Die geografische Atrophie ist eine chronisch fortschreitende Degeneration der Makula und kann als Teil der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) im Spätstadium auftreten. Die Erkrankung führt zu zentralen Skotomen und einem dauerhaften Verlust der Sehschärfe.

• ICD-9-CM: 362.51 Nicht-exsudative senile Makuladegeneration
• ICD-10-CM: H35.31 Nicht-exsudative altersbedingte Makuladegeneration

Erkrankung

Die geografische Atrophie (GA) ist eine chronisch fortschreitende Degeneration der Makula, die als Teil der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) im Spätstadium auftritt. Die Krankheit ist durch eine lokalisierte, scharf begrenzte Atrophie des äußeren Netzhautgewebes, des retinalen Pigmentepithels und der Choriocapillaris gekennzeichnet. Sie beginnt typischerweise in der perifovealen Region und dehnt sich mit der Zeit auf die Fovea aus, was zu zentralen Skotomen und einem dauerhaften Verlust der Sehschärfe führt. In den meisten Fällen ist sie bilateral. Weltweit sind über 8 Millionen Menschen von GA betroffen, das sind etwa 20 % aller AMD-Patienten.

Risikofaktoren

In mehreren Studien wurden verschiedene Risikofaktoren festgestellt. Der ausgeprägteste Risikofaktor ist ein höheres Alter und eine familiäre Vorbelastung mit AMD. Rauchen in der Vorgeschichte erhöht das Risiko für GA erheblich. Sowohl aktive Raucher als auch ehemalige Raucher haben ein höheres Risiko, eine geografische Atrophie zu entwickeln. In keiner Studie wurde ein geschlechtsspezifischer Unterschied in der Prävalenz der geografischen Atrophie festgestellt. In der Age-Related Eye Disease Study wurde auch ein erhöhtes Risiko für GA bei Nutzern von Schilddrüsenhormonen oder Antazida festgestellt. Menschen mit höherer Bildung hatten ein geringeres Risiko für GA. Andere Studien haben auf ein erhöhtes GA-Risiko bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit sowie bei Patienten mit Linsentrübungen oder früheren Kataraktoperationen hingewiesen.

Allgemeine Pathologie

Die Pathogenese der GA bleibt unklar. Der natürliche Verlauf der AMD beginnt mit frühen Stadien, die durch das Vorhandensein von Drusen gekennzeichnet sind, das sind gelbe Ablagerungen zwischen dem Pigmentepithel der Netzhaut und der Bruchschen Membran. Auch eine Pigmentverschiebung ist zu beobachten. Das Spätstadium der AMD ist entweder durch choroidale Neovaskularisation oder GA gekennzeichnet. Die GA ist als scharf abgegrenzter Bereich im hinteren Pol zu erkennen, der eine Atrophie des retinalen Pigmentepithels, der darüber liegenden Photorezeptoren und der Choriocapillaris aufweist. Der Defekt der Strukturen ermöglicht es dem Betrachter, die darunter liegenden größeren Aderhautgefäße zu sehen. Retikuläre Pseudodrusen gehen mit der Entwicklung einer GA einher. Die Progressionsrate der GA variiert, ist jedoch relativ langsam und schreitet über Jahre hinweg fort. Mit der Ausdehnung des atrophischen Bereichs nimmt die Sehfunktion ab. Klinisch unterscheiden sich die exsudative und die nicht-exsudative AMD stark voneinander, aber diese späten Stadien der AMD schließen sich nicht gegenseitig aus. Personen mit GA haben ein hohes Risiko, choroidale Neovaskularisationen zu entwickeln, und Patienten mit exsudativer AMD haben ein erhöhtes Risiko, atrophische Bereiche zu entwickeln.

Die Ursache der GA ist nicht vollständig bekannt, obwohl sie ausgiebig untersucht wurde. Genetische und umweltbedingte Faktoren scheinen einen wesentlichen Beitrag zu leisten. Die Komplementfaktor-H-Variante Y402H und ARMS2 wurden mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von GA in Verbindung gebracht. Es hat sich gezeigt, dass Drusen mehrere Komplementkomponenten enthalten, was darauf hindeutet, dass eine durch das Komplementsystem vermittelte lokale Entzündung ein wichtiges Element bei AMD ist. Es wird vermutet, dass es sich um eine systemische Immunstörung handelt, die sich an der Netzhaut manifestiert. Oxidativer Stress und niedriggradige Entzündungen scheinen bei AMD eine Rolle zu spielen. . Bei Spenderaugen mit GA wird festgestellt, dass choroidale T-Lymphozyten und Makrophagen proinflammatorische Zytokine produzieren. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass mononukleäre Phagozyten im subretinalen Raum von Augen mit GA in großer Zahl zu finden sind. Ihre mögliche Rolle bei der Rettung oder Degeneration der Photorezeptoren ist unbekannt.

Diagnose

Die Diagnose der geografischen Atrophie ist klinisch und kann durch Ophthalmoskopie gestellt werden.

