7-Punkte-Plan

Durchfall ist definiert als loser oder wässriger Stuhlgang mindestens dreimal täglich oder häufiger als normal für eine Person. Obwohl die meisten Durchfallerkrankungen bei Kindern mild verlaufen, können akute Fälle zu erheblichem Flüssigkeitsverlust und Dehydrierung führen, was den Tod oder andere schwerwiegende Folgen zur Folge haben kann, wenn die Flüssigkeit nicht bei den ersten Anzeichen von Durchfall ersetzt wird.

Was verursacht Durchfall?
Durchfall ist ein häufiges Symptom von Magen-Darm-Infektionen, die durch eine Vielzahl von Erregern verursacht werden, darunter Bakterien, Viren und Protozoen. Allerdings sind nur eine Handvoll Organismen für die meisten akuten Fälle von Durchfall im Kindesalter verantwortlich.8 Das Rotavirus ist die Hauptursache für akuten Durchfall und für etwa 40 Prozent aller Krankenhauseinweisungen aufgrund von Durchfall bei Kindern unter fünf Jahren weltweit verantwortlich.9 Zu den anderen wichtigen bakteriellen Erregern gehören E. coli, Shigella, Campylobacter und Salmonella sowie bei Epidemien V. cholerae (Kasten 1). Cryptosporidium ist der am häufigsten isolierte Protozoen-Erreger bei Kindern, die in Gesundheitseinrichtungen behandelt werden, und wird häufig bei HIV-positiven Patienten gefunden (Kasten 2). Obwohl Cholera oft als Hauptursache für Todesfälle bei Kindern durch Durchfall angesehen wird, treten die meisten Fälle bei Erwachsenen und älteren Kindern auf.
Wie werden Durchfallerreger übertragen?
Die meisten Erreger von Durchfallerkrankungen haben einen ähnlichen Übertragungsweg – vom Stuhl einer Person zum Mund einer anderen. Dies wird als fäkal-orale Übertragung bezeichnet. Es kann jedoch Unterschiede in der Anzahl der Organismen geben, die erforderlich sind, um eine klinische Erkrankung auszulösen, oder in dem Weg, den der Erreger auf seinem Weg von einer Person zur anderen nimmt (z. B. vom Stuhl auf die Nahrung oder das Wasser, das dann aufgenommen wird).

Was sind die wichtigsten Formen von akutem Durchfall bei Kindern?
Es gibt drei Hauptformen von akutem Durchfall im Kindesalter, die alle potenziell lebensbedrohlich sind und unterschiedliche Behandlungsmethoden erfordern:

• Zu den akuten wässrigen Durchfällen gehört auch die Cholera, die bei infizierten Personen mit erheblichem Flüssigkeitsverlust und schneller Dehydrierung einhergeht. Sie dauert in der Regel mehrere Stunden oder Tage an. Zu den Erregern, die im Allgemeinen eine akute wässrige Diarrhöe verursachen, gehören V. cholerae- oder E. coli-Bakterien sowie Rotaviren.
• Blutige Diarrhöe, oft auch als Dysenterie bezeichnet, ist durch sichtbares Blut im Stuhl gekennzeichnet. Sie geht mit einer Schädigung des Darms und Nährstoffverlusten bei einer infizierten Person einher. Die häufigste Ursache für blutigen Durchfall ist Shigella, ein bakterieller Erreger, der auch die häufigste Ursache für schwere Fälle ist.
• Anhaltender Durchfall ist eine Episode von Durchfall mit oder ohne Blut, die mindestens 14 Tage andauert.
• Unterernährte Kinder und Kinder mit anderen Krankheiten wie AIDS haben ein höheres Risiko für anhaltenden Durchfall. Durchfall wiederum verschlimmert tendenziell ihren Zustand.

Warum sind Kinder gefährdeter?
Kinder mit schlechtem Ernährungszustand und schlechtem allgemeinen Gesundheitszustand sowie Kinder, die schlechten Umweltbedingungen ausgesetzt sind, sind anfälliger für schweren Durchfall und Dehydrierung als gesunde Kinder (Abbildung 5). Kinder sind auch stärker als Erwachsene von lebensbedrohlicher Dehydrierung bedroht, da Wasser einen größeren Anteil des Körpergewichts von Kindern ausmacht. Kleine Kinder verbrauchen im Laufe eines Tages mehr Wasser, da ihre Stoffwechselrate höher ist und ihre Nieren im Vergleich zu älteren Kindern und Erwachsenen weniger in der Lage sind, Wasser zu speichern.
Wie kann man Durchfallerkrankungen vorbeugen?
Die Verringerung von Durchfallerkrankungen bei Kindern erfordert Maßnahmen, die darauf abzielen, die Kinder gesünder zu machen und die Wahrscheinlichkeit zu verringern, dass sie Infektionen entwickeln, die zu Durchfall führen; saubere Umgebungen, die weniger wahrscheinlich Krankheiten übertragen; und die Unterstützung von Gemeinschaften und Betreuungspersonen bei der konsequenten Verstärkung gesunder Verhaltensweisen und Praktiken im Laufe der Zeit.

