Ist Psychotherapie wirksam?
Im Jahr 1952 stellte Hans Eysenck eine grundlegende Herausforderung für die Psychotherapie dar, als er zu dem Schluss kam, dass die verfügbaren Forschungsergebnisse die Wirksamkeit der Psychotherapie nicht unterstützen. Er argumentierte insbesondere, dass die Psychotherapie nicht zu einer Verbesserung führt, die über das hinausgeht, was bei einer natürlichen Spontanremission auftritt. Es dauerte ein Vierteljahrhundert der Forschung über Therapieergebnisse, bis die Beweise seine Schlussfolgerung überzeugend widerlegten. In den 1980er Jahren zeigten die gesammelten Daten, dass Psychotherapie im Allgemeinen bei einem breiten Spektrum psychischer Störungen und bei einer Vielzahl von Therapieansätzen wirksam ist. Smith und Glass (1977) führten die erste Metaanalyse der Forschung über Therapieergebnisse durch und fanden eine Gesamteffektgröße von 0,85 (Smith, Glass, & Miller, 1980). Es folgten viele Meta-Analysen, sogar so viele, dass Meta-Analysen über Meta-Analysen durchgeführt wurden. Lipsey und Wilson (1993) überprüften alle Meta-Analysen, die sie finden konnten, und stellten fest, dass die mittlere Effektgröße 0,81 betrug. Lambert und Bergin (1994) führten eine ähnliche Analyse durch und fanden eine durchschnittliche Effektgröße von 0,82, während Grissom (1996) eine Gesamteffektgröße von 0,75 fand. Wampold (2001) wertete die Ergebnisse dieser und anderer Metaanalysen aus und kam zu dem Schluss, dass „eine vernünftige und vertretbare Punktschätzung für die Wirksamkeit von Psychotherapie bei 0,80 liegt … Dieser Effekt würde in den Sozialwissenschaften als großer Effekt eingestuft, was bedeutet, dass der durchschnittliche Patient, der eine Therapie erhält, besser dasteht als 79 % der nicht behandelten Patienten, dass die Psychotherapie für etwa 14 % der Varianz der Ergebnisse verantwortlich ist und dass sich die Erfolgsquote von 31 % in der Kontrollgruppe auf 69 % in der Behandlungsgruppe ändert. Einfach ausgedrückt: Psychotherapie ist bemerkenswert wirksam“ (Kursivdruck im Original; S. 70-71). Die 2015 von Wampold und Imel durchgeführte aktualisierte Überprüfung der Evidenz zu dieser Frage ergab dieselbe Punktschätzung von 0,80 (siehe auch Munder et al., 2019).
Die Wirksamkeit von Psychotherapie ist im Vergleich zu vielen medizinischen, psychopharmakologischen, pädagogischen, strafrechtlichen und anderen humanitären Interventionen erheblich (Barlow, 2004; Leucht, Helfer, Gartlehner, & Davis, 2015; Meyer et al., 2001; Reed & Eisman, 2006). In der Tat übersteigt die Effektgröße für Psychotherapie von d = 0,80 (was r = 0,37 entspricht) die vieler gängiger medizinischer Behandlungen. Meyer et al. (2001) fanden beispielsweise heraus, dass die Korrelation zwischen einer koronaren Bypass-Operation bei stabiler Herzerkrankung und dem Überleben nach 5 Jahren 0,08 beträgt, zwischen einer Antibiotikabehandlung bei akuten Mittelohrschmerzen bei Kindern und einer Besserung nach 2-7 Tagen 0,07, und zwischen der Einnahme von Aspirin und einem verringerten Risiko, an einem Herzinfarkt zu sterben, 0,02. Diese würden als kleine oder äußerst kleine Effektgrößen eingestuft werden (r = +0,10 gilt nach den Leitlinien von Cohen (1988) als kleiner Effekt).
Ein beliebtes und leicht zu interpretierendes Maß zur Messung der Wirksamkeit einer Behandlung ist die Number Needed to Treat (NNT). Sie bezieht sich auf die Anzahl der Patienten, die behandelt werden müssen (z. B. mit einem Medikament), damit ein Patient im Vergleich zu den Patienten einer Kontrollgruppe, die die Behandlung nicht erhalten (z. B. ein Placebo anstelle eines Medikaments; Laupacis, Sackett, & Roberts, 1988), profitiert. Ein perfektes Medikament hätte eine NNT von 1,0, was bedeutet, dass nur ein Patient das Medikament erhalten muss, damit ein Patient davon profitiert. Es gibt jedoch keine perfekten Behandlungen, und Placebo-Kontrollen haben oft auch positive Auswirkungen. Daher liegen sehr wirksame Behandlungen in der Regel im Bereich von 2 bis 4 und Kliniker sind oft mit NNT-Werten von weniger als 10 für kurze Behandlungen aktiver Krankheiten zufrieden (Kramer, 2008; Moore, 2009). Antibiotika können eine Ausnahme darstellen, da sie in vielen Fällen hochwirksam sind. Eine der wirksamsten Behandlungen in der gesamten Medizin sind Antibiotika zur Behandlung von Helicobacter pylori-Bakterien, die Magengeschwüre verursachen; sie haben einen NNT-Wert von 1,1, d. h. wenn 11 Personen das Medikament erhalten, werden die Bakterien bei 10 von ihnen ausgerottet.
