Wir werden eine Reihe von Studien aus der Datenbank PubMed analysieren. Aufgrund des eingeschränkten Zugangs zu einigen dieser Artikel konnte keine vollständige Qualitätsbewertung durchgeführt werden.
Gegenwärtige Einstellungen
Um ein tieferes Verständnis der Rolle der Ernährungsumstellung bei der Behandlung des Reizdarmsyndroms zu erlangen, ist es wichtig, sich anzusehen, was bisher eindeutig festgestellt wurde und was Kliniker derzeit empfehlen. Wichtig ist auch, dass die meisten Patienten eher empirische Empfehlungen erhalten, die auf der Erfahrung des Arztes beruhen, als individuelle Empfehlungen auf der Grundlage spezifischer Leitlinien. In einem Viertel der Fälle können diätetische Komponenten die Symptome des Reizdarmsyndroms verursachen oder verschlimmern. Die Einnahme von Ballaststoffen wird häufig empfohlen, obwohl es nur wenige klinische Beweise für ihre Verwendung gibt. Unlösliche Ballaststoffe können in manchen Fällen die Symptome sogar verschlimmern. Mehrere Studien haben bestätigt, dass eine Diät mit einer Einschränkung von fermentierbaren, schlecht absorbierten Kohlenhydraten, Sorbit und anderen Zuckeralkoholen vorteilhaft ist.
Die Einschränkung von fermentierbaren, schlecht absorbierten Kohlenhydraten, Sorbit und anderen Zuckeralkoholen hat in mehreren Studien zu einer klinischen Verbesserung geführt, während eine Ballaststoffsupplementierung keinen konsistenten Nutzen gezeigt hat und bei einigen Patienten sogar zu einer Verschlimmerung der Symptome geführt hat. Zusammengenommen scheint es, dass nicht ein Mangel an einer notwendigen Substanz, sondern eher ein Überfluss an einer schädlichen Substanz zu klinischen Symptomen führt. Für die Patienten kann es schwierig sein, eine solche restriktive Diät einzuhalten; daher wollen wir in dieser Übersichtsarbeit versuchen festzustellen, ob die allgemein empfohlene laktosefreie Diät vergleichbar wirksam sein könnte. Da die Vermeidung von Laktose allein eine wesentlich leichter einzuhaltende Diät ist und laktosefreie Milchprodukte weithin verfügbar sind, wäre eine laktosefreie Diät, wenn sie sich als vorteilhaft erweist, eine vernünftige Alternative zu restriktiveren Diätformen, insbesondere in Fällen, in denen die Einhaltung der Diät ein Problem darstellen könnte. Wir werden auch untersuchen, welchen Einfluss andere Kohlenhydrate auf die Entwicklung von IBS-Symptomen haben und ob die Einschränkung einzelner Kohlenhydrate wirksam sein könnte.
Selbstberichtete Milchunverträglichkeit
Während einige der IBS-Symptome objektiv bewertet werden können (z. B. Durchfall), sind viele andere sehr subjektiv. Außerdem weisen Patienten mit Reizdarmsyndrom in der Regel bei keinem der herkömmlichen diagnostischen Tests (z. B. Bluttests, Koloskopie, Biopsie) auffällige Befunde auf. Daher wird die Behandlung häufig von der Wahrnehmung der Krankheit durch den Patienten selbst geleitet. Patienten mit Reizdarmsyndrom klagen häufig über Laktoseintoleranz oder, noch häufiger, über eine Milchunverträglichkeit. In mehreren Studien wurde untersucht, ob die wahrgenommene Intoleranz objektiv gemessen werden kann. Saberi-Firoozi et al. befragten 1 978 Personen im Alter von über 35 Jahren in Shiraz, Südiran, um die Prävalenz von Symptomen des Reizdarmsyndroms und der Laktoseintoleranz zu ermitteln. Insgesamt 562 Personen gaben eine Laktoseintoleranz an, wobei die Prävalenz bei Frauen, bei Personen, die NSAIDs oder Paracetamol einnahmen, und bei Personen, die über Reizdarmsymptome berichteten, deutlich höher war. Sie empfahlen, bei Patienten mit Verdacht auf Reizdarmsyndrom entweder einen Versuch zur Laktosevermeidung oder einen Test auf Laktosemalabsorption durchzuführen. Newcomer und McGill stellten fest, dass Laktasemangel eine seltene Ursache für das Reizdarmsyndrom bei nicht-jüdischen kaukasischen Patienten mit nordwesteuropäischem Hintergrund ist. In mehreren Studien wurde versucht, die angegebene Milchunverträglichkeit mit objektiven