Viele bekannte Maßnahmen zur Überlebenshilfe für Kinder sind entscheidend für die Verringerung der Todesfälle bei Kindern durch Durchfallerkrankungen.Sie wirken auf zweierlei Weise: entweder durch die direkte Verringerung der Exposition eines Kindes gegenüber den Erregern, die Durchfall verursachen (z. B. durch die Bereitstellung von sauberem Trinkwasser), oder durch die Verringerung der Anfälligkeit eines Kindes für schweren Durchfall und Dehydrierung (durch verbesserte Ernährung und allgemeine Gesundheit).
Wasser, sanitäre Einrichtungen und Hygiene
Verbesserungen des Zugangs zu sauberem Wasser und angemessenen sanitären Einrichtungen sowie die Förderung guter Hygienepraktiken (insbesondere Händewaschen mit Seife) können zur Vorbeugung von Durchfallerkrankungen bei Kindern beitragen. 88 % der Todesfälle durch Durchfallerkrankungen weltweit sind auf unsicheres Wasser, unzureichende sanitäre Einrichtungen und schlechte Hygiene zurückzuführen.14
Wasser-, Sanitär- und Hygieneprogramme umfassen in der Regel eine Reihe von Maßnahmen, mit denen die Zahl der Durchfallerkrankungen gesenkt werden kann. Dazu gehören: die hygienische Entsorgung menschlicher Ausscheidungen, das Händewaschen mit Seife, die Verbesserung des Zugangs zu sicherem Wasser, die Verbesserung der Wasserqualität an der Quelle sowie die Aufbereitung und sichere Lagerung von Wasser im Haushalt.

Verbesserungen der sanitären Einrichtungen verringern die Übertragung von Krankheitserregern, die Durchfall verursachen, indem sie verhindern, dass menschliche Fäkalien die Umwelt verschmutzen. Die Verbesserung der sanitären Einrichtungen wurde in den untersuchten Studien mit einem geschätzten mittleren Rückgang der Durchfallerkrankungen um 36 % in Verbindung gebracht.15 (Eine kürzlich durchgeführte Umfrage im British Medical Journal ergab, dass die Leser die sanitären Einrichtungen für die wichtigsten medizinischen Meilensteine seit 1840 hielten.16) Eine große Herausforderung in dieser Hinsicht ist jedoch die Ausweitung der sanitären Einrichtungen auf ein Niveau, bei dem sie von der gesamten Gemeinschaft genutzt werden („Totalsanierung“). Die Nutzung solcher Einrichtungen durch alle Gemeindemitglieder ist notwendig, um die Übertragung von Durchfallerkrankungen deutlich zu reduzieren (Kasten 3).17

Das Händewaschen mit Seife ist ein weiteres wichtiges Hindernis für die Übertragung (Box 4) und wird als eine der kosteneffektivsten Interventionen im Bereich der öffentlichen Gesundheit genannt.19 Eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass das Händewaschen mit Seife die Häufigkeit von Durchfallerkrankungen um über 40 Prozent reduzieren kann.20 Zugängliches und reichlich vorhandenes Wasser fördert nachweislich eine bessere Hygiene, insbesondere das Händewaschen, obwohl das Ausmaß, in dem der Zugang zu verbesserten Wasserquellen die Durchfallraten reduziert, oft von der Art der verfügbaren Wasserquelle abhängt (z. B. öffentliche Wasserhähne oder Zapfstellen, geschützte gegrabene Brunnen oder Bohrlöcher).21
Maßnahmen zur Verbesserung der Wasserqualität an der Quelle, zusammen mit der Aufbereitung von Wasser im Haushalt und sicheren Aufbewahrungssystemen, können die Häufigkeit von Durchfallerkrankungen nachweislich um bis zu 47 Prozent reduzieren.22Zu den bewährten und in der Praxis erprobten Möglichkeiten der Wasseraufbereitung im Haushalt, die derzeit gefördert werden, gehören Chlorierung, Filtration, kombinierte Flockung und Desinfektion, Abkochen und solare Desinfektion. Die Aufbereitung von Haushaltswasser könnte sowohl in Entwicklungs- als auch in Notfallsituationen schnell und kostengünstig ausgeweitet werden. In Großstädten, in denen die Haushalte an die städtische Wasserversorgung angeschlossen sind, ist dies sogar gängige Praxis, da das Wasser zwischen der Quelle und der Verbrauchsstelle oft verunreinigt ist.