Anamnese

Der typische Patient mit geografischer Atrophie ist über 60 Jahre alt und hat einen allmählich fortschreitenden Verlust der Sehfunktion.

Physikalische Untersuchung

Die Augenspiegelung mit Darstellung des Augenhintergrunds ermöglicht es dem geschulten Augenarzt, Drusen sowie den atrophischen Bereich zu beobachten. In einigen Fällen ist der atrophische Bereich unifokal, aber in vielen Fällen zeigt er sich als multifokale Erkrankung im Bereich der Makula.

Zeichen

Die geografische Atrophie ist eine der beiden Formen der AMD im Spätstadium. Das erste Zeichen sind Drusen, die je nach Krankheitsstadium in Größe und Anzahl variieren können. Kleine atrophische Läsionen treten schon früh im extrafovealen Bereich auf, die sich mit dem Fortschreiten der Krankheit langsam in die Fovea ausdehnen.

Symptome

Bei der GA kann die Fovea lange Zeit verschont bleiben, so dass die gemessene Sehschärfe nahezu normal bleiben kann, aber die Kontrastempfindlichkeit sowie die Lesefähigkeit leiden. Der Patient erlebt einen relativ schnellen Funktionsverlust, wenn die Fovea durch den Verlust der Sehschärfe betroffen ist.

Klinische Diagnose

Die Diagnose der geografischen Atrophie ist klinisch und wird durch eine Augenspiegelung oder ein Fundusfoto gestellt. Der Augenarzt sieht eine mit Drusen verzierte Makula und einen scharf abgegrenzten Bereich in der Makularegion mit atrophischer Netzhaut, ohne Pigmentierung und mit sichtbaren darunter liegenden Aderhautgefäßen.

Diagnostische Verfahren

Fundus-Autofluoreszenzbild des gesunden Auges

Die klinische Untersuchung ist der Schlüssel zur Diagnose der geografischen Atrophie, aber auch andere bildgebende Verfahren können nützlich sein, insbesondere bei der Überwachung der Krankheit.

Fundus-Autofluoreszenz ist derzeit die Standard-Bildgebungstechnik zur Darstellung des retinalen Pigmentepithels (RPE) bei geografischer Atrophie. Vitales RPE enthält intrazelluläres Lipofuszin. Bei Bestrahlung mit Licht einer bestimmten Wellenlänge absorbiert das Lipofuszin dieses und emittiert Licht einer anderen Wellenlänge, von der das Fluoreszenzsignal ausgeht. In der Fovea nimmt das Signal physiologischerweise aufgrund der Absorption durch das Makulapigment ab. Kommt es zu einer Atrophie des RPE, entsteht ein deutlich dunkler Bereich, da keine lipofuszinhaltigen Zellen vorhanden sind und somit auch kein Fluoreszenzsignal. Diese scharfen Kontraste zwischen völlig dunklem und hellem Grau haben es ermöglicht, einen halbautomatischen Segmentierungsalgorithmus einzuführen, um die Größe des atrophischen Bereichs zu erkennen und zu quantifizieren. Zuvor war es die bevorzugte Methode, die Grenzen manuell zu umreißen. Neben der Quantifizierung der atrophischen Läsion liefert die Fundusautofluoreszenz auch wichtige Informationen über die zu erwartende Progressionsrate durch die Menge an Hyperfluoreszenz, die in der Junktionszone der Läsion festgestellt wird. Bei der Hyperfluoreszenz handelt es sich um eine Anhäufung von Lipofuszin in den RPE-Zellen, und man nimmt an, dass sie auf erkrankte/absterbende Zellen zurückzuführen ist, da es typisch ist, im hyperfluoreszierenden Bereich eine Atrophie zu beobachten. Die Menge der Hyperfluoreszenz korreliert gut mit der Geschwindigkeit des Fortschreitens der GA.

Fundus-Autofluoreszenzbild eines Auges mit GA

Optische Kohärenztomographie (OCT) liefert ebenfalls wichtige Informationen. Die Atrophie der Netzhautschichten lässt sich mit diesem nicht-invasiven bildgebenden Verfahren deutlich erkennen; es hat sich gezeigt, dass einige morphologische Veränderungen, wie eine Spaltung zwischen RPE und Bruch’scher Membran in der Junktionszone, ein Hinweis auf ein schnelles Fortschreiten sein können. Bei Patienten mit geografischer Erkrankung besteht ein erhöhtes Risiko, choroidale Neovaskularisationen zu entwickeln, die zu einem noch schnelleren Verlust der Sehfunktion führen können. Daher kann die OCT helfen, intraretinale Flüssigkeit frühzeitig zu erkennen, was wichtig ist, um eine Behandlung frühzeitig einzuleiten. Die Messung der Sehschärfe mit einer Ablesekarte liefert aufgrund der Schonung der Fovea und der parafovealen Skotome oft nur unzureichende Informationen über die tatsächliche Funktion der Netzhaut. Ein besseres Instrument zur Bewertung der Sehfunktion ist die Mikroperimetrie, eine Technik, bei der die Netzhaut über 20 Grad an verschiedenen Stellen mit unterschiedlicher Lichtintensität stimuliert wird. Das Ergebnis hängt von der Fähigkeit des Patienten ab, die Reize zu erkennen. Auf diese Weise können auch die Sehschärfe und die Kontrastempfindlichkeit bei geringer Beleuchtungsstärke gemessen werden. Studien unter Verwendung der Mikroperimetrie haben gezeigt, dass die Empfindlichkeit der nichtatrophischen Netzhaut abnimmt und dass dieser Verlust mit dem Fortschreiten der GA im Laufe der Zeit korreliert.

