Abstract

Dieser Artikel berichtet über einen Fall von Myiasis, verursacht durch Hypoderma sinense bei einem europäischen Mann, der von einer Reise durch Nordindien zurückkehrte. Der Patient wies eine Eosinophilie, systemische Entzündungszeichen und schmerzhafte Schwellungen an mehreren Körperstellen auf. Die Diagnose wurde durch spezifische Serologie und molekulare Identifizierung des Parasiten bestätigt.

Die Gattung Hypoderma (Diptera: Oestridae) umfasst sieben Fliegenarten, die im Larvenstadium innere Myiasis verursachen können. Bei Haus- und Wildwiederkäuern ist die Krankheit durch subkutane Warzen in der Rücken- und Lendengegend gekennzeichnet. 1 Beim Menschen wurden Fälle von Hypodermose mit subkutaner kriechender Myiasis, 2 Ophthalmomyiasis, 3 und Meningitis in Verbindung gebracht, 4 obwohl die häufigsten Symptome Hautallergien sind, die von Eosinophilie begleitet werden. 5,6 In China ist die Hypodermose eine der wichtigsten Arthropodeninfektionen bei Rindern und Yaks, insbesondere in den nördlichen Regionen des Landes 7, wo die Prävalenz 90 % bis 100 % erreichen kann. In einigen Fällen kann ein einziges Tier von 400 Larven befallen sein. 8 Die höchsten bekannten Prävalenzen der Hypodermose beim Menschen (0,4 % bis 7 %, bei Landwirten) wurden aus denselben Gebieten gemeldet. 9 In mehreren europäischen Ländern wurden Behandlungen mit injizierbaren oder aufgießbaren Ivermectin-Formulierungen zur landesweiten Bekämpfung der Hypodermose bei Rindern eingesetzt (Bericht von Boulard et al. 10 ), wodurch die Infektionsprävalenz auf nur 0,5 % gesenkt werden konnte. Im Vereinigten Königreich, in Irland und in Dänemark wurde die Rinderhypodermose sogar ausgerottet. Infolgedessen ist auch die Zahl der Berichte über den Befall von Menschen mit Hypoderma spp. stark zurückgegangen. 11 Dennoch können Reisende durch die zunehmende Mobilität von Menschen in der ganzen Welt, insbesondere in und aus Entwicklungsländern, diesen „exotischen“ Erregern ausgesetzt sein.

Dieser Artikel berichtet über einen Fall von importierter menschlicher Hypodermose bei einem europäischen Mann, der aus Nordindien zurückkehrte. Der Patient zeigte schwere Symptome, die klinisch denen anderer Parasitosen ähnelten, was zu anfänglichen Fehldiagnosen von lymphatischer Filariose, Gnathostomiasis und Sparganose führte. Die chirurgische Extraktion der Larven legte die Diagnose einer wahrscheinlichen Myiasis nahe, obwohl die Diagnose erst durch einen ELISA-Test (Enzyme-linked Immunosorbent Assay) gegen Hypoderma bestätigt wurde. Der Erreger wurde mit molekularen Methoden als Hypoderma sinense identifiziert.