Ergebnissen von Wasserstoff-Atemtests zu korrelieren. Vernia et al. verglichen die Prävalenz der Laktosemalabsorption bei Patienten, bei denen ein Reizdarmsyndrom diagnostiziert wurde, mit der Prävalenz bei Patienten mit selbst angegebener Milchunverträglichkeit. An der Studie nahmen 503 Patienten teil, die die Rom-Kriterien für Reizdarmsyndrom erfüllten, und 336 Personen, die eine Milchunverträglichkeit angaben. Zur objektiven Bewertung der Laktoseaufnahme wurde ein Wasserstoff-Atemtest durchgeführt. Bei Patienten mit Reizdarmsyndrom wurde kein signifikant höheres Risiko für ein positives Testergebnis festgestellt (337 Patienten mit Reizdarmsyndrom wurden positiv getestet, verglichen mit 240 Patienten, die über eine Milchunverträglichkeit berichteten). Sie kamen zu dem Schluss, dass es eine signifikante Überschneidung zwischen den beiden Erkrankungen gibt, was darauf hindeutet, dass Wasserstoff-Atemtests als Teil der Diagnose des Reizdarmsyndroms durchgeführt werden sollten und dass die Laktosemalabsorption bei vielen Patienten mit mäßigem Milchkonsum klinisch irrelevant sein könnte. Vernia et al. führten auch eine Fall-Kontroll-Studie durch, in der die Ergebnisse des Wasserstoff-Atemtests nach einer Laktosebelastung bei IBS-Patienten mit selbst angegebener Milchunverträglichkeit analysiert wurden. Als Kontrollgruppe dienten Patienten mit diagnostiziertem Reizdarmsyndrom ohne selbst angegebene Milchunverträglichkeit, die hinsichtlich Alter und Geschlecht angepasst waren. Die Schlussfolgerung der Studie lautete, dass die selbst angegebene Milchunverträglichkeit nicht zur Identifizierung von Laktosemalabsorbern beiträgt. Sie behaupten, dass Laktose bei einer Untergruppe von Reizdarmsyndrom-Patienten für die Symptome verantwortlich ist; diese können jedoch nur durch das Auftreten von Symptomen während des Tests identifiziert werden. Yang et al. verglichen die Laktoseabsorption bei gesunden Freiwilligen, die als Kontrollen dienten, und bei Patienten mit einer diarrhöisch dominierten Form des Reizdarmsyndroms (D-IBS). Sie fanden heraus, dass das Risiko einer Laktoseintoleranz mit der aufgenommenen Laktosedosis und der Gasproduktion im Darm zusammenhing. Es war bei Patienten mit DIBS erhöht. Die selbst angegebene Laktoseintoleranz wurde mit der Vermeidung von Milchprodukten in Verbindung gebracht, während die objektiven Ergebnisse des Wasserstoff-Atemtests dies nicht taten. Es ist anzumerken, dass alle Fälle im selben Krankenhaus (Sir Run Run Shaw Hospital in Hangzhou, China) diagnostiziert wurden. In einer von Gupta et al. in Nordindien durchgeführten Studie wurde ebenfalls festgestellt, dass Patienten mit Reizdarmsyndrom nach der Einnahme von Laktose zwar häufiger über Symptome berichten, die Wasserstoffwerte in der Atemluft jedoch ähnlich hoch waren wie bei gesunden Personen. Eine andere Studie von Rana et al., die in der gleichen Bevölkerungsgruppe durchgeführt wurde, ergab, dass Patienten mit D-IBS häufiger eine Laktoseintoleranz aufweisen. An der Studie nahmen jedoch nur 25 Patienten und 25 Kontrollpersonen teil. Farup et al. stellten fest, dass das Reizdarmsyndrom und die Laktosemalabsorption in einer norwegischen Population nicht miteinander zusammenhängen und dass milchbezogene Symptome und Symptome nach der Laktoseaufnahme keine zuverlässigen Prädiktoren für die Laktosemalabsorption sind. Sie schlugen vor, dass präzise symptombasierte Kriterien die diagnostische Genauigkeit der Laktosemalabsorption verbessern könnten. Varjú et al. führten eine Metaanalyse mit einer systematischen Literaturrecherche bis zum 24. April 2018 durch und fanden ebenfalls heraus, dass Laktoseintoleranz, nicht aber Laktosemalabsorption, bei Patienten mit Reizdarmsyndrom im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen häufiger vorkam. Sie gingen davon aus, dass das Reizdarmsyndrom ein möglicher Faktor für die Laktoseintoleranz bei Menschen mit Laktosemalabsorption ist.