AUSreichende Ernährung
Unterernährte Kinder haben ein höheres Risiko, schwerer, länger und häufiger an Durchfall zu leiden. Wiederholte Durchfälle stellen für Kinder auch ein größeres Risiko dar, dass sich der Ernährungszustand verschlechtert, da die Nahrungsaufnahme und die Nährstoffaufnahme verringert sind und das Kind bei wiederholten Durchfällen einen erhöhten Nährstoffbedarf hat.
Durchfall führt bei Kindern häufig zu Stunting, da er mit einer schlechten Nährstoffaufnahme und Appetitlosigkeit einhergeht. Es hat sich gezeigt, dass das Risiko für Stunting bei Kleinkindern mit jedem Durchfall signifikant ansteigt,23 und die Bekämpfung von Durchfall, insbesondere in den ersten sechs Lebensmonaten, kann dazu beitragen, die Prävalenz von Stunting bei Kindern zu verringern.24

STILLEN
Milch enthält die Nährstoffe, Antioxidantien, Hormone und Antikörper, die ein Kind zum Überleben und zur Entwicklung braucht. Säuglinge, die in den ersten sechs Lebensmonaten ausschließlich gestillt werden und bis zum Alter von zwei Jahren und darüber hinaus weiter gestillt werden, entwickeln weniger Infektionen und haben weniger schwere Krankheiten als Kinder, die nicht gestillt werden, selbst bei Kindern, deren Mütter HIV-positiv sind. Dieser Schutz ist nachweislich dort höher, wo die Alphabetisierung der Mütter geringer und die sanitären Verhältnisse schlechter sind.25 Nicht gestillte Säuglinge haben ein sechsfach höheres Risiko, in den ersten beiden Lebensmonaten an Infektionskrankheiten, einschließlich Durchfall, zu sterben, als gestillte Kinder.26
Vitamin-A-Supplementierung
Die Supplementierung mit Vitamin A ist eine wichtige Präventivmaßnahme, und Studien haben gezeigt, dass die Sterblichkeitsrate bei Kindern, die eine Supplementierung erhalten, zwischen 19 und 54 Prozent zurückgeht.27 Dieser Rückgang steht größtenteils im Zusammenhang mit dem Rückgang der Todesfälle durch Durchfallerkrankungen und Masern. Es hat sich auch gezeigt, dass eine Vitamin-A-Supplementierung die Dauer, den Schweregrad und die Komplikationen von Durchfallerkrankungen verringert.28
Eine ausreichende Zinkzufuhr bei Kindern ist für ein normales Wachstum und eine normale Entwicklung entscheidend. Jüngste Studien zur Supplementierung haben gezeigt, dass eine ausreichende Zinkzufuhr zu einer erheblichen Verringerung der Durchfallerkrankungen bei Kindern führt.29
IMMUNISIERUNG
Immunisierungen tragen auf zweierlei Weise dazu bei, die Zahl der Todesfälle durch Durchfall zu verringern: durch die Verhinderung von Infektionen, die direkt Durchfall verursachen, wie z. B. das Rotavirus, und durch die Verhinderung von Infektionen, die als Komplikation einer Krankheit zu Durchfall führen können, wie z. B. Masern.
Rotaviren verursachen schätzungsweise 40 Prozent aller Krankenhauseinweisungen aufgrund von Durchfall bei Kindern unter fünf Jahren weltweit30 und führen zu etwa 100 Millionen Episoden akuter Diarrhöe pro Jahr, die 350.000 bis 600.000 Todesfälle bei Kindern zur Folge haben.31 Die Einführung des Rotavirus-Impfstoffs in den Ländern mit der höchsten Durchfallbelastung, insbesondere in Asien und Afrika, muss vorrangig beschleunigt werden. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat vor kurzem die weltweite Einführung des Rotavirus-Impfstoffs empfohlen.32
Die Masern sind eine akute Virusinfektion, die oft selbstlimitierend ist. Bei einigen Kindern, insbesondere bei unterernährten oder immungeschwächten, kann es jedoch zu schwerwiegenden Nebenwirkungen, einschließlich Durchfall, kommen. Durchfall ist weltweit eine der häufigsten Todesursachen im Zusammenhang mit Masern.