Fallbericht

Der Patient war ein 34-jähriger Spanier, der im August 2006 als Reiseleiter nach Ladakh, einer Bergregion in Nordindien, gereist war. In diesem Gebiet werden Ziegen und Yaks gezüchtet. Im Oktober 2006 begann der Patient, Unwohlsein und Unterleibsschmerzen zu bemerken. Einen Monat später begann er unter schmerzhaften Entzündungen in der rechten Leisten- und Hodenregion zu leiden. Der Patient wurde zunächst in einem Krankenhaus in Madrid behandelt, wo Ultraschall-, Computertomographie- (CT) und Magnetresonanztomographie-Untersuchungen (MRT) durchgeführt wurden. Diese ergaben eine Entzündung des rechten Samenstrangs sowie eine Adenopathie der Iliakal- und Leistengegend. Der Patient wies außerdem eine auffällige Eosinophilie auf (5.100 Eosinophile/µL, 31,2 %). Tag- und Nacht-Blutuntersuchungen auf Mikrofilarien ergaben negative Ergebnisse, ebenso wie die filarienspezifische Polymerase-Kettenreaktion (PCR), Tests auf Parasiten im Stuhl und im Urin sowie serologische Tests auf Parasiten (Filariose, Trichinellose, Toxocariose, Anisakiasis, Strongyloidose), Bakterien (Brucellose, Salmonellose, Tuberkulin, Mykobakterien im Urin) und Viren. Trotz der Laborergebnisse bestand der Verdacht auf lymphatische Filariose, und der Patient wurde mit Albendazol (eine Einzeldosis von 400 mg) und Diethylcarbamazin (6 mg/kg/d/15 Tage) plus Prednison (60 mg/d/5 Tage) behandelt. Nach Beginn der Prednison-Behandlung sank die Eosinophilenzahl deutlich auf 100/µl (0,4 %), um dann nach Absetzen der Behandlung wieder auf 2.590/µl (21,1 %) anzusteigen.

Im Januar 2007 wurde der Patient mit einem geschwollenen linken Oberschenkel in das Hospital Carlos III, Madrid, überwiesen. Bei der Anamnese gab er an, während seiner Sommerreise leicht schmerzhafte, vorübergehende (2-7 Tage andauernde), erythematöse Hautschwellungen an verschiedenen Stellen bemerkt zu haben. Bei der Untersuchung wurden Schwellungen am rechten Samenstrang, im oberen Drittel des linken Oberschenkels und an der linken Flanke festgestellt (Abbildung 1). Der Patient hatte nie Fieber. Zum Zeitpunkt der Konsultation war die Prednison-Behandlung für 2 Wochen ausgesetzt worden, und die Eosinophilenzahl hatte 7.000/µl (41 %) erreicht. Es wurden direkte (d. h. Mikrofilarien im Blut und Parasiten im Stuhl), serologische (d. h. Anisakiasis, Filariose, Schistosomiasis, Trichinellose, Toxocariose, Fasciolase, Echinoccokose und Gnathostomiasis) und parasitologische Tests durchgeführt. Für den letzten dieser Tests wurde die Probe an das internationale Referenzzentrum für Gnathostomiasis in Thailand geschickt. Da der Verdacht auf Gnathostomiasis bestand, wurde der Patient stationär aufgenommen und mit Albendazol (400 mg/12 h/3 Wochen) behandelt. Um eine Maskierung der Eosinophilie zu vermeiden, wurden keine Kortikoide verabreicht. Der Patient wurde darüber informiert, dass durch die Entwurmung die Parasiten an die Körperoberfläche mobilisiert werden könnten, so dass sie chirurgisch entfernt und identifiziert werden könnten, so dass eine geeignete Behandlung festgelegt werden könnte. Fünf Tage nach der Behandlung traten bei der Patientin extrem schmerzhafte Schwellungen der Haut auf, und es bildeten sich zwei knotige Läsionen, eine in der Gesäßregion und eine weitere auf dem Rücken. Bei der Ultraschalluntersuchung wurde in jeder Schwellung ein wurmartiger Parasit entdeckt. Diese beiden weißlichen, ovalen Parasiten (10 × 3 mm bzw. 6 × 2 mm) wurden chirurgisch entfernt. Die morphologische Analyse eines Fragments eines der Parasiten ergab, dass es sich um eine Fliegenlarve handeln könnte (Abbildung 1). Das andere Exemplar wurde einer histologischen Untersuchung unterzogen, die jedoch keine brauchbaren Ergebnisse lieferte. Fünf Tage nach Beginn der Albendazol-Behandlung erreichte die Eosinophilenzahl 29.800/µl (78 %), zeitgleich mit dem Auftreten extremer Schmerzen durch die Hautschwellungen. Am Ende der Albendazol-Behandlung sank die Eosinophilenzahl auf 18.897/µl (67 %). Daher wurde ab dem 8. Februar 2007 eine Ivermectin-Behandlung (12 mg/d/2 Tage) durchgeführt. Die Eosinophilenzahl sank auf 2.900/µl (30 %), und der Patient blieb einige Tage lang symptomlos. Dann trat eine weitere schmerzhafte Schwellung am rechten Bein auf, und die Eosinophilenzahl stieg auf 3.100/µl (34 %). Die Ivermectin-Behandlung wurde am 3. März 2007 wiederholt, und einige Tage später war die Eosinophilenzahl auf 1.600/µl (20,6 %) gesunken. In der Zwischenzeit wurde eine negative Serologie für Gnathostoma bestätigt. Fünf Tage nach der zweiten Ivermectin-Behandlung traten erneut sehr schmerzhafte Hautschwellungen an verschiedenen Körperstellen auf, die den Patienten an der Ausübung seiner normalen Tätigkeit hinderten. Es wurde daher beschlossen, eine empirische Behandlung für eine mögliche Sparganose durchzuführen, die auf ähnlichen, in der Literatur beschriebenen klinischen Fällen beruhte. 12 Die Behandlung mit Praziquantel wurde am 22. März 2007 mit einer Dosis von 75 mg/kg/Tag/3 Tage begonnen, aber es wurden weder signifikante klinische Veränderungen festgestellt noch wurde die Eosinophilenzahl reduziert. Einige Tage nach Beginn dieser Behandlung wurde ein negatives serologisches Ergebnis für Sparganose erhalten. Da der Patient weiterhin unter schweren schmerzhaften Hautschwellungen und Hypereosinophilie litt, wurde eine dritte Runde Ivermectin (12 mg/d/3 Tage) verabreicht. Nach dieser letzten Behandlung wurde der Patient schnell asymptomatisch. Es traten keine kutanen Schwellungen mehr auf, und die Eosinophilenzahl normalisierte sich rasch. Der Patient ist bis heute, 2 Jahre später, asymptomatisch geblieben.