Aus diesen Studien lassen sich viele klinisch relevante Informationen gewinnen. Sie weisen eindeutig auf eine hohe Inzidenz von Laktoseintoleranz und Reizdarmsyndrom in der Allgemeinbevölkerung hin. Die Studien weisen auch eindeutig darauf hin, dass die Wahrnehmung der Laktoseintoleranz durch die Patienten oft nicht mit den Ergebnissen des Wasserstoff-Atemtests korreliert. Es gab auch wenig Anhaltspunkte dafür, dass ein objektiver Laktasemangel bei Reizdarmpatienten im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen häufiger auftritt. Nach der Einnahme von Laktose berichteten die IBS-Patienten über mehr Symptome, aber der Atemtest ergab keinen signifikant höheren Prozentsatz an positiven Ergebnissen. Nur eine der Studien wies auf einen Zusammenhang zwischen Reizdarmsyndrom und Wasserstoff-Atemtestergebnissen hin. Eine der größten Einschränkungen der analysierten Studien besteht darin, dass die meisten Artikel geografisch begrenzt waren, was Fragen hinsichtlich der Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse aufwirft. Da es keine eindeutigen pathophysiologischen Mechanismen für das Reizdarmsyndrom gibt, verschiedene Bevölkerungsgruppen einzigartige Merkmale des Mikrobioms ihres Verdauungstrakts aufweisen können und möglicherweise genetische Unterschiede zwischen den Gruppen bestehen, sind die Ergebnisse, die die Symptome des Reizdarmsyndroms in einer bestimmten Bevölkerungsgruppe erklären, nicht unbedingt universell anwendbar. Um mögliche Verzerrungen zu verringern, haben wir daher Artikel aus verschiedenen geografischen Regionen ausgewählt. Es ist zu beachten, dass viele der klinischen Befunde des Reizdarmsyndroms sehr subjektiv sind, so dass alle Studien, die die Symptome des Reizdarmsyndroms analysieren, anfällig für Verzerrungen sind. Die Prävalenz sowohl des Reizdarmsyndroms als auch des Laktasemangels in der Allgemeinbevölkerung ist hoch; daher ist davon auszugehen, dass die Zahl der Menschen, die gleichzeitig und unabhängig voneinander an beiden Erkrankungen leiden, erheblich ist. Die objektiven Studien, die mit dem Wasserstoff-Atemtest als Goldstandard für die Diagnose der Laktosemalabsorption durchgeführt wurden, haben eine Diskrepanz zwischen der Prävalenz der Symptome der Laktoseintoleranz und den positiven Testergebnissen festgestellt, was darauf hindeutet, dass bei einigen Patienten andere Faktoren für das Auftreten klinischer Symptome verantwortlich sein könnten. Die Laktaseaktivität ist von Person zu Person unterschiedlich, ebenso wie die Menge der aufgenommenen Laktose. Es ist möglich, dass in einigen Fällen die etwas geringere Laktaseaktivität in Verbindung mit einer höheren Laktosebelastung die Enzymaktivität überfordert, was zu klinischen Symptomen führt. Die einzige Studie, in der ein Unterschied in der Prävalenz der Laktosemalabsorption zwischen Reizdarmsyndrom-Patienten und gesunden Kontrollpersonen festgestellt wurde, umfasste nur 25 Patienten und 25 Kontrollpersonen, was durch einen Fehler aufgrund der Stichprobengröße erklärt werden könnte. Außerdem ist zu beachten, dass die Patienten in der Regel über eine „Milchunverträglichkeit“ und nicht über eine Laktoseintoleranz an sich berichten. Eine Untergruppe von Patienten könnte eine Intoleranz gegenüber einer anderen Substanz als Laktose aufweisen, die regelmäßig in Milch enthalten ist. Ein möglicher Weg zur Klärung dieser Frage wäre die Durchführung einer randomisierten klinischen Studie, in der die Reaktion auf eine laktosefreie gegenüber einer milchfreien Diät bei Patienten mit Reizdarmsyndrom und selbst angegebener Milchunverträglichkeit verglichen wird. Es wäre wahrscheinlich auch von Vorteil, mehr epidemiologische Studien durchzuführen, einschließlich einer Analyse der Unterschiede im Milchkonsum zwischen verschiedenen Bevölkerungsgruppen sowie des Laktosegehalts dieser Produkte.
