Falldarstellung

Wir stellen ein 9-jähriges Mädchen vor, das seit 8 Monaten Schmerzen im linken Handgelenk hatte, die schließlich zur Diagnose eines diffusen großzelligen B-Zell-Lymphoms (DLBCL) im Stadium IV führten. Die anfängliche Fluor-18-Fluordesoxyglukose (FDG)-Positronenemissionstomographie-Computertomographie (PET-CT)-Bildgebung ergab eine hypermetabolische Aktivität im linken Handgelenk sowie eine rechts inguinale und links axilläre Lymphadenopathie. Der Patient unterzog sich einer Chemotherapie und schloss den letzten Zyklus von R-CHOP (Chemotherapie bestehend aus Rituximab, Cyclophosphamid, Hydroxydaunorubicin, Vincristin und Prednison) ab. Ein anschließendes FDG-PET-CT zur Bestimmung des Ansprechens auf die Behandlung ergab ein vollständiges Ansprechen in den festgestellten hypermetabolischen Bereichen. Allerdings gab es einen neuen Bereich mit fokaler hypermetabolischer Aktivität, der sich im Blinddarm befand (Abbildung 1).

Schlüsselbefund der Bildgebung

Hypermetabolischer Blinddarm

Differenzialdiagnosen

Infektiöser/entzündlicher Prozess

Primäres Neoplasma

Metastasierende Erkrankung

Diskussion

FDG PET-Die CT wird häufig zur Beurteilung neoplastischer Prozesse eingesetzt, da der Kontrast zwischen Läsion und Hintergrund aufgrund der erhöhten Stoffwechselaktivität der Tumorzellen hoch ist.1,2 FDG-PET-CT ist in den meisten Fällen wirksam für die Beurteilung der Primärläsion sowie für die Bestimmung des Ausmaßes/Stadiums der Erkrankung und die Überwachung der Therapie. FDG ist jedoch nicht tumorspezifisch, da viele gutartige und physiologische Prozesse ebenfalls eine FDG-Avidität aufweisen.2 FDG-PET-CT ist daher in der Lage, ein breites Spektrum an gastrointestinalen Tumoren und entzündlichen Zuständen zu erkennen. Der Untersucher muss sich jedoch darüber im Klaren sein, dass ein Bereich mit Avidität möglicherweise nicht die Pathologie im Zusammenhang mit der primären Indikation widerspiegelt.1

Primäre Blinddarmneoplasmen sind selten. Sie haben in der Regel keine charakteristischen Anzeichen oder Symptome, können aber zu einer akuten Appendizitis führen, die auf einen Verschluss durch einen Masseneffekt zurückzuführen ist.3

Infektiöser/entzündlicher Prozess

Appendizitis bezeichnet eine Entzündung des Wurmfortsatzes. Die Patienten stellen sich häufig mit Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Anorexie, Leukozytose und anfänglich periumbilikalen Schmerzen vor, die sich schließlich auf den rechten unteren Quadranten verlagern, wenn sich der Wurmfortsatz zunehmend entzündet und die angrenzende Bauchwand reizt. Ultraschall und CT sind die beiden gebräuchlichsten bildgebenden Verfahren bei Verdacht auf akute Appendizitis, die einen erweiterten, flüssigkeitsgefüllten Blinddarm mit umgebenden entzündlichen Veränderungen zeigen. Da der Ultraschall keine ionisierende Strahlung enthält, ist er bei Kindern und schwangeren Patientinnen die bevorzugte Methode zur Beurteilung der Appendizitis.

Die FDG-PET-CT sollte zwar nicht zur Beurteilung des Verdachts auf eine akute Appendizitis eingesetzt werden, doch kann sie gelegentlich die Diagnose nahelegen, wenn es sich um einen Zufallsbefund handelt oder nicht vermutet wird, wie z. B. bei Patienten mit Fieber unbekannter Ursache. Auf dem FDG-PET-CT zeigt sich die akute Appendizitis als fokale hypermetabolische Aktivität, die über einem vergrößerten und dilatierten Blinddarm mit periappendizialen Fettsträngen liegt.4 Typhlitis, eine lebensbedrohliche nekrotisierende Enterokolitis mit Beteiligung der Ileozökalregion, die vor allem bei neutropenischen Patienten auftritt, kann eine ähnliche erhöhte FDG-Avidität im Bereich des Wurmfortsatzes mit Beteiligung des angrenzenden Darms aufweisen.

Eine entzündliche Darmerkrankung, am häufigsten Morbus Crohn, kann ebenfalls zu einer aktiven Entzündung des Wurmfortsatzes führen, die im FDG-PET-CT nachgewiesen werden kann. Im Allgemeinen ist die FDG-PET-CT eine empfindliche, nicht-invasive Methode zum Nachweis und zur Überwachung aktiver Darmentzündungen. Wie bereits erwähnt, ist die FDG-Avidität jedoch nicht spezifisch; daher ist die klinische Anamnese ausschlaggebend für die Interpretation von Bereichen mit hypermetabolischer intraabdominaler Aktivität.5

Primäres Neoplasma

Das schleimige Zystadenokarzinom des Wurmfortsatzes ist eine der häufigsten nichtkarzinogenen bösartigen Neubildungen des Wurmfortsatzes. Es handelt sich um einen hochgradigen Tumor, der in die regionalen Lymphknoten, die Leber und die Lunge metastasieren kann. Muzinöse Neoplasmen können platzen, wodurch sich gelatinöses Material im Peritonealraum ansammelt (Pseudomyxoma peritonei).6 Hochgradige Neoplasmen nehmen bevorzugt FDG auf und sind daher im FDG-PET-CT hypermetabolisch.7 Die häufigste klinische Erscheinung dieses Tumors ist eine überlagerte akute Appendizitis.

