30. Juni 2017, von NCI Staff

Ein konservativer Ansatz zur Lymphknotenentfernung kann für Menschen mit Melanomen, die sich von der Haut auf einen oder wenige nahe gelegene Lymphknoten ausgebreitet haben, am besten geeignet sein, so die neuen Ergebnisse einer großen internationalen klinischen Studie.

In der Studie gab es keinen Unterschied im melanomspezifischen Überleben zwischen Patienten, denen nur die Lymphknoten entfernt wurden, auf die sich der Krebs am wahrscheinlichsten ausbreitet, die so genannten Sentinel-Lymphknoten, und Patienten, die sich einer umfangreicheren Operation unterzogen, bei der zusätzliche Lymphknoten in der Nähe entfernt wurden.

Die Studie zeigte, dass Patienten, die sich der aggressiveren Operation unterzogen, auch weitaus mehr Komplikationen nach der Operation aufwiesen.

Die Ergebnisse der zweiten multizentrischen selektiven Lymphadenektomie-Studie (MSLT-II), die zum Teil vom NCI finanziert wurde, wurden am 8. Juni im New England Journal of Medicine veröffentlicht.

„Diese Ergebnisse sollten als praxisverändernd angesehen werden“, so Daniel Coit, M.D, Daniel Coit, M.D., vom Memorial Sloan Kettering Cancer Center, schrieb in einem begleitenden Leitartikel.

„Dies ist ein sehr klares, definitives Ergebnis…das eine Richtungsänderung“ für die Behandlung von Menschen mit Melanomen signalisiert, stimmte Howard Streicher, M.D., Howard Streicher, M.D., vom Cancer Therapy Evaluation Program des NCI, der nicht an der Studie beteiligt war.

Eine seit langem bestehende Frage

Die meisten Patienten mit neu diagnostiziertem Melanom unterziehen sich einer Sentinel-Lymphknoten-Biopsie, bei der die Sentinel-Lymphknoten entnommen und untersucht werden, um herauszufinden, ob sich der Krebs in der Haut ausgebreitet hat. Werden bei der Biopsie Melanomzellen in den Wächterlymphknoten festgestellt, empfehlen die Ärzte in der Regel die sofortige Entfernung der übrigen regionalen Lymphknoten.

„Es erscheint logisch, diese Knoten zu entfernen, auch wenn wir dort noch kein Melanom nachweisen können“, um eine Ausbreitung des Krebses zu verhindern, erklärte der leitende Prüfarzt der MSLT-II-Studie, Mark Faries, M.D, ein chirurgischer Onkologe am Angeles Clinic and Research Institute, einer Tochtergesellschaft des Cedars-Sinai Medical Center in Los Angeles.

Bislang war jedoch der Überlebensvorteil dieser „ergänzenden“ Lymphknotenoperation unklar.

Die Teilnehmer an der MSLT-II-Studie waren 18 bis 75 Jahre alt und hatten ein Hautmelanom mittlerer Dicke (1,2 bis 3,5 Millimeter), das sich auf die Sentinel-Lymphknoten, aber nicht auf andere Körperteile ausgebreitet hatte. (Die Tumordicke ist ein Faktor, der sich auf die Prognose eines Patienten auswirkt.) Die meisten Patienten in der Studie hatten einen oder zwei krebsbefallene Wächterlymphknoten.

Die Hälfte der 1.934 Studienteilnehmer wurde nach dem Zufallsprinzip einer sofortigen Operation zugewiesen, um die verbleibenden Lymphknoten in der Nähe der Wächterlymphknoten zu entfernen (Gruppe mit Abschluss der Operation). Die andere Hälfte wurde mit regelmäßigen Ultraschalluntersuchungen überwacht, um nach Anzeichen von Krebs in diesen regionalen Lymphknoten zu suchen (Beobachtungsgruppe).

Alle Teilnehmer hatten regelmäßige Arztbesuche mit körperlichen Untersuchungen, Labortests und anderen bildgebenden Untersuchungen als Ultraschall (wie PET-Scans oder CT-Scans), die in dem Zentrum, in dem sie behandelt wurden, Standard waren, so Dr. Faries. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 43 Monate, und einige Patienten wurden bis zu 10 Jahre lang beobachtet.