Bei der multifokalen Elektroretinographie werden Lichtreize in Mustern über die Netzhaut verteilt, und die Signale der Photorezeptoren werden von einer Elektrode erfasst. Durch Variation der Lichtreize wird die Netzhaut mit Informationen über Funktionalität und Empfindlichkeit abgebildet. Die Lesefähigkeit oder Lesegeschwindigkeit lässt sich anhand der Anzahl der in einer begrenzten Zeitspanne richtig gelesenen Wörter quantifizieren. Radner- und MNREAD-Lesetabellen sind in mehreren Sprachen validiert. Es hat sich gezeigt, dass Patienten mit GA und BCVA≥20/50 im Vergleich zu Patienten mit intermediärer AMD deutlich langsamer lesen können.

Mikroperimetrie-Ergebnisse von 2 Patienten mit geografischer Atrophie und unterschiedlicher Sensibilität der nicht-atrophischen Netzhaut, gemessen in Dezibel.

Labortests

Geographische Atrophie ist eine klinische Diagnose, und bisher gibt es keine Labortests als Teil der Diagnose oder Überwachung der Krankheit.

Differenzialdiagnose

Zur Differenzialdiagnose der geografischen Atrophie gehören Atrophien der Netzhaut, die auf andere Ursachen zurückzuführen sind, wie z. B.: Atrophie als Folge einer Anti-VEGF-Behandlung, Atrophie als Folge einer Musterdystrophie oder einer zentralen areolären Aderhautdystrophie.

Allgemeine Behandlung

Zum gegenwärtigen Zeitpunkt gibt es keine medizinische oder chirurgische Behandlung, die das Fortschreiten der geografischen Atrophie aufhalten oder umkehren kann. Eine visuelle Rehabilitation ist oft notwendig, selbst bei tolerierbarer Sehschärfe, da Kontrastempfindlichkeit und Lesefähigkeit bei fovealem Sparring und parafovealem Skotom leiden können. Die Überwachung der intra- oder subretinalen Flüssigkeit ist wichtig für die Frühdiagnose von choroidalen Neovaskularisationen, da diese Patientengruppe einem höheren Risiko ausgesetzt ist. Die AREDS-Studie hat gezeigt, dass Patienten mit Sehverlust aufgrund von AMD ein hohes Risiko haben, eine neovaskuläre AMD zu entwickeln, und dass AREDS2-Vitaminpräparate die Wahrscheinlichkeit, eine neovaskuläre AMD zu entwickeln, um 38 % senken. Die Studie zeigte keine positiven Auswirkungen auf die Verlangsamung des Fortschreitens der geografischen Atrophie. Mehrere Therapeutika für GA befinden sich in klinischen Studien der Phasen II und III, die auf oxidativen Stress, Entzündungs- oder Komplementwege abzielen, um das Fortschreiten der GA zu verringern. Zu den laufenden Behandlungsversuchen gehören immunmodulierende Wirkstoffe (Lampalizumab, Zimura, GSK933776 von GlaxoSmithKline, RN6G von Pfizer, Inc.), neuroprotektive Wirkstoffe (ziliärer neurotropher Faktor, Tandospiron, Brimondidin, Tetrazyklin-Derivate) und visuelle Zyklusinhibitoren (Fenretinid, Emixustat) sowie die Stammzellenforschung; einige von ihnen könnten in Zukunft das Fortschreiten der geografischen Atrophie aufhalten helfen.

Prognose

Fundusautofluoreszenz (links) und Progression in einem Jahr (rechts)

Die Prognose ist schlecht, da es keine Behandlungsmöglichkeiten gibt und die Krankheit chronisch und fortschreitend ist. Eine Studie hat gezeigt, dass 31 % der Patienten mit GA innerhalb von zwei Jahren mindestens drei Sehlinien verlieren, und die Wachstumsrate beträgt im Median 2,1 mm2/Jahr, kann aber bis zu 10,2 mm2/Jahr betragen. Die Progressionsrate ist von Patient zu Patient unterschiedlich, aber Anzeichen für eine schnelle Progression sind hohe Mengen an Hyperfluoreszenz, die auf der Fundusautofluoreszenz gezeigt werden, und eine Abnahme der Netzhautfunktion hinsichtlich der Kontrastempfindlichkeit oder der Lesefähigkeit.

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