In den letzten Jahren hat die Zahl der Patienten, die eine Langzeit-Antikoagulation mit Warfarin erhalten, dramatisch zugenommen.

Es ist möglich, dass neuere Antikoagulanzien Warfarin in Zukunft ersetzen werden, aber bis diese auf breiter Basis verfügbar sind, ist Warfarin das Antikoagulans der Wahl.

Die Behandlung mit Warfarin ist für die meisten Patienten sicher und wirksam. Allerdings gibt es bei der Behandlung von Patienten, die Warfarin einnehmen, Probleme, auf die in einem Sicherheitshinweis der Nationalen Agentur für Patientensicherheit hingewiesen wurde.1

Überwachung
Alle Patienten, die Warfarin erhalten, müssen überwacht werden, wobei der INR-Wert regelmäßig kontrolliert werden muss. Die einzige wesentliche Nebenwirkung von Warfarin sind Blutungen. Das Blutungsrisiko steigt, wenn der Patient eine Überantikoagulation hat. Es kann aber auch auftreten, wenn der INR-Wert im Zielbereich liegt.

Umkehrung
Ein Vorteil von Warfarin ist, dass sein Wirkmechanismus aufgrund seiner Funktionsweise bei Bedarf leicht umkehrbar ist. Die gerinnungshemmende Wirkung von Warfarin beruht auf der Hemmung des Gamma-Carboxylierungsschritts bei der Synthese der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X.

Warfarin kann durch die Verabreichung von Vitamin K oder den Ersatz von Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren rückgängig gemacht werden. Dies geschieht am häufigsten durch die intravenöse Verabreichung eines Prothrombinkomplexkonzentrats (PCC), das die Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren enthält. Die Verwendung von PCCs hat die Verwendung von gefrorenem Frischplasma ersetzt, das eine weniger wirksame Methode zur Umkehrung von Warfarin ist. Die Geschwindigkeit und Vollständigkeit der erforderlichen Umkehrung hängt von den individuellen klinischen Umständen ab.

Warfarin-Umkehrung bei nicht blutenden Patienten
Ein häufiges Szenario ist die Entdeckung eines erhöhten INR-Wertes bei einer routinemäßigen INR-Kontrolle. Meistens ist der Patient asymptomatisch und es gibt keine Anzeichen für eine aktive Blutung.

Diese Patienten können in der Regel ohne Krankenhauseinweisung behandelt werden, indem einfach die Warfarindosis weggelassen wird. Infolgedessen sinkt der INR-Wert in der Regel über einen Zeitraum von einigen Tagen.

Die Patienten können auch in der Primärversorgung mit der Verabreichung einer kleinen Dosis oralen Vitamin K behandelt werden, wodurch der INR-Wert in der Regel innerhalb von 24 Stunden wieder in den Zielbereich gebracht wird.

Es besteht häufig das Problem, dass ein geeignetes Vitamin-K-Präparat in der Gemeinde nicht verfügbar ist, da die IV-Form von Vitamin K (oral verabreicht) das zuverlässigste Präparat ist. Jeder Antikoagulanzien-Dienst sollte über einen Mechanismus für die Verabreichung von Vitamin K und die Nachsorge von Patienten, die es erhalten haben, verfügen.

Zu den Risikofaktoren für Blutungen gehören Alter >70 Jahre, Bluthochdruck, schlechte Gerinnungshemmung, kürzlicher Beginn von Warfarin und frühere Blutungen, und diese sollten bei der Behandlung berücksichtigt werden.

Ein typischer Behandlungsansatz auf der Grundlage des INR für nicht blutende Patienten ist im Kasten (links) dargestellt. Dieser Ansatz hat sich als sicher und wirksam erwiesen.

Es ist wichtig zu prüfen, warum der INR-Wert erhöht war, einschließlich möglicher Wechselwirkungen zwischen Medikamenten, schlechter Ernährung und Verwirrung des Patienten über die Dosis. Diese Punkte sollten sorgfältig weiterverfolgt werden. Wenn eine wiederholte Überantikoagulation oder schlechte INR-Kontrolle ein Problem darstellt, kann die örtliche hämatologische Abteilung um Rat gefragt werden. Ein zunehmend anerkannter Grund für eine schlechte INR-Kontrolle ist eine schwankende Vitamin-K-Menge in der Ernährung des Patienten. Es kann möglich sein, die INR-Kontrolle zu verbessern, indem man den Patienten ermutigt, regelmäßig eine kleine Menge Vitamin K mit der Nahrung zu sich zu nehmen, oder alternativ durch eine regelmäßige Vitamin-K-Supplementierung.

