Es hat lange gedauert und konsistente Beweise gebraucht, um die Staging-Rolle der erweiterten pelvinen Lymphknotendissektion (PLND) bei Prostatakrebs (PCa) zu bestätigen. Die schlechte Leistung sowohl der konventionellen als auch der funktionellen Bildgebung bei der Identifizierung des präoperativen Knotenstatus hat dazu beigetragen, dass die erweiterte PLND das genaueste Verfahren für das Nodal Staging bei PCa 1 ist.

Die derzeit verfügbaren Leitlinien empfehlen eine Standardvorlage für die erweiterte PLND, die die externen, internen iliakalen und obturatorischen Lymphknoten 2-4 umfasst; woher kommt jedoch der Bedarf für eine erweiterte Vorlage? Beobachtungsdaten deuten darauf hin, dass eine erweiterte PLND-Standardschablone ~75 % aller anatomischen Landestellen abdeckt 4. Eine Erweiterung der anatomischen Schablone durch Hinzufügen von Knotenstationen in der Nähe würde das Risiko, positive Lymphknoten zu übersehen, weiter minimieren; es hat sich jedoch bereits gezeigt, dass ein genaueres Staging (d. h. eine erweiterte Schablone) den Preis einer längeren Operationszeit und eines höheren Risikos für verfahrensbedingte Komplikationen haben könnte 1.

Nach der Studie von Maderthaner et al. 5, die in der aktuellen Ausgabe von BJUI veröffentlicht wurde, kann ein erfahrenes akademisches Chirurgenteam die PLND-Schablone weiter ausdehnen (einschließlich der gemeinsamen iliakalen und der Fossa Marcille-Lymphknoten), ohne das Risiko von Komplikationen signifikant zu erhöhen. In ihrer Studie wiesen 17 % bzw. 7 % der eingeschlossenen Männer mit pN+-Erkrankung positive gemeinsame iliakale und Fossa-marcille-Lymphknoten auf.

Bevor diese supererweiterte Schablone als sicher und wirksam gefeiert wird, müssen jedoch mindestens drei Punkte berücksichtigt werden. Erstens wurden diese Ergebnisse von einer Gruppe qualifizierter Chirurgen mit langjähriger Erfahrung in der anatomischen Beckenknotendissektion erzielt. Es sollte nicht davon ausgegangen werden, dass diese Schablone in den Händen anderer Chirurgen zu keinen zusätzlichen Komplikationen führen würde, insbesondere während der Lernkurve.

Zweitens hatten >80 % der Männer, die der supererweiterten Schablone unterzogen wurden, keine positiven Knoten außerhalb der Grenzen der erweiterten Standardschablone, was auf eine mögliche Überbehandlung bei einem erheblichen Anteil der Männer hinweist. Bemerkenswert ist, dass die erweiterte PLND in dieser Studie offenbar ohne vorherige präoperative Risikostratifizierung der Lymphknoteninvasion angeboten wurde.

Drittens spielt folglich auch die Patientenauswahl eine Rolle. Mit anderen Worten: Ist die super-extended PLND für jeden Patienten geeignet? Die Verwendung verfügbarer Instrumente zur Risikostratifizierung in der täglichen klinischen Praxis ermöglicht einen genaueren Entscheidungsprozess; dies gilt für das Briganti-Nomogramm in Bezug auf die Notwendigkeit der Durchführung einer erweiterten PLND 6. Könnte ein ähnlicher Ansatz im Rahmen einer supererweiterten Schablone verwendet werden, um die besten Kandidaten zu identifizieren? Kürzlich analysierten Gandaglia et al. 7 die Daten von 471 Männern mit Hochrisiko-PCA, die mit einer radikalen Prostatektomie und einer supererweiterten PLND mit gemeinsamen iliakalen und präsakralen Knoten behandelt wurden, um diejenigen Männer zu identifizieren, die wirklich eine solche supererweiterte PLND benötigen. Interessanterweise konnte das Briganti-Nomogramm, obwohl es nicht speziell für diese Aufgabe entwickelt wurde, eine Strategie für die Patientenauswahl liefern: nur 5 % der Patienten mit einem aus dem Nomogramm abgeleiteten N+-Risiko von <30 % hatten positive gemeinsame iliakale und präsakrale Knoten, was darauf hindeutet, dass die supererweiterte PLND-Vorlage vielleicht ausschließlich bei Männern mit einem N+-Risiko ≥30 % in Betracht gezogen werden sollte.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine kritische Bewertung der supererweiterten PLND-Vorlage für das Staging zu begrüßen wäre, um die Auswahl der richtigen Kandidaten und ein angemessenes Gleichgewicht zwischen dem genauen Staging und dem Risiko behandlungsbedingter Komplikationen zu ermöglichen.

• 1 Fossati N, Willemse P-PM, Van den Broeck T et al. The benefits and harms of different extents of lymph node dissection during radical prostatectomy for prostate cancer: a systematic review. Eur Urol 2017; 72: 84-109

• 2 Santis D, Henry A, Joniau S et al. Prostate Cancer EAU ESTRO SIOG Guidelines on 2017.

• 3 Mattei A, Fuechsel FG, Bhatta Dhar N et al. The template of the primary lymphatic landing sites of the prostate should be revisited: results of a multimodality mapping study. Eur Urol 2008; 53: 118-25

• 4 Joniau S, Van den Bergh L, Lerut E et al. Mapping of pelvic lymph node metastases in prostate cancer. Eur Urol 2013; 63: 450-8

• 5 Maderthaner L, Furrer MA, Studer UE, Burkhard FC, Thalmann GN, Nguyen DP. Erweiterte Lymphknotendissektionsschablone bei radikaler Prostatektomie detektiert Metastasen in der gemeinsamen Iliakalregion und in der Fossa von Marcille. BJU Int 2018; 121: 725-31

• 6 Briganti A, Larcher A, Abdollah F et al. Updated nomogram predicting lymph node invasion in patients with prostate cancer undergoing extended pelvic lymph node dissection: the essential importance of percentage of positive cores. Eur Urol 2012; 61: 480-7