die Gottron-Papeln charakteristische Merkmale auf (flache Papeln, erythematös/violett, mit zentraler Atrophie), die auf eine kutane Manifestation der juvenilen Dermatomyositis hindeuten.) Die juvenile Dermatomyositis wurde ausgeschlossen, da unser Fallbericht die klinischen Kriterien nicht erfüllte: Fehlen des typischen Hautausschlags und der proximalen Muskelschwäche sowie nur leicht erhöhte Serum-Skelettmuskelenzyme (in der Regel das 5- bis 20-fache des Normalwerts). Auch die normale Erythrozytensedimentationsrate sprach gegen diese Diagnose. Schließlich müssen bei der Differentialdiagnose von Knöchelballen unter anderem auch Narben, Granuloma annulare und rheumatische Knötchen in Betracht gezogen werden.

Interessenkonflikt

Kein Interessenkonflikt für keinen der Autoren.

1. Paller AS, Hebert AA. Knuckle pads in children. Am J Dis Child. 1986;140(9):915-917.
   pubmed
2. Peterson CM, Barnes CJ, Davis LS. Knöchelpolster: Spielt Knöchelknacken eine ätiologische Rolle? Pediatr Dermatol. 2000;17(6):450-452.
   doi pubmed
3. Dickens R, Adams BB, Mutasim DF. Sports-related pads. Int J Dermatol. 2002;41(5):291-293.
   doi pubmed
4. Garcia-Cruz A, Garcia-Doval I. Images in clinical medicine. Gottron’s papules and dermatomyositis. N Engl J Med. 2010;363(12):e17.
   doi pubmed
5. Juvenile Dermatomyositis. In: Woo P, Laxer RM, Sherry DD, eds. Pediatric Rheumatology in Clinical Practice. 1st ed. London: Springer; 2007; 66-76.

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