Warfarin-Umkehr bei blutenden Patienten
Ein besorgniserregenderes Szenario ist, wenn der Patient aktiv blutet; in diesem Fall sind klare Wege erforderlich. In diesem Fall sind klare Wege erforderlich. Die Patientenaufklärung ist ein wichtiger Teil davon, und es ist von entscheidender Bedeutung, dass alle Patienten, die Warfarin einnehmen, über die Anzeichen und Symptome von Blutungen informiert sind. Alle Patienten sollten schriftliche Informationen erhalten, die in einem Gespräch vertieft werden sollten. Die Patienten sollten auch klare schriftliche Anweisungen haben, wie sie bei Problemen Hilfe suchen können.

Symptome und Anzeichen von Blutungen sind:

• Anhaltende Blutungen nach kleinen Schnitten.
• Leichte Blutergüsse.
• Epistaxis.
• Zahnfleischbluten.
• Schwarzer Stuhl (oft nicht als Blut erkannt).
• Kopfschmerzen (viele Patienten, die sich mit Warfarin-assoziierten intrakraniellen Blutungen vorstellen, haben seit Tagen oder Wochen Kopfschmerzen. Patienten, die Warfarin einnehmen, sollten darauf hingewiesen werden, dass sie bei starken, anhaltenden Kopfschmerzen einen Arzt aufsuchen sollten).

Wenn bei Patienten eines der oben genannten Probleme auftritt, ist es wichtig, dass sie eine klare Anlaufstelle für die Beurteilung haben. In der Regel können Patienten mit leichten Blutungen ohne Krankenhauseinweisung behandelt werden. Vitamin K zum Einnehmen kann ausreichen; eine Vitamin-K-Infusion wirkt jedoch schneller (innerhalb von vier bis sechs Stunden) und kann für Patienten mit dem höchsten Blutungsrisiko oder mit einer starken Überantikoagulation (INR >10) besser geeignet sein.

MANAGEMENT VON NICHTBLUTENDEN PATIENTEN
INR	Management
4,5-6	Warfarin weglassen Wiederaufnahme, wenn INR <5.0
>6-8	Warfarin auslassen Wiederaufnahme, wenn INR <5.0 (Bei Vorliegen von Risikofaktoren für Blutungen 1mg Vitamin K oral verabreichen)
>8	Warfarin auslassen; 1mg Vitamin K oral verabreichen

Bei Patienten mit schweren Blutungen ist eine rasche Beurteilung im Krankenhaus angebracht und eine sofortige Umkehrung oft erforderlich. Ein typischer Ansatz für die Behandlung von Warfarin-assoziierten schweren Blutungen ist das Absetzen von Warfarin und die Verabreichung von 5mg oder 10mg Vitamin K und PCC 25-50U/kg.

Dies ist auch erforderlich, um bei Bedarf einen chirurgischen Eingriff zu ermöglichen. Sobald das Problem behoben ist, sollte die Notwendigkeit einer weiteren Antikoagulation überprüft werden.

• Dr. Patel ist in der medizinischen Grundausbildung und Dr. Hanley ist Facharzt für Hämatologie am Newcastle Hospitals NHS Foundation Trust

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• Laden Sie einen örtlichen Hämatologen zu einer Praxisbesprechung ein, um die Überwachung des INR und die Umkehrung von Warfarin zu besprechen.
• Entwickeln Sie ein Informationsblatt für Patienten, in dem die möglichen Komplikationen der Warfarintherapie sowie die Anzeichen und Symptome beschrieben werden.
• Überprüfen Sie alle Ihre Patienten, die Warfarin erhalten, und ermitteln Sie diejenigen mit einem instabilen INR. Prüfen Sie, wie Sie die Stabilität verbessern können.