Viele medizinische Behandlungen haben leider sehr große NNT-Werte. Die sehr geringe Korrelation zwischen der Einnahme von Aspirin und der Verhinderung des Todes durch Herzinfarkt (r = 0,02) entspricht beispielsweise einer NNT von 127 (Wampold, 2007). Das Statin-Medikament Atorvastatin (Lipitor) zur Senkung des Cholesterinspiegels, das meistverkaufte Medikament der Pharmageschichte, hat nach 3,3 Jahren eine NNT von 99,7 – 100 Patienten müssten das Medikament 3,3 Jahre lang einnehmen, um einen Herzinfarkt zu verhindern (Bandolier, 2008; Carey, 2008). Dies bedeutet nicht, dass Behandlungen mit sehr hohen NNT-Werten in vielen Fällen nicht angezeigt sind. Solange die Risiken der Einnahme eines Medikaments minimal sind (z. B. ist die Häufigkeit innerer Blutungen bei Aspirin-Empfängern gering) und die Kosten vertretbar sind (z. B. ist Aspirin billig), kann der Nutzen der Vorbeugung selbst einer sehr geringen Anzahl verheerender Ereignisse (z. B. Tod durch Herzinfarkt) zu einer positiven Bilanz von Risiken, Kosten und Nutzen führen. Der mitunter begrenzte Nutzen vieler stark vermarkteter Medikamente im Vergleich zu ihren Risiken und Kosten wird jedoch sehr kontrovers diskutiert (z. B. Goldacre, 2012; Healy, 2012; Whitaker & Cosgrove, 2015).
Im Gegensatz zu den sehr großen NNT-Werten vieler Medikamente beträgt die NNT für Psychotherapie bei einer Effektgröße von d = 0,80 2,7, ein sehr niedriger Wert, der auf eine sehr wirksame Behandlung hinweist. Das bedeutet, dass 2,7 Psychotherapie-Patienten behandelt werden müssten, bevor man davon ausgehen kann, dass einer von ihnen von der Behandlung profitiert (d. h. im Vergleich zu den Patienten der Kontrollgruppe). Obwohl sich nicht alle Psychotherapiepatienten verbessern, liegt dies im Bereich der als sehr wirksam angesehenen Behandlungen. Therapeuten, Patienten, Krankenkassen und die Öffentlichkeit können sicher sein, dass die Psychotherapie eine sehr wirksame Behandlung ist, die im Vergleich zu vielen anderen Maßnahmen im Gesundheitswesen gut abschneidet.
Obwohl sich die vorliegende Diskussion auf die Einzelpsychotherapie konzentriert, wird die Wirksamkeit von Gruppen- und Einzelpsychotherapie kurz erwähnt, da vor kurzem eine Meta-Analyse durchgeführt wurde, die zur Klärung der Wirksamkeit der beiden Verfahren beiträgt. In der Vergangenheit gab es gemischte Ergebnisse hinsichtlich der Überlegenheit von Einzel- gegenüber Gruppenpsychotherapie als Behandlungsform. In einer Meta-Analyse aus dem Jahr 2016 wurde jedoch die Wirksamkeit der beiden Formate anhand von Vergleichen innerhalb von Studien verglichen, was eine wichtige Verbesserung gegenüber früheren Vergleichen zwischen Studien darstellt (Burlingame et al., 2016). Diese Meta-Analyse ergab keine Unterschiede im Ergebnis zwischen Einzel- und Gruppenbehandlungsformaten. Die aggregierte Effektgröße für die beiden Behandlungsformate war groß (Hedges g = 0,72), und es gab keine Unterschiede zwischen den Formaten bei den Raten der Behandlungsakzeptanz, des Abbruchs, der Remission oder der Verbesserung. Die meisten Studien in dieser Meta-Analyse konzentrierten sich auf die Behandlung von Depressionen und Angstzuständen, einige Studien untersuchten jedoch auch medizinische Probleme, Essstörungen, Kindheitsprobleme und Drogenkonsum. Da die Zahl der Studien, die diese zusätzlichen Themen untersuchten, geringer war, sind weitere Untersuchungen erforderlich. Nichtsdestotrotz trägt diese Metaanalyse dazu bei, die Empfehlungen für eine Gruppenbehandlung gegenüber einer Einzelbehandlung für Patienten zu unterstützen, die dieses Format bevorzugen. Angesichts der erhöhten Kosteneffektivität von Gruppenbehandlungen bieten diese Ergebnisse außerdem wichtige Belege für die Effizienz und Wirksamkeit der Gruppentherapie als Behandlungsoption.