Der Gastrointestinaltrakt ist der häufigste Ort für extranodale Lymphome, obwohl primäre Lymphome des Blinddarms selten sind. Das Lymphom kann sich klinisch ähnlich wie eine akute Appendizitis präsentieren, zeigt aber häufiger einen schleichenden Beginn. Bei primären Lymphomen des Wurmfortsatzes handelt es sich fast immer um Non-Hodgkin-Lymphome, die eine variable FDG-Avidität aufweisen.8

Karzinoide Tumore, ein neuroendokrines Neoplasma und der häufigste Tumor des Wurmfortsatzes, werden in der Regel zufällig bei der Appendektomie entdeckt.9 Es handelt sich in der Regel um kleine (< 1 cm) Tumoren, die in der anatomischen Bildgebung nur schwer zu erkennen sind.9 Viele haben zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Knoten- und Fernmetastasen, die in der kontrastmittelverstärkten CT in der Regel hypervaskulär sind. Die FDG-PET-CT ist oft nur begrenzt aussagekräftig, da viele Karzinoid-Tumoren niedriggradig sind und eine geringe Glykolyse aufweisen, aber die FDG-Avidität deutet oft auf eine schlechtere Prognose hin.9

Metastasen

Die häufigsten Metastasen im Blinddarm stammen von Neubildungen der Brust, des Dickdarms und der weiblichen Fortpflanzungsorgane.10 Metastasen im Blinddarm können sich aufgrund einer luminalen Obstruktion als akute Appendizitis darstellen. Metastasierte Erkrankungen weisen eine ähnliche Variabilität der FDG-Aufnahme auf, die von der Art des Primärtumors und dem Differenzierungsgrad der Metastasen abhängt.

Diagnose

Akute eitrige transmurale Appendizitis

Patientennachsorge

Die Befunde des FDG-PET-CT waren selbst bei diesem Patienten mit bekanntem DLBCL im Stadium IV höchst verdächtig für eine akute Appendizitis. Zum Zeitpunkt der Auswertung wurde der behandelnde Arzt kontaktiert und über den Befund informiert. Die Patientin wurde daraufhin in die örtliche Notaufnahme eingeliefert, wo bei der körperlichen Untersuchung ein akutes Abdomen festgestellt wurde. Anschließend wurde sie einer unkomplizierten laparoskopischen Appendektomie unterzogen, bei der die pathologische Untersuchung eine akute eitrige transmurale Appendizitis ergab.

Zusammenfassung

FDG-PET-CT wird häufig zur Beurteilung neoplastischer Prozesse eingesetzt; die FDG-Avidität ist jedoch nicht tumorspezifisch, da eine Vielzahl infektiöser und entzündlicher Prozesse ebenfalls eine erhöhte Stoffwechselaktivität aufweisen kann. Dieser Fall einer akuten Appendizitis veranschaulicht, dass der Interpret von PET-CT-Bildern berücksichtigen muss, dass die FDG-Aktivität eine Pathologie widerspiegeln kann, die nicht mit der primären Indikation für die Untersuchung zusammenhängt.

1. Kamel EM, Thumshirn M, Truninger K, et al. Significance of incidental 18F-FDG accumulations in the gastrointestinal tract in PET/CT: correlation with endoscopic and histopathologic results. J Nucl Med 2004;45(11):1804-1810.
2. Israel O, Yefremov N, Bar-Shalom R, et al. PET/CT detection of unexpected gastrointestinal foci of 18F-FDG uptake: incidence, localization patterns, and clinical significance. J Nucl Med 2005;46(5):758-762.
3. Park HL, Yoo IeR, Choi EK, et al. Acute appendicitis secondary to metastatic small cell lung cancer incidentally found on F-18 FDG PET/CT. Clin Nucl Med 2012;37(1):e19-21.
4. Moghadam-Kia S, Nawaz A, Newberg A, et al. Utility of 18F-FDG-PET/CT imaging in the diagnosis of appendicitis. Hell J Nucl Med 2009;12(3):281-282.
5. Perlman SB, Hall BS, Reichelderfer M. PET/CT imaging of inflammatory bowel disease. Semin Nucl Med 2013;43(6):420-426.
6. Pickhardt PF, Levy AD, Rohrmann CA, et al. Primary neoplasms of the appendix: radiologic spectrum of disease with pathologic correlation. RadioGraphics 2003;23:645-662.
7. Passot G, Glehen O, Pellet O, et al. Pseudomyxoma peritonei: role of 18F-FDG PET in preoperative evaluation of pathological grade and potential for complete cytoreduction. Eur J Surg Oncol 2010;36(3):315-323.
8. Tsukamoto N, Kojima M, Hasegawa M, et al. The usefulness of (18)F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography ((18)F-FDG-PET) and a comparison of (18)F-FDG-PET with (67)gallium scintigraphy in the evaluation of lymphoma: relation to histologic subtypes based on the World Health Organization classification. Cancer 2007;110(3):652-659.
9. Ganeshan D, Bhosale P, Yang T, Kundra V. Imaging features of carcinoid tumors of the gastrointestinal tract. AJR Am J Roentgenol 2013;201(4):773-786.
10. Kim HC, Yang DM, Jin W, Kim GY, Choi SI. Metastasierung in den Blinddarm von einem hepatozellulären Karzinom, das sich als akute Appendizitis manifestiert: CT-Befunde. Br J Radiol 2008;81(967):e194-196.

Haftungsausschluss: Die in diesem Artikel zum Ausdruck gebrachten Ansichten sind die des Autors und spiegeln nicht unbedingt die offizielle Politik oder Position des Marineministeriums, des Verteidigungsministeriums oder der US-Regierung wider.

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