Wie wird Durchfall diagnostiziert?
Leitlinien für die Diagnose und Behandlung von Durchfall bei Kindern sind im Handbuch „IntegratedManagement of Childhood Illness“ dargelegt.33Die Diagnose basiert auf den klinischen Symptomen, einschließlich des Ausmaßes der Dehydratation, der Art des Durchfalls, der Sichtbarkeit von Blut im Stuhl und der Dauer der Durchfallepisode. Je nach den Ergebnissen dieser klinischen Bewertung werden unterschiedliche Behandlungsmethoden angewandt. Eine mikrobiologische Kultur und Mikroskopie sind nicht erforderlich, um Durchfall zu diagnostizieren und eine Behandlung einzuleiten, selbst in Ländern mit hohem Einkommen, obwohl diese Hilfsmittel helfen können, spezifische Erreger für die Untersuchung von Krankheitsausbrüchen zu identifizieren.
Es ist wichtig, dass das Pflegepersonal die Symptome erkennt, die eine sofortige Behandlung durch geeignetes Gesundheitspersonal, einschließlich geschulter Gesundheitshelfer, erfordern. Zu diesen Symptomen gehören Dehydrierung, Blut im Stuhl, starker und anhaltender Durchfall und wiederholtes Erbrechen.
Wie wird Durchfall behandelt?
Die neuesten Empfehlungen für die Behandlung von Durchfall bei Kindern in den Entwicklungsländern sind in einer gemeinsamen Erklärung vonUNICEF und WHO34 aus dem Jahr 2004 enthalten.Diese Maßnahmen haben sich bewährt, sind erschwinglich und relativ einfach umzusetzen.
Seit den 1970er Jahren ist die orale Rehydratationstherapie der Eckpfeiler der Behandlungsprogramme zur Verhinderung lebensbedrohlicher Dehydrierung bei Durchfall (Kasten 5). Die Flüssigkeitszufuhr sollte zu Beginn der Durchfallerkrankung zu Hause beginnen und von der Betreuungsperson verabreicht werden. Eine Lösung aus oralen Rehydratationssalzen (ORS) ist der „Goldstandard“ der oralen Rehydratationstherapie, und es wurde eine neue Formel entwickelt (bekannt als niedrigosmolares ORS), die die Gesamtergebnisse im Vergleich zur ursprünglichen Version verbessert (Kasten 6). UNICEF und WHO empfehlen, dass alle Kinder mit Durchfall Zugang zu dieser neuen ORS-Formel haben sollten; damit sie für alle bedürftigen Kinder verfügbar ist, bedarf es innovativer Verabreichungsstrategien.
Wenn ORS nicht verfügbar ist, können auch andere Flüssigkeiten zur Vorbeugung der Dehydratation bei Kindern mit Durchfall eingesetzt werden, obwohl sie bei der Behandlung von Kindern, die dehydriert sind, nicht so wirksam sind.
Solche Flüssigkeiten (die in vielen Ländern als „empfohlene hausgemachte Flüssigkeiten“ bezeichnet werden) können zu Hause mit leicht verfügbaren und kostengünstigen Zutaten zubereitet werden. Beispiele für rehydrierende Flüssigkeiten sind Getränke auf Getreidebasis, die aus einem dünnen Brei aus Reis, Mais, Kartoffeln oder anderen leicht erhältlichen, kostengünstigen Getreide- oder Hackfruchtarten hergestellt werden, die die Familie zu Hause hat. Muttermilch ist ebenfalls ein ausgezeichnetes Getränk zum Flüssigkeitsersatz und sollte Säuglingen mit Durchfall weiterhin gleichzeitig mit anderen oralen Rehydrationslösungen verabreicht werden.

Wenn ORS oder andere geeignete Flüssigkeiten nicht zur Verfügung stehen, können auch größere Mengen fast jeder anderen Flüssigkeit helfen, eine Dehydrierung zu verhindern. Wenn das Kind während des Durchfalls weiter gefüttert wird und gleichzeitig eine orale Rehydratationstherapie erhält, wird die Aufnahme von Flüssigkeit aus dem Darm in den Blutkreislauf weiter unterstützt, um eine Dehydratation zu verhindern. Bei Kindern, die während der Durchfallerkrankung Nahrung erhalten, ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass sie ihren Ernährungszustand und ihre Fähigkeit zur Infektionsbekämpfung aufrechterhalten.
Eine neuere und wichtige Entwicklung in der Durchfallbehandlung ist die Zugabe von Zink zur Therapie.Kasten 7 beschreibt den Mehrwert von Zink in der Durchfallbehandlung und seine Wirksamkeit bei der Verringerung der Dauer und des Schweregrads von Durchfallerkrankungen sowie bei der Verringerung des Stuhlvolumens und der Notwendigkeit einer weitergehenden medizinischen Versorgung. Kinder, die Zink erhalten, haben oft mehr Appetit und sind während des Durchfalls aktiver; die Einnahme von Zink wurde auch mit einer erhöhten Aufnahme von ORS in Verbindung gebracht. Die Bereitstellung von Zinktabletten durch das Gesundheitspersonal kann auch die Nachfrage des Pflegepersonals nach anderen, weniger wirksamen Arzneimitteln wie Antibiotika und Medikamenten gegen Durchfall verringern, die nicht routinemäßig verabreicht werden sollten.