Malabsorption anderer Kohlenhydrate und bakterielle Überwucherung
In Anbetracht der Tatsache, dass hochgradig restriktive Diäten in den meisten Fällen zu einer klinischen Verbesserung geführt haben, lohnt es sich zu fragen, ob ein anderes Kohlenhydrat als Laktose, wie z. B. Fruktose, für die klinischen Symptome verantwortlich sein könnte. Ein Mangel an einem der Verdauungsenzyme könnte zu einer Malabsorption einer osmotisch aktiven oder gasbildenden Substanz führen, die IBS-Symptome verursachen könnte. Eine bakterielle Überwucherung wurde ebenfalls als mögliche Erklärung für einige der IBS-Befunde vorgeschlagen. Es wurde auch vermutet, dass Darmbakterien (falls eine Überwucherung vorliegt) den Wasserstoff-Atemtest stören und bei Patienten mit Reizdarmsyndrom falsch-positive Ergebnisse verursachen könnten. Obwohl es nicht realistisch wäre, jeden Patienten auf eine mögliche Malabsorption einer so großen Anzahl von Substanzen sowie auf eine bakterielle Überwucherung zu testen, könnte das Auffinden von Korrelationen helfen, zumindest einen Teil der Pathologie des Reizdarmsyndroms zu erklären. Rana und Malik behaupten, dass Atemtests ein wichtiger Schritt bei der Abklärung des Reizdarmsyndroms sind, um nicht nur die Laktosemalabsorption, sondern auch die Kohlenhydratmalabsorption und die bakterielle Überbesiedelung zu untersuchen. Corlew-Roath und Di Palma stellten fest, dass die Kohlenhydrat-Maldigestion bei Patienten mit und ohne Reizdarmsyndrom ähnlich häufig auftritt; Patienten ohne Reizdarmsyndrom sprachen jedoch besser auf eine Ernährungsumstellung an. Wang et al. berichteten, dass eine bakterielle Überwucherung des Dünndarms einen begrenzten Einfluss auf Wasserstoff-Atemtests hat und dass die Mehrheit der Patienten mit positiven Tests eine Laktosemalabsorption aufweist. Eine Studie von Zhu et al. deutet darauf hin, dass die Wasserstoffproduktion und die abdominale Distension nicht mit subjektiven Blähungen korrelieren, was wahrscheinlich darauf hindeutet, dass die Symptome des Reizdarmsyndroms auf eine viszerale Überempfindlichkeit zurückzuführen sind.
Zusammengenommen weisen diese Studien auch eindeutig darauf hin, dass es keinen signifikanten Zusammenhang zwischen Malabsorption und Reizdarmsyndrom gibt. Die Studien haben auch keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen einer bakteriellen Überwucherung und dem Reizdarmsyndrom festgestellt, und es wurden keine Hinweise darauf gefunden, dass dies zu falsch-positiven Wasserstoff-Atemtestergebnissen führt. Wichtig ist jedoch, dass von den Patienten mit Kohlenhydratmaldigestion diejenigen, die kein Reizdarmsyndrom hatten, besser auf die Behandlung ansprachen. Selbst Symptome wie Blähungen korrelierten nicht mit der objektiven abdominalen Dilatation. Die Ergebnisse dieser Studien entsprechen weitgehend dem Trend, der in Studien zur Rolle der Laktose festgestellt wurde. Die Häufigkeit der Malabsorption scheint bei Patienten mit Reizdarmsyndrom nicht wesentlich höher zu sein als bei gesunden Kontrollpersonen. Die wahrscheinlichste Erklärung für das klinische Bild ist, dass Patienten mit Reizdarmsyndrom, die über Nahrungsmittelunverträglichkeiten berichten, empfindlicher auf bestimmte Ernährungsauslöser reagieren und nicht an einer echten Malabsorption leiden. Es ist auch sehr wahrscheinlich, dass die Symptome des Reizdarmsyndroms mehrere Auslöser haben, während Patienten mit einer Intoleranz gegenüber einem einzigen Kohlenhydrat nur einen einzigen ernährungsbedingten Auslöser haben. Diese Überlegung könnte die von Corlew-Roath und Di Palma berichteten Unterschiede in der Reaktion auf Ernährungsumstellungen erklären. Die Studie von Zhu et al. beantwortet wahrscheinlich viele der zuvor aufgeworfenen Fragen. Eine Überempfindlichkeit gegenüber normalen Reizen könnte die Variabilität der klinischen Befunde im Zusammenhang mit dem Reizdarmsyndrom erklären. Sie würde auch bestätigen, dass der Ursprung des Reizdarmsyndroms dem von Krankheiten wie der Fibromyalgie ähnlicher ist als organischen Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts. Die Suche nach dem pathophysiologischen Mechanismus, der hinter dem Blähungsgefühl ohne objektive Dehnung steht, könnte dazu beitragen, viele der neurologischen oder psychologischen Aspekte der Krankheit zu erklären.