Nach 3 Jahren betrug die melanomspezifische Überlebensrate in beiden Gruppen 86 %, d. h. 86 % der Patienten in jeder Gruppe waren nicht an einem Melanom gestorben. Nach 3 Jahren hatten 68 % der Patienten in der Gruppe mit abgeschlossener Operation und 63 % in der Beobachtungsgruppe kein Rezidiv erlitten.

Der Unterschied im krankheitsfreien Überleben, so schrieben die Studienautoren, scheint auf eine Verringerung des Wiederauftretens von Krebs in den Lymphknoten nach abgeschlossener Lymphknotenoperation zurückzuführen zu sein. Bei der Ausbreitung oder Metastasierung des Melanoms in andere Teile des Körpers wurde kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen festgestellt.

Komplikationen der Operation waren in der Gruppe mit kompletter Operation häufiger als in der Beobachtungsgruppe. Bei der letzten Nachuntersuchung hatten 24,1 % der Patienten in der Komplettierungsgruppe und 6,3 % in der Beobachtungsgruppe ein Lymphödem, eine Erkrankung, die auftritt, wenn sich überschüssige Lymphflüssigkeit im Gewebe ansammelt und Schwellungen verursacht. Unter allen Patienten mit Lymphödemen war der Zustand bei 64 % der Patienten leicht, bei 33 % mäßig und bei 3 % schwer.

Restliche Fragen

Die MSLT-II-Prüfer werden die Studienteilnehmer weiter beobachten, so Dr. Faries, um das Fortschreiten der Krankheit und Todesfälle aufgrund des Melanoms zu überwachen. Sie werden auch nach zusätzlichen langfristigen Komplikationen der radikaleren Operation suchen, wie z. B. Nervenverletzungen.

Die bisherigen Ergebnisse „sind definitiv, eindeutig und stimmen vollständig mit den veröffentlichten Ergebnissen einer früheren prospektiven, randomisierten klinischen Studie überein“, schrieb Dr. Coit im Leitartikel. „Die einzige verbleibende Frage ist, ob sich jeder Patient mit Sentinel-Node-positivem Melanom einer sofortigen Komplettierung der Lymphknoten unterziehen sollte.“

Obwohl Dr. Faries zustimmt, dass die Studie die Praxis verändert, ist er der Ansicht, dass die Komplettierungsoperation „nicht mehr die einzige ‚Standard‘-Option für diese Patienten ist.“ Durch eine umfangreichere Operation erhalten die Patienten Informationen über ihre Prognose, die ihre Entscheidungen über eine adjuvante Therapie beeinflussen können, d. h. eine Behandlung, die nach der Operation durchgeführt wird, um das Risiko eines Wiederauftretens des Krebses zu verringern.

Seit 2015 steht eine neue adjuvante Therapieoption für Patienten mit Melanom im Stadium III zur Verfügung, und Studien über andere adjuvante Behandlungen laufen. Und „da die verfügbaren Therapien eindeutig erhebliche Vor- und Nachteile haben, können die Informationen für einige Patienten den Nachteil einer Operation wert sein“, sagte Dr. Faries.

Doch, so Dr. Streicher, „wenn die Krankheit in die Lymphknoten vorgedrungen ist, ist die Ausbreitung wahrscheinlich bereits erfolgt, bevor wir den Tumor bemerkt haben und sicherlich vor der Operation.“ Forscher haben herausgefunden, dass dies auch bei Brustkrebs der Fall ist, wo „man mit einer größeren Operation keine besseren Ergebnisse erzielt“

Obwohl Patienten, die ein Melanomrezidiv in den Lymphknoten haben, diese zum Zeitpunkt des Rezidivs entfernen lassen können, „möchten viele Patienten ein möglichst geringes Risiko für ein Rezidiv haben, auch ohne einen Überlebensvorteil“, sagte Dr. Faries. „So bleibt die sofortige Abschlussoperation eine Option, aber eine, für die sich mit diesen neuen Informationen wesentlich weniger Patienten entscheiden werden.“

In Zukunft, so Dr. Streicher, „müssen wir ein besseres Staging durchführen, und wir müssen die Biologie der Krankheit besser verstehen, damit wir wissen, wen wir mit einer adjuvanten Therapie behandeln müssen und wer durch eine Operation geheilt wird.“