Nachweis von Anti-Hypoderma spp. Igg-Antikörpern

Da weder die mehrfach durchgeführten serologischen noch die mikroskopischen Tests schlüssig waren und die morphologische Analyse des Larvenfragments auf eine Myiasis hindeutete (Abbildung 2), wurden immundiagnostische Tests auf Hypodermose mit Retrospektiv- und Tracking-Seren des Patienten durchgeführt. Drei aufeinanderfolgende Serumproben wurden an das Labor der Tierärztlichen Hochschule Lugo geschickt. Die Suche nach Anti-Hypoderma-Antikörpern erfolgte mittels indirektem ELISA unter Verwendung eines Rohextrakts, der aus den ersten Instanzen von Hypoderma lineatum gewonnen wurde, wie von Panadero et al. beschrieben.13 Verschiedene Verdünnungen des Antigens, der Seren und des Immunkonjugats wurden nach einem zuvor beschriebenen Protokoll getestet. 14 Die Spezifität des Verfahrens wurde anhand von drei auf Gnathostoma positiv getesteten Humanseren beurteilt. Es wurden hohe Titer von Anti-Hypoderma-Antikörpern während des Krankheitsverlaufs (OD 4,359 am 24. November 2006), drei Monate nach der Infektion (am 24. November 2006) und nach der Behandlung (OD 3,977 sieben Monate nach der Infektion und 4,044 15 Monate nach der Infektion) nachgewiesen. Diese hohen Konzentrationen von Antikörpern gegen H lineatum-Antigene bestätigten die Diagnose eines Befalls mit Östridienlarven.