Wirkung einer Ernährungsumstellung
In Fällen echter Nahrungsmittelunverträglichkeit führt die Vermeidung von Auslösern in der Nahrung zu einer klinischen Verbesserung. Wie bereits erwähnt, wird Patienten, bei denen ein Reizdarmsyndrom neu diagnostiziert wird, in der Regel eine Ernährungsumstellung empfohlen. Wenn das Reizdarmsyndrom zumindest teilweise durch eine Malabsorption oder Intoleranz gegenüber bestimmten Nahrungsmitteln verursacht wird, ist eine klinische Verbesserung nach einer Ernährungsumstellung zu erwarten. Wenn ein Enzymmangel für das klinische Bild verantwortlich ist, sollte eine Enzymsupplementierung ebenfalls von Vorteil sein. Wir haben uns eine Reihe von Studien angesehen, die versucht haben, diese Fragen zu beantworten. Lisker et al. führten eine doppelblinde Cross-over-Studie durch, um die Reaktion von bestätigten Laktosemalabsorbern auf Laktase und Placebo zu vergleichen. Sie fanden keinen Zusammenhang zwischen der Schwere der Symptome und der Laktasebehandlung, was darauf hindeutet, dass die Symptome des Reizdarmsyndroms unabhängig von der Laktosemaldigestion sind. In einer anderen Studie wurde versucht, die Reaktion von Patienten mit Laktasemangel und Reizdarmsyndrom auf Acidophilus-Milch mit derjenigen auf normale Milch zu vergleichen. Der Grundgedanke war, dass Acidophilus-Milch „das Ungleichgewicht der Flora korrigieren“ und die Patienten mit bakterieller Laktase versorgen könnte. Die Studie zeigte, dass Patienten mit Laktasemangel die Acidophilus-Milch ebenso wenig vertragen wie die unveränderte Milch. Campbell et al. schlugen vor, dass Darmbakterien infolge der anaeroben Verdauung von Kohlenhydraten und anderen Nahrungsmitteln im Dünndarm toxische Metaboliten produzieren, die möglicherweise die Signalmechanismen beeinträchtigen und Nahrungsmittelunverträglichkeiten und IBS-Symptome erklären.
Insgesamt hat weder eine Laktosesupplementierung noch Acidophilus-Milch zu einer klinischen Verbesserung geführt. Campbell et al. schlussfolgerten, dass möglicherweise andere toxische Metaboliten für die klinischen Befunde beim Reizdarmsyndrom verantwortlich sind. Diese Ergebnisse entsprechen weitgehend dem zuvor beobachteten Muster. Wenn das Reizdarmsyndrom durch einen Laktasemangel verursacht wird, der sich als Laktosemalabsorption äußert, wäre zu erwarten, dass eine Laktaseergänzung zu einer klinischen Verbesserung führt, wie dies bei Patienten mit Laktoseintoleranz als eigenständiger klinischer Entität der Fall ist. Acidophilus-Milch versorgte den Darm mit einer zusätzlichen Bakterienflora sowie mit bakterieller Laktase. Das Ausbleiben einer klinischen Reaktion in beiden Studien lässt darauf schließen, dass ein objektiver Laktasemangel nicht für die mit dem Reizdarmsyndrom assoziierten klinischen Befunde verantwortlich ist, was den Ergebnissen der mit Wasserstoff-Atemtests durchgeführten Studien entspricht. Die Vermutung von Campbell et al., dass toxische Metaboliten mit den Symptomen des Reizdarmsyndroms in Verbindung gebracht werden können, könnte ein zusätzliches Verständnis der Mechanismen des Reizdarmsyndroms über die viszerale Hypersensibilität hinaus ermöglichen. Es müssen weitere Studien durchgeführt werden, um zu versuchen, die im Darm von IBS-Patienten produzierten Substanzen zu identifizieren, möglicherweise einschließlich chemischer Untersuchungen des Stuhls.