Folsäure ist die synthetische Form von Folat, einem wasserlöslichen B-Vitamin, das an mehreren wichtigen Funktionen im menschlichen Körper beteiligt ist. Die aktive Form von Folat ist die Tetrahydrofolsäure. Sie dient in einer Kohlenstoffreduktionsreaktion. Diese Reaktionen sind an der Synthese von Nukleotiden und Aminosäuren beteiligt1. Zu den Aminosäuren, die Folsäure für den Stoffwechsel benötigen, gehören Methionin, Cystein, Serin, Glycin und Histidin. Folsäure dient auch als Coenzym bei der Umwandlung von Methionin in Homocystein. Für die Umwandlung von Methionin ist auch Vitamin B12 und B6 erforderlich. Folat- oder B12-Mangel kann daher zu einem erhöhten Homocysteinspiegel führen. Methionin dient in Form von S-Adenylmethionin (SAM) als Spender von einer Kohlenstoffeinheit zur Methylierung von DNA, RNA, Proteinen und Phospholipiden2. Das für die Umwandlung verantwortliche Enzym ist abhängig von Riboflavin (B3). Zwischen den B-Vitaminen, die für die DNA-Synthese benötigt werden, bestehen Wechselwirkungen auf mehreren Ebenen3. Folsäure ist für die Erythropoese erforderlich, weshalb ein Folsäuremangel zu megaloblastischer Anämie führt. Eine ausreichende Zufuhr von Folsäure mit der Nahrung ist für die DNA-Reparatur und das normale Zellwachstum von entscheidender Bedeutung.

Bei Folsäuremangel in der Ernährung ist eine orale Supplementierung erforderlich. Die Dosierung der Nahrungsergänzung variiert je nach Alter und Grunderkrankung. In der Allgemeinbevölkerung wird die Supplementierung bei Folsäuremangel mit einer Dosis von 0,4 mg/Tag beibehalten. Diese Dosis kann bei schwangeren und stillenden Frauen auf 0,8 mg/Tag erhöht werden. Bei Personen ohne Mangel zur Schwangerschaftsprophylaxe beträgt die empfohlene Dosis 0,4 mg/Tag bis 1 mg/Tag. Die empfohlene Zufuhr von Folsäure beträgt 400 µg/Tag für Männer und Frauen und 600 µg/Tag für Schwangere. Stillende Frauen sollten 500 µg/Tag Folsäure über die Nahrung zu sich nehmen4. Bei Alkoholikern und Patienten, die eine antikonvulsive Therapie erhalten, muss die Dosis möglicherweise erhöht werden.

Bei pädiatrischen Patienten variiert die empfohlene Nahrungszufuhr je nach Alter. Für Kinder im Alter von 1 bis 3 Jahren liegt die RDA bei 150 µg/Tag. Sie steigt auf 200 µg/Tag für Kinder im Alter von 4 bis 8 Jahren und auf 300 µg/Tag für Kinder im Alter von 9 bis 13 Jahren. Säuglinge von stillenden Müttern benötigen keine zusätzliche Folsäurezufuhr, wenn die mütterliche Ernährung ausreichend Folsäure enthält. Der Gehalt an Folsäure in der Milch beträgt 15,2 ng/ml im Kolostrum, 16,3 ng/ml in der Übergangsmilch und 33,4 ng/ml in der reifen Milch5. Für Säuglinge, die nicht gestillt werden, sind 65-80 µg Folatäquivalente pro Tag erforderlich6. Bei schwangeren Frauen ist eine übermäßige Folsäuresupplementierung nicht zu empfehlen. Es hat sich gezeigt, dass Folsäuredosen von mehr als 5000 µg bei schwangeren Frauen mit unerwünschten Wirkungen wie Atemwegsallergien, verzögerter psychomotorischer Entwicklung und Insulinresistenz in Verbindung gebracht werden7, 8.

Folatspiegel sind bei mehreren Arzneimitteln problematisch. Methotrexat ist ein Folsäure-Antagonist und die Therapie muss mit Folsäure ergänzt werden, um die Toxizität zu verringern. Die Methotrexat-Therapie wird mit Leucovorin ergänzt. Leucovorin (Folinsäure) ist ein Vitamer der Folsäure und hat deren volle Vitaminwirkung. Leucovorin wird zusammen mit Methotrexat verabreicht, um die Zellen vor den Nebenwirkungen der Therapie zu schützen9, 10. Es kann sowohl bei der Chemotherapie von Krebserkrankungen als auch bei Patienten eingesetzt werden, die Methotrexat gegen rheumatoide Arthritis einnehmen. Leucovorin wird auch in Kombination mit 5-Fluorouracil bei der Krebschemotherapie eingesetzt. Es verstärkt die Wirkung von 5-Fluorouracil, indem es das gleiche Enzym hemmt, auf das 5-Fluorouracil abzielt: die Thymidylatsynthase11. Leucovorin wird auch zusammen mit Pyrimethamin und Sulfadiazin verschrieben, um die Wirkung der Behandlung von zerebraler Toxoplasmose zu verstärken12, 13. Valproinsäure, Phenytoin, Carbamazepin, Primidon und Phenobarbital sind dafür bekannt, dass sie den Folatspiegel senken14. Neben den Antikonvulsiva haben auch die Antitumormittel Aminopterin, Pemetrexed, Pralatrexat und Raltitrexed nachweislich den Folsäureserumspiegel gesenkt15. Bei schwangeren Frauen, die Antikonvulsiva einnehmen, kann eine Dosisanpassung der Folsäureergänzung erforderlich sein16. Frühere Studien hatten Bedenken hinsichtlich der Wechselwirkung von oralen Kontrazeptiva mit Folsäure geäußert. Inzwischen ist man zu dem Schluss gekommen, dass OCP den Folsäurespiegel nicht beeinflussen17.

Neuralrohrdefekte (NTD) aufgrund von Folsäuremangel wurden in zahlreichen randomisierten kontrollierten Studien nachgewiesen. Es hat sich gezeigt, dass eine Supplementierung vor der Empfängnis das Risiko des erstmaligen Auftretens von NTDs verringert. Dazu gehören Anenzephalie und Spina bifida. Unter Anenzephalie versteht man das Fehlen des Vorderhirns und des Schädelgewölbes. Spina bifida ist der Defekt des Schwanzpols. Die Spina bifida hat verschiedene klinische Erscheinungsformen, darunter die Spina bifida aperta (offen), cystica, geschlossen oder die Spina bifida, die mehr als einen Wirbel betrifft. Es ist wichtig zu beachten, dass NTDs, die mit Folsäuremangel assoziiert sind, isoliert auftreten und nicht mit Syndromen assoziiert sind, die NTDs beinhalten18. Frauen, in deren Familie NTDs aufgetreten sind, haben ein höheres Risiko, Kinder mit NTDs zu bekommen. Vor diesem Hintergrund kommt der Vorbeugung des ersten Auftretens von NTDs in einer Familie größte Bedeutung zu. Daher ist ein angemessener Serumfolatspiegel vor der Empfängnis von entscheidender Bedeutung. Studien haben gezeigt, dass eine Folsäuresupplementierung nicht nur NTDs, sondern auch die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines Kindes im kleinen Gestationsalter verringert19. Angeborene Herzfehler (KHK) werden ebenfalls mit Folsäuremangel in Verbindung gebracht. Studien haben gezeigt, dass das KHK-Risiko bei Müttern mit einer angemessenen Multivitamin- und Folsäuresupplementierung sinkt20.

NTDs sind nachweislich durch eine Folsäuresupplementierung vor der Empfängnis vermeidbar. Daher sollten alle Frauen, bei denen eine Schwangerschaft wahrscheinlich ist, über ihre Ernährung oder durch die Einnahme von Tabletten ausreichend Folsäure erhalten21. Die Supplementierung vor der Empfängnis bezieht sich in diesem Fall auf mindestens einen Monat vor der Empfängnis und zwei Monate nach der Empfängnis. Da die Embryogenese in einem sehr frühen Stadium der Schwangerschaft am Verschluss des Neuralrohrs und der Herzbildung beteiligt ist, ist eine frühzeitige Supplementierung unerlässlich. Dies stellt ein Problem bei ungeplanten Schwangerschaften dar, da die meisten Frauen noch nicht mit pränatalen Ergänzungsmitteln begonnen haben. Dem kann durch die Anreicherung von Mehl mit Folsäure entgegengewirkt werden, um einen Mangel in der Ernährung auszugleichen22. Vor diesem Hintergrund muss bei allen Frauen, bei denen eine Schwangerschaft zu erwarten ist, auf einen angemessenen Folsäureserumspiegel geachtet werden.

Folsäure verdient nicht nur aufgrund ihrer essentiellen Funktionen im Körper die Aufmerksamkeit der medizinischen Gemeinschaft, sondern muss auch wegen ihrer präventiven Fähigkeiten in den Mittelpunkt gerückt werden. Wenn NTDs und CHDs signifikant reduziert werden können, dann sollten mehr Anstrengungen unternommen werden, um die Öffentlichkeit über den Nutzen und den Bedarf an Folsäure aufzuklären. Alle Frauen im gebärfähigen Alter sollten über die Bedeutung von Multivitaminen und Folsäure vor der Empfängnis aufgeklärt werden. Wie Benjamin Franklin sagte: „Eine Unze Vorbeugung ist besser als ein Pfund Behandlung.“

Saneea Almas, MD

InfantRisk Center

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