Molekulare Identifizierung des Parasiten

Genomische DNA wurde aus den Geweben des Larvenparasiten mit dem Quantum Prep AquaPure Genomic DNA Kit (BioRad, Hercules, CA, USA) extrahiert. Die hypervariable Sequenz des Cytochromoxidase I (cox1)-Gens, die für die Region von der externen Schleife 4 (E4) bis zum Carboxy-Terminus (COOH) des Proteins (688 bp) kodiert, wurde durch PCR wie zuvor beschrieben amplifiziert. 15 Die PCR-Produkte wurden auf einem 1,6%igen Agarose-Tris-Acetat-EDTA (TAE)-Gel nachgewiesen, mit Ultrafree-DA-Säulen (Amicon, Billerica, MA, USA) aufgereinigt und dann direkt in einem ABI-PRISM 377 Sequenziergerät mit dem Taq DyeDeoxyTerminator Cycle Sequencing Kit (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA) sequenziert. Die mitochondrialen Fragmente wurden in beide Richtungen sequenziert. Die Sequenzen wurden mit dem Programm ClustalX aneinandergereiht und mit dem Auge überprüft. Der paarweise Vergleich der erhaltenen Sequenzen ergab, dass sie mit der in der GenBank™-Datenbank verfügbaren H sinense cox1-Sequenz (Zugangsnummer: AY350769) identisch sind.

Diskussion

Dies ist der erste Bericht über die Diagnose eines Befalls des Menschen durch H sinense-Larven in Europa bei einem aus Indien zurückkehrenden Patienten. Es ist sehr wahrscheinlich, dass der Befall durch den Kontakt mit befallenen Rindern oder Yaks in der für Hypodermose endemischen Region, in der der Patient unterwegs war, verursacht wurde. Beim Menschen kann die Myiasis auftreten, wenn frisch geschlüpfte Larven auf dem Fell infizierter Tiere mit den Händen oder bloßen Armen in Berührung kommen. 2

Ausgehend von den klinischen Symptomen des Patienten im Frühstadium des Befalls und unter Berücksichtigung der Ergebnisse der verschiedenen diagnostischen Tests wurde zunächst die Verdachtsdiagnose Gnathostomiasis und anschließend die Diagnose Sparganose gestellt. Da diese Krankheiten in Spanien sehr selten sind, waren serologische Tests nicht sofort verfügbar, aber es wurden empirische Behandlungen durchgeführt. Die morphologischen Merkmale des Fragments einer chirurgisch entnommenen Larve deuteten auf einen Befall mit Hypoderma spp. hin. Die Identifizierung der verschiedenen Hypoderma-Arten beruht auf der Untersuchung der morphologischen Merkmale der Larven16,17 , aber die geringe Größe des Fragments verhinderte eine vollständige Identifizierung. Das Vorhandensein hoher Anti-H lineatum-Antikörpertiter im Serum des Patienten (durch ELISA zu verschiedenen Zeitpunkten nachgewiesen) war jedoch ein Hinweis auf einen Befall mit Hypoderma-Larven und bestätigte den früheren morphologischen Verdacht auf Myiasis. Die Bewertung der Kreuzreaktivität mit Antigenen anderer Mitglieder der Hypodermatinae-Unterfamilie, d. h. Hypoderma bovis, Hypoderma tarandi, Hypoderma diana und Przhevalskiana silenus (siehe Monfray und Boulard 18 ; Boulard et al. 19 ) ist bei der Durchführung von ELISA mit H lineatum-Antigenen nützlich, auch wenn sie im Herkunftsland des Patienten nicht endemisch sind.

Eine wiederholte Behandlung mit Ivermectin schien wirksam zu sein, da der Patient schnell asymptomatisch wurde und sich die Eosinophilenzahl normalisierte. Ivermectin ist bei der Behandlung verschiedener Myien wirksam und stellt eine gute Alternative dar, wenn eine chirurgische Entfernung nicht möglich ist. 20 Dies ist wichtig, da Hypoderma-Larven innerhalb des Körpers wandern können, um das zentrale Nervensystem zu befallen 21 oder, was häufiger vorkommt, in die Augen zu gelangen, wo sie eine Ophthalmomyiasis verursachen. 22 In unserem Fall wurden zwei Parasitenlarven chirurgisch entfernt. In Anbetracht der Tatsache, dass die Schwellungen kein Atemloch aufwiesen, und der Größe der Larven wurde die Diagnose gestellt, dass es sich um Fliegen im ersten Instadium (LI) handelte, die bereit waren, sich in den zweiten Instadium (LII) zu häuten. Außerdem traten nach der ersten und zweiten Runde der Ivermectin-Behandlung neue schmerzhafte Schwellungen auf, die wahrscheinlich auf andere unentdeckte Parasiten zurückzuführen waren, und erst nach der dritten Ivermectin-Runde wurde die Patientin asymptomatisch. Obwohl Fälle von Myiasis beim Menschen in Europa selten sind, sollten Ärzte, die Einwanderer und Reisende untersuchen, die aus endemischen Gebieten wie Ladakh zurückkehren, diese Krankheit im Auge behalten, wenn die Symptome darauf hinweisen. Während die serologische Analyse bei der Diagnose von Myiasis-verursachenden Hypoderminae-Larven bei Reisenden, die noch nie einem Larvenbefall ausgesetzt waren, nützlich ist, ist die molekulare Identifizierung wichtig. In dieser Arbeit bestätigte die Sequenzierung einer partiellen mitochondrialen cox1-Gensequenz, dass es sich bei H. sinense um den Erreger handelt.

Menschliche Fälle von Befall durch Hypoderma spp. wurden bereits berichtet, wobei H. bovis und H. lineatum oder H. tarandi am häufigsten identifiziert wurden. 2,22 Berichte über Myiasis beim Menschen im Zusammenhang mit H diana oder Hypoderma actaeon sind die Ausnahme. 23,H sinense (Pleske 1926 24 ), wurde lange Zeit als Synonym für H lineatum angesehen. 25-27 Kürzlich wurde die Gültigkeit von H sinense als eigenständige Art, die Rinder und Yaks in China infiziert, mit molekularen und morphologischen Methoden nachgewiesen. 28 Auch sein endogener Lebenszyklus wurde beschrieben. 29 Dies ist jedoch der erste Bericht über H sinense als Erreger der menschlichen Hypodermose. In Anbetracht der Schwierigkeit, im vorliegenden Fall eine korrekte Diagnose zu stellen, und der spärlichen Literatur scheint es jedoch möglich, dass die Diagnose in früheren ähnlichen Fällen leicht übersehen wurde. Im Gegensatz zu anderen Myiasis-verursachenden Larven (z. B. Gasterophilus spp.) können Hypoderma spp. ihre Larvenentwicklung (wenn auch ohne Erreichen des voll ausgereiften dritten Stadiums) in menschlichen Wirten simulieren, was oft schwerwiegende Folgen hat. Die Wanderung durch die Speiseröhre 29 könnte die Ursache für die Beschwerden und Bauchschmerzen sein, die der Patient im vorliegenden Bericht anfangs beschrieb.

Menschliche Fälle, die durch Hypoderma-Arten verursacht werden, zeigen oft eine saisonale Verteilung, die mit dem Kontakt mit Rindern im vorangegangenen Herbst oder Sommer zusammenhängt. Miller et al. 30 führten drei klinische Merkmale auf, die bei der Diagnose eines Befalls mit Hypoderma spp. beim Menschen helfen: (1) saisonales Auftreten, (2) vorübergehende, wandernde Entzündungsherde und (3) hohe Eosinophilie. Serologische Methoden sind bei der Diagnose importierter Fälle von Myiasis beim Menschen bei Reisenden, die aus endemischen Gebieten zurückkehren, nützlich. Dennoch ist eine Bestätigung durch die morphologische Untersuchung der gefundenen Larven und ihre molekulare Identifizierung erforderlich.

Die Autoren danken Professor Dr. Luis Zapatero von der Universidad Complutense de Madrid für seine unschätzbare Hilfe bei der morphologischen Charakterisierung des extrahierten Parasitenfragments. Dank gebührt auch dem Gnathostomiasis International Reference Centre of Thailand (University of Mahidol, Bangkok) für die Durchführung der serologischen Gnathostoma-Analyse. Diese Arbeit wurde vom spanischen Ministerium für Wissenschaft und Innovation und dem Instituto de Salud Carlos III im Rahmen des Forschungsnetzes für Tropenkrankheiten (RICET RD06/0021/0019) unterstützt.

Interessenerklärung

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte zu melden